肺脓肿诊疗指南

肺脓肿诊疗指南一、概述与定义肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。本病多发生于壮年，男性多于女性。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已明显降低，但由于其病情迁延、治疗周期长，仍是临床实践中需要重点关注的呼吸系统感染性疾病之一。及时诊断和规范治疗对于改善患者预后、减少并发症至关重要。二、病因与发病机制肺脓肿的病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%以上的患者合并有厌氧菌感染，常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1.吸入性肺脓肿：最常见。病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当患者有意识障碍（如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等），或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。三、临床表现（一）症状1.急性吸入性肺脓肿：起病急骤，患者畏寒、高热，体温可高达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外，还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，于发病的10～14天，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。2.慢性肺脓肿：患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。3.血源性肺脓肿：多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。（二）体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。四、辅助检查1.血液检查：急性肺脓肿患者血白细胞总数可达（20～30）×10⁹/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。2.痰液检查：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养（包括需氧和厌氧培养），以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原菌和选择有效的抗菌药物。痰量多且臭，为其特点。3.影像学检查：*X线胸片：早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。*胸部CT：能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊，并有助于作体位引流和外科手术治疗。CT显示脓腔呈圆形低密度区，增强扫描可见环形强化。4.纤维支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。亦可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进入脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗菌药物，以提高疗效与缩短病程。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.有口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入等病史。2.急性发作的畏寒、高热，伴有咳嗽、咳大量脓臭痰。3.血白细胞总数及中性粒细胞显著增高。4.X线胸片或胸部CT显示肺内浓密阴影中有空腔、气液平面。5.痰培养（包括厌氧菌培养）可检出致病菌。根据以上临床表现和检查，肺脓肿的诊断一般不困难。（二）鉴别诊断1.细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎链球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰。胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。当用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。2.空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核为慢性病，常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，咳嗽、咳痰量较少，痰中可找到结核分枝杆菌。胸部X线片示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶。当合并化脓性感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，此时与肺脓肿难以鉴别，应细心询问结核病史，作痰结核菌检查，经抗生素治疗后感染控制，再行X线胸片复查，若见纤维空洞及周围结核病变，即可确诊。3.支气管肺癌：支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺组织感染，形成肺脓肿。癌性空洞继发感染时，其X线胸片表现易与肺脓肿混淆。但支气管肺癌患者年龄较大，常有吸烟史，多无明显中毒症状，痰量较少，咳嗽为刺激性干咳，可有痰中带血。胸部X线片示空洞常为偏心性，内壁不规则，呈结节状，空洞周围无明显炎症浸润，肺门淋巴结可能肿大。痰中找到癌细胞可确诊。纤维支气管镜检查和胸部CT对诊断有重要价值。4.肺囊肿继发感染：肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎症反应。患者一般无明显的中毒症状和咳大量脓臭痰。如有感染前的X线胸片对比，则更易鉴别。六、治疗原则与方法治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。（一）抗生素治疗1.原则：早期、足量、有效、长疗程，根据病原菌种类及药敏试验结果选用敏感抗菌药物。2.药物选择：*吸入性肺脓肿：多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可首选青霉素G，剂量根据病情严重程度决定。对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素或甲硝唑。*血源性肺脓肿：多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。*革兰阴性杆菌感染：如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，可选用第二代或第三代头孢菌素，联合氨基糖苷类抗生素。3.疗程：抗生素疗程一般为8～12周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。（二）脓液引流脓液引流是提高疗效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰，使脓肿处于最高位置，每日2～3次，每次10～15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。（三）支持疗法患者应卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证液体入量，维持水、电解质平衡。对于贫血或营养不良者，可少量多次输血或血浆。（四）手术治疗手术治疗指征为：1.肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。2.大咯血经内科治疗无效或危及生命。3.伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。4.支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者的一般情况和肺功能。七、预后急性肺脓肿