抗肿瘤药物的应用与管理

抗肿瘤药物的临床应用与管理内容提要TopicOne抗肿瘤药物的使用现状TopicTwo抗肿瘤药物的临床应用管理恶性肿瘤疾病肝癌、肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤……2008年全球癌症新发病例1270万，死亡760万（约占所有死亡人数的13%），预计2020年将超过1000万近年来，我国癌症发病率也处于快速上升期，每年发病人数月260万，死亡180多万。北京2011年健康白皮书肿瘤发病率持续增长2010年恶性肿瘤发病率为301.93/10万，比2009年上升1.6%。前列腺癌、甲状腺癌发病率2010年比2001年增长了2倍多癌症种类年平均增长率（%）甲状腺癌14.2宫颈癌10.1前列腺癌9.2乳腺癌6.8结直肠癌5.0近年来，抗肿瘤药物研发始终是创新药研发最为活跃的领域，大约占所有国家食品药品监督管理局受理申报的创新药1/3左右抗肿瘤药物临床研究项目数量的地区分布美国FDA批准的新药2011年，共有4个新分子实体和11个新生物制剂目前，临床应用的抗肿瘤药物细胞毒药物作用于DNA化学结构药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂作用于核酸转录的药物影响核酸合成的药物（抗代谢药）主要作用于有丝分裂M期干扰微观蛋白合成的药物分子靶向抗肿瘤药物和生物治疗生物反应调节剂单克隆抗体（曲妥珠、利妥昔等）表皮生长因子受体抑制剂：吉非替尼基因治疗多靶点小分子抑制剂：索拉非尼……芳香酶抑制剂：来曲唑雌激素和抗雌激素雄激素和抗雄激素孕激素RH-LH激动剂/拮抗剂：戈舍瑞林造血生长因子止吐药镇痛药抑制破骨细胞药：唑来磷酸神经精神用药抗肿瘤药美国样本医院总体购药情况2012年下半年样本医院中ATC15大类药品采购情况品种数金额（万元）同比增长率（%）份额（%）份额增长率（%）总计2474801942713.7100抗肿瘤和免疫调节剂191137429115.417.10.2全身用抗感染药物26013154203.116.4-1.7消化系统及代谢物225113943619.614.20.7心血管系统药物9411353758.814.2-0.6血液和造血系统药412.00.2神经系统药物27091801621.711.40.8杂类12328843818.73.60.2肌肉-骨骼系93.50.1呼吸系统用药19225428526.43.20.3全身用激素制剂（不含性激素）371399185.01.7-0.1生殖泌尿系统和性激素类药物11410875316.21.40.8感觉系统药物1125046221.00.60.0皮肤病用药167471847.80.80.0抗寄生虫药、杀虫药和驱虫药17812420.00.10.0原料药及非直接作用于人体药物921396-4.60.00.02009-2011年部分地区抗肿瘤药物用药数量趋势图千万美国的肿瘤药物市场作为全球最大的药品销售市场，总的增长速度在放缓，年增长率仅为2%~5%抗肿瘤药物的销售：年增长在10%发病率临床需求研发重点医保、基药滥用抗肿瘤药物的危害致系列器官毒性骨髓抑制胃肠道毒副作用生殖毒性心脏毒性局部毒副作用……致癌、致畸职业危害环境污染肿瘤细胞多药耐药现象国家ADR年度报告2011年，严重病例报告数，抗肿瘤药占15.9%（第二位）静脉注射给药的用药风险，抗肿瘤药占首位内容提要TopicOne抗肿瘤药物的使用现状TopicTwo抗肿瘤药物的临床应用管理《抗肿瘤药物临床应用指导原则》

（征求意见稿）第二章抗肿瘤药物临床应用的管理（一）分级管理（二）使用管理（三）配置管理（四）人员资质管理三级医院综合评审标准实施细则（2011版）4.5.2.6肿瘤化疗等特殊药物的规范使用【C】1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【B】符合“C”，并有主管部门监督管理，对存在的问题及时反馈【A】符合“B”，并1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效2.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理《静脉用药集中调配质量管理规范》抗肿瘤药物的使用指南或规范（国家及卫生部）《中国国家处方集》《癌痛诊疗规范2011版》《抗肿瘤药物临床应用指导原则》（征求意见稿）（一）《分级管理》一般管理药物特殊管理药物临床试验用药抗肿瘤药物特殊管理的抗肿瘤药物措施应设专柜加锁，专人保管、明显标识、每日清点，做到帐物相符。保存条件应严格按照药品说明书要求执行药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件特殊；可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物。概念一般管理抗肿瘤药物措施应设专柜，明显标识，做到帐物相符。未纳入特殊管理和非临床试验用药物概念（二）使用管理抗肿瘤药物的超说明书用药化疗药物不良反应处置抗肿瘤药物超说明书用药的原因多数肿瘤疾病商缺乏可供选择的优势治疗方法，而患者又愿意承担更大风险尝试新方法；肿瘤药物上市后临床实践进展迅速，致使临床实践与说明书内容脱节；说明书自身存在缺陷，同一品种、不同厂家说明书不统一等。抗肿瘤药物已和抗感染药物、抗精神病药物一起成为当前超说明书用药的主要类别之一，逐渐成为合理用药整治的重点《超说明书用药的管理规范或操作流程》1.收集患者的相关信息，查找相关的循证证据及临床依据。2.经相关学科专家（包括医师和至少一名临床药师）会诊后制定该患者个体化给药方案。3.上报医院药事管理与药物治疗学委员会（和/或伦理委员会）和医务管理部门审批备案。4.告知患者，签署使用该药超说明书用法的知情同意书。5.治疗过程中监测药物的不良反应并进行相应处理。超说明书用药知情同意书患者姓名年龄性别科室住院号床号临床诊断涉及的超说明书用法药品名称规格用法用量使用该药品该用法的原因为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超说明书用法”。为了更好的理解，我们进行如下善意告知：1.您的病情，目前临床常规使用药品并不理解，在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。2.根据国际上通用的关于药品超说明书用法的法律法规，药品超说明书用法是医师、临床药师所享有的一种国际通行执业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合上述具体情况。3.药品超说明书用法不是用于临床试验或科研目的，而是用于疾病治疗目的，否则您有权利拒绝接受。4.您有权利要求医师、临床药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、临床药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5.您已经被告知理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：如果发生医疗意外情况或者上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。我声明：经医师、临床药师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册的用法，并接受此种治疗科可能发生的医疗风险。患者或家属（监护人）签名：--------与患者关系：------医师签名：--------临床药师签名：-------日期：年月日如果患者为未成年人，患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书，如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。《化疗药物不良反应处置预案》Step1根据药品性质种类做好药品储存Step2掌握药品的配伍禁忌，加强巡视，及时发现不良反应Step3发现不良反应后，医护药学人员配合处置由医护药学人员填报《药品不良反应/不良事件报告表》，及时逐级上报Step4临床药师介入不良反应处置案例夏某某，男，70岁，住院号107123，主因“咳嗽咳痰2+月，PET-CT检查示肺占位1+周”于2012-7-27日入我院肿瘤科治疗。诊断：右肺非小细胞肺癌伴肾上腺、骨转移使用药物情况及不良反应：从8月17日开始，使用唑来膦酸注射液（艾朗）4mg，约1h后患者出现双眼球结膜充血水肿，视物模糊，畏光流泪伴双眼疼痛。临床药师建议立即停药，建议医师采用地塞米松滴眼液滴眼，3天后水肿消退，恢复正常。（三）配置管理1、所有抗肿瘤药物静脉注射剂只能有静脉药物调配中心（PIVAS）集中配制后供临床科室使用，各科室不得自行配制，其他药房不得储存和调配抗肿瘤药（门诊局部用药除外）。2、相关药学专业技术人员需经过抗肿瘤药物专业知识、操作技能、配制流程及安全防护等培训，经考核合格后方可从事配制工作。3、抗肿瘤药物配置成品的保存条件应符合药品说明书要求。4、配置成品应有专人送至用药病区，并由护师以上护理人员核对后接收，交接有签字记录。（四）信息化管理利用处方点评软件对抗肿瘤药物实施“处方、医嘱点评”优点：全样本抽样抽样：抽取诊断包含“肿瘤”、“白血病”或“癌”的处方及用药医嘱单点评：填写《抗肿瘤药处方点评工作表》、《抗肿瘤药不合理处方统计表》和《抗肿瘤药基本信息统计表》（五）人员资质管理临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格，并经过相应的专业培训且考核合格护理人员须具有护师及以上专业技术职务任职资格，三年以上工作经验，并经过相应的专科培训且考核合格药师须具有药师以上专业技术职务任职资格，并经过相应的专科培训且考核合格，两年以上工作经验（六）废弃物管理抗肿瘤药物废弃物与其它物品分开放置，并密闭存放在有特殊标记的特制的防渗漏的污物袋中，统一收集、集中焚烧处理所有与细胞毒药物有关的注射器、手套、工作服等需弃去时，分类置于颜色专用袋中，并贴上醒目的警告性标签予以区别，该废物袋再置入专用箱密封集中处置。卫生部加强抗肿瘤药物滥用管理2012年