急诊科创伤急救临床诊疗指南

急诊科创伤急救临床诊疗指南一、创伤评估规范创伤患者的评估需遵循"初级评估-复苏-次级评估-确定性治疗"的动态流程，强调时间效率与精准性。（一）初级评估（ABCDE原则）1.气道（Airway）与颈椎保护评估气道通畅性时需同时固定颈椎（无明确排除指征前均需颈托制动）。观察患者是否能正常发声、有无喘鸣音或三凹征。意识障碍（GCS≤8分）、面部/口腔严重创伤、大量出血或呕吐物阻塞者需立即建立人工气道：首选经口气管插管（需双人操作维持颈椎中立位），困难气道可选择喉罩或环甲膜穿刺（仅作为紧急备用）。注意避免过度后仰头部，防止加重潜在颈椎损伤。2.呼吸（Breathing）观察胸廓运动对称性、呼吸频率（正常12-20次/分，＞30次/分提示严重呼吸功能障碍）及氧饱和度（SpO₂＜90%需紧急干预）。触诊有无皮下气肿、肋骨骨折（压痛或骨擦感），听诊双肺呼吸音（减弱/消失提示气胸、血胸或肺不张）。张力性气胸典型表现为进行性呼吸困难、气管偏移、患侧呼吸音消失，需立即在锁骨中线第2肋间穿刺放气（14G静脉留置针），随后放置胸腔闭式引流（腋中线第4-5肋间）。血胸患者若胸腔引流量＞1500ml初始或＞200ml/h持续3小时，需紧急开胸手术。3.循环（Circulation）与止血触摸颈动脉（成人）或股动脉（儿童）判断有无搏动，收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg提示休克。快速暴露体表伤口，优先处理活动性出血：动脉出血呈喷射状、色鲜红，需直接压迫（持续5-10分钟）或使用止血带（记录时间，每1小时放松1次，每次1-2分钟）；静脉出血为缓慢涌出、色暗红，加压包扎多可控制；躯干深部出血（如腹腔、盆腔）需结合超声（FAST检查）或诊断性腹腔穿刺（抽出不凝血提示内脏损伤）。液体复苏首选乳酸林格液（初始30ml/kg快速输注），若血红蛋白＜70g/L或失血量＞30%血容量，需输注红细胞（目标Hb≥70-90g/L），同时补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、血小板）。4.神经功能（Disability）采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应）快速评估意识状态：13-15分为轻度，9-12分为中度，3-8分为重度。检查双侧瞳孔大小（正常2-5mm）、对光反射（迟钝/消失提示颅内高压或脑疝）。肢体运动功能评估需注意对称性，单侧肌力下降或病理征阳性提示中枢神经损伤。5.暴露（Exposure）与环境控制完全暴露患者以避免遗漏损伤（注意保暖，室温维持25-28℃，使用加热毯或暖风设备）。检查背部、会阴部等隐蔽部位有无压痕、瘀斑或开放性伤口。（二）次级评估（系统检查）初级评估稳定后，进行全面系统检查（"CRASHPLAN"记忆法：Cardiac心脏,Respiratory呼吸,Abdomen腹部,Spine脊柱,Head头颅,Pelvis骨盆,Limbs四肢,Arteries动脉,Nerves神经）。1.头颅与颈部触诊头皮有无血肿、凹陷性骨折；观察耳漏、鼻漏（提示颅底骨折）；检查外耳道、鼻腔有无活动性出血。颈部触诊有无压痛、肿胀，甲状腺软骨偏移提示气管损伤，颈静脉怒张需警惕心包填塞或张力性气胸。2.胸部除初级评估内容外，需注意胸骨压痛（可能合并心肌挫伤）、心前区听诊有无杂音或心音遥远（心包填塞）。3.腹部观察腹部膨隆、瘀斑（如Grey-Turner征提示腹膜后出血）；触诊压痛、反跳痛（空腔脏器破裂）或肌紧张（腹膜炎）；叩诊移动性浊音（腹腔积血＞1000ml）；听诊肠鸣音减弱/消失（提示肠麻痹或血腹）。4.骨盆与会阴部轻柔行骨盆挤压/分离试验（阳性提示骨折），会阴部瘀斑（"骑跨伤"提示尿道损伤），肛门指检判断括约肌张力及有无血迹（直肠损伤）。5.四肢与脊柱检查肢体有无畸形、反常活动（骨折），远端动脉搏动（桡动脉、足背动脉）及感觉运动功能（神经损伤）。脊柱检查需保持轴线翻身，触诊棘突压痛、台阶感（脱位）。二、初始急救处理技术（一）止血与包扎开放性伤口先用无菌纱布覆盖，加压包扎（压力以能止血且不阻断远端血运为宜）。四肢大血管出血需使用止血带时，需标注时间（总使用时间≤2小时），避免直接接触皮肤（加衬垫）。深部伤口填塞止血材料（如可吸收止血纱）后加压包扎，避免盲目钳夹止血（可能损伤神经血管）。（二）镇痛与镇静疼痛评分（NRS≥4分）需及时镇痛：首选静脉注射芬太尼（1-2μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg），避免使用吗啡（抑制呼吸）。意识清醒患者可联合非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布40mg静脉注射）。躁动患者需评估是否为缺氧、低血压或颅脑损伤，必要时使用丙泊酚（1-2mg/kg）镇静，避免过度抑制呼吸。（三）体温管理低体温（核心温度＜35℃）可导致凝血功能障碍、心律失常，需积极复温：外部复温：加热毯覆盖躯干，暖风机吹拂体表；内部复温：输注预热液体（37-40℃），胃肠减压管注入温盐水（39-41℃，每次200ml）；严重低体温（＜32℃）需考虑体外循环复温（仅限有条件单位）。（四）预防感染开放性伤口需在6小时内彻底清创（剪除失活组织，生理盐水+稀碘伏冲洗），污染严重者延迟缝合（48-72小时后）。抗生素选择需覆盖革兰阳性菌（如头孢唑林1-2g静脉注射）及厌氧菌（甲硝唑0.5g），有开放性骨折或肠破裂者加用氨基糖苷类（如庆大霉素5mg/kg）。三、常见创伤类型的特异性处理（一）颅脑创伤1.轻型（GCS13-15分）：密切观察意识变化（每30分钟评估GCS），头颅CT无异常者留观24小时，出现头痛加重、呕吐需复查CT。2.中型（GCS9-12分）：控制颅内压（头高位30°，甘露醇0.5-1g/kg静脉注射q6h），维持收缩压≥100mmHg（低血压加重脑缺血），瞳孔不等大或CT示脑挫裂伤体积＞20ml需神经外科会诊。3.重型（GCS3-8分）：立即气管插管机械通气（目标PaCO₂30-35mmHg），维持脑灌注压（CPP=MAP-ICP≥60mmHg），ICP监测（有创）＞20mmHg需过度通气（PaCO₂25-30mmHg）或去骨瓣减压。（二）胸部创伤1.连枷胸：反常呼吸运动伴低氧血症需机械通气（PEEP5-10cmH₂O），软化范围＞3根肋骨需手术固定（钢板内固定）。2.心脏损伤：心包填塞典型表现为Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远），超声确认后立即心包穿刺（剑突下进针，抽出血性不凝液体），随后开胸手术。（三）腹部创伤1.实质脏器损伤（肝、脾）：血流动力学稳定者（收缩压≥90mmHg，心率＜120次/分）可保守治疗（绝对卧床，动态监测血红蛋白、超声）；若持续出血（Hb每小时下降＞10g/L）或出现腹膜炎体征需剖腹探查。2.空腔脏器损伤（肠、胃）：X线示膈下游离气体或腹腔穿刺抽出消化液需立即手术，术前使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）。（四）脊柱脊髓损伤1.脊柱骨折：无神经症状的稳定性骨折（如单纯压缩性骨折＜1/3）需卧硬板床；不稳定性骨折（爆裂骨折、脱位）需支具固定，早期（24小时内）手术复位。2.脊髓损伤：甲强龙冲击治疗（30mg/kg负荷剂量，随后5.4mg/kg/h持续23小时）仅用于伤后8小时内，需监测血糖（可能升高）。高位截瘫患者需早期气管切开（预防呼吸衰竭）。（五）四肢创伤1.闭合性骨折：手法复位后石膏固定（需暴露指/趾端，观察血运），肿胀明显者使用支具（避免过紧）。2.开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型）：Ⅰ型（伤口＜1cm）彻底清创后一期缝合；Ⅱ型（伤口1-10cm）需延迟缝合；Ⅲ型（伤口＞10cm或伴血管神经损伤）需急诊手术（外固定架固定+VSD负压吸引）。四、并发症监测与处理（一）创伤性休克1.低血容量性休克：中心静脉压（CVP）＜5cmH₂O提示容量不足，需继续补液（晶体:胶体=3:1）；CVP＞12cmH₂O且血压仍低需考虑心源性因素（如心肌挫伤），使用正性肌力药（多巴胺5-10μg/kg/min）。2.分布性休克（如脓毒症）：乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧，需早期目标导向治疗（EGDT：CVP8-12cmH₂O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO₂≥70%）。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg提示ARDS，采用肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg，平台压＜30cmH₂O），PEEP从5cmH₂O开始逐步上调（目标SpO₂≥90%）。（三）弥散性血管内凝血（DIC）实验室指标：血小板＜100×10⁹/L，PT延长＞3秒，纤维蛋白原＜1.5g/L，D-二聚体升高。治疗：补充冷沉淀（10-15U）纠正纤维蛋白原，血小板＜50×10⁹/L时输注血小板（1个治疗量）。（四）感染控制发热（＞38.5℃）伴白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L需警惕感染，留取血、痰、伤口分泌物培养，根据药敏调整抗生素（降阶梯治疗）。五、转运与交接规范1.转运指征：经急诊科处理后仍需专科治疗（如神经外科手术、骨科固定），或本院无救治能力（如严重烧伤）。2.转运前准备：确保气道通畅（气管插管固定）、循环稳定（收缩压≥90mmHg）、出血控制（止血带/包扎有效），携带必要药品（升压药、镇静药）及检查资料（CT、超声报告）。3.转运中监测：持续心电监护（心率、血压、SpO₂），每15分钟记录生命体征，重点观察意识变化、伤口渗血、呼吸动度。4.