医养结合机构管理指南（试行）

《医养结合机构管理指南（试行）1总则1.1编制目的为规范医养结合机构运营管理，提升医养服务质量，保障入住老年人合法权益与生命健康安全，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗机构管理条例》《养老机构管理办法》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等法律法规及政策文件，制定本指南。1.2适用范围本指南适用于同时具备医疗卫生服务资质与养老服务能力，为老年人提供生活照料、医疗护理、康复保健、安宁疗护等一体化服务的机构，包括养老机构内设医疗卫生机构、医疗卫生机构增设养老服务专区、具备独立法人资格的医养结合机构三类主体。1.3基本原则1.3.1公益优先：坚持社会效益优先，重点保障失能、失智、高龄、计划生育特殊家庭等困难老年人的医养服务需求，普惠型床位占比不低于总床位的70%。1.3.2医养并重：推动医疗服务与养老服务深度融合，避免“重养轻医”或“重医轻养”，实现“有病治病、无病疗养”的服务目标。1.3.3安全第一：将老年人生命安全与身体健康放在首位，建立全流程安全管控机制，杜绝歧视、虐待、伤害老年人的违法违规行为。1.3.4质量为核：建立标准化服务体系，细化服务流程与操作规范，定期开展服务质量评估，持续优化服务供给。1.3.5供需匹配：结合区域老年人结构与服务需求，合理设置床位规模、服务项目与人员配置，提升服务精准性。2准入与资质管理2.1资质备案要求2.1.1养老服务资质：开展养老服务的医养结合机构，应当在运营前向属地民政部门办理养老机构备案，床位总数应当不低于30张，其中护理型床位占比不低于60%；设置失智老人照护专区的，专区床位占比不低于总床位的20%。2.1.2医疗卫生资质：内设诊所、医务室、护理站的，应当向属地卫生健康部门办理备案；内设康复医院、护理院、综合医院、中医馆的，应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准的诊疗范围开展服务；开展基本医疗保险服务的，应当按规定取得医保定点医疗机构资质，严格执行医保报销相关规定。2.1.3其他资质：提供餐饮服务的应当取得《食品经营许可证》，使用特种设备的应当取得特种设备使用登记证，相关从业人员应当持有对应岗位的资格证书。2.2人员准入要求2.2.1医疗卫生人员：执业医师、执业护士、康复治疗师、药师等医疗卫生技术人员应当持有国家认可的资格证书，按要求完成执业注册，在执业范围内开展服务；其中执业医师应当具备3年以上临床工作经验，能够独立处置常见病、多发病。2.2.2养老服务人员：养老护理员应当完成不少于120学时的岗前培训，取得初级及以上养老护理员职业技能等级证书；失智照护专区护理员应当额外完成不少于40学时的失智照护专项培训。2.2.3管理人员：机构法定代表人、主要负责人无侵害老年人合法权益的违法犯罪记录，运营负责人应当具备2年以上医养服务行业管理经验。2.3资质公示要求机构应当在入口显眼位置统一公示养老机构备案回执、医疗机构执业许可证（或备案凭证）、食品经营许可证、服务项目清单、收费标准、医保报销政策、投诉举报电话等信息，公示内容发生变更的应当在3个工作日内更新。3组织架构与人员配置3.1组织架构设置机构应当设置五大核心管理部门，明确各部门权责边界：3.1.1运营管理部：负责机构整体运营规划、资质办理、外部对接、绩效考核、投诉处理等工作。3.1.2医疗护理部：负责健康管理、诊疗服务、康复护理、感染防控、医保管理等医疗相关工作。3.1.3养老服务部：负责生活照料、膳食服务、精神慰藉、文化活动、权益保障等养老相关工作。3.1.4安全保障部：负责消防安全、食品安全、人身安全、特种设备安全、应急处置等安全管理工作。3.1.5财务后勤部：负责财务管理、收费管理、物资采购、后勤保障、环境维护等工作。3.2人员配置标准3.2.1医疗卫生人员配置：内设护理院/康复医院的，每床配备护士不少于0.8名、执业医师不少于0.2名，每100床配备康复治疗师不少于2名、临床药师不少于1名；内设医务室/护理站的，至少配备1名执业医师、1名注册护士，服务对象超过100人的，每增加50名服务对象增配1名注册护士。3.2.2养老护理员配置：按照入住老年人自理等级配置，自理老年人护理员配比不低于1:12，半失能老年人护理员配比不低于1:6，全失能老年人护理员配比不低于1:3，失智老年人护理员配比不低于1:2，夜间在岗护理员配比不低于日间配置标准的50%。3.2.3其他人员配置：每100名入住老年人配备营养师不少于1名、心理疏导人员不少于0.5名；每200名入住老年人配备专职社会工作者不少于1名；配备专职消防安全员不少于2名，食品安全管理员不少于1名，特种设备操作人员按要求持证上岗。3.3人员培训与考核3.3.1岗前培训：所有新入职人员应当完成不少于3天的安全培训、职业道德培训、岗位技能培训，考核合格后方可上岗。3.3.2在岗培训：医疗卫生人员按卫生健康部门要求完成每年不少于25学分的继续教育；养老护理员每年完成不少于20学时的技能提升培训，其中失智照护、康复护理相关内容占比不低于40%；全员每年完成不少于40学时的通用培训，涵盖消防安全、应急处置、老年人权益保障等内容。3.3.3绩效考核：建立以服务质量、安全事件发生率、服务满意度为核心的考核体系，考核结果与人员薪酬、职级晋升直接挂钩，连续两年考核不合格的人员予以辞退。4医疗服务管理4.1健康管理服务4.1.1健康档案建立：为所有入住老年人100%建立规范化健康档案，档案内容包括个人基本信息、既往病史、过敏史、入住前体检报告、用药记录、护理记录、康复方案、年度体检报告等，健康档案实现动态更新，保存期限不少于老年人离院后5年。4.1.2健康评估与监测：老年人入住后24小时内完成首次健康评估，每季度开展1次常规健康评估，健康状况发生变化的随时开展评估；每年为所有入住老年人提供1次免费健康体检，体检项目包括血常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超等；高血压、糖尿病、冠心病等慢性病老年人每月开展1次上门随访，监测血压、血糖等指标，调整用药与护理方案。4.2诊疗服务管理4.2.1日常诊疗：建立24小时医疗卫生人员值班制度，能够独立开展常见病、多发病的诊断与处置，老年人就诊等待时间不超过10分钟；超出机构诊疗范围的疾病，第一时间启动转诊流程，与周边至少1家二级以上综合医院建立绿色转诊通道，转诊响应时间不超过30分钟，转诊后安排专人跟进老年人诊疗情况。4.2.2安宁疗护服务：设置安宁疗护专区的机构，应当为终末期老年人提供疼痛管理、舒适照料、心理慰藉、家属支持等服务，尊重老年人及家属的诊疗意愿，避免过度医疗。4.3康复护理服务4.3.1个性化方案制定：针对失能、失智、术后康复等老年人，由医师、康复治疗师、护理员共同制定个性化康复护理方案，明确康复目标、服务内容、服务频次。4.3.2服务实施：为失能老年人提供运动康复、物理治疗、作业治疗等服务，每周康复服务时长不少于5小时/人；落实压疮预防、坠床预防、跌倒预防等护理措施，失能老年人压疮发生率低于1%，跌倒发生率低于0.5%/月。4.4用药管理4.4.1药品全流程管控：建立药品采购、储存、发放、核对全流程管理制度，药品采购从正规渠道购进，按药品储存要求分类存放，特殊药品（麻醉、精神类药品）实行双人双锁管理；发药严格执行“三查七对”制度，确认老年人服药后方可离开，杜绝错发、漏发药品。4.4.2自备药管理：老年人自备药品应当由家属提交申请，医师对药品有效性、安全性审核后登记造册，由机构统一保管，按医嘱发放，不得允许老年人私自保管处方药。4.5感染防控管理4.5.1感控体系建设：建立专门的感染防控小组，每月开展1次感控专项检查，严格执行手卫生、消毒隔离、医疗废物处置等制度；医疗区与养老区每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，公共区域、高频接触物体表面每日消毒不少于2次。4.5.2传染病防控：设置独立的隔离观察室，不少于2张床位，发现传染病疑似病例第一时间隔离，上报属地卫生健康部门与疾控机构，配合开展流调、消杀等工作；呼吸道传染病高发期落实测温、扫码、佩戴口罩、探视管控等防控措施，避免聚集性疫情发生。4.5.3医疗废物处置：医疗废物分类存放，登记造册，48小时内由具备资质的机构转运处置，转移联单保存不少于3年。4.6医保管理严格执行医保政策，按规定上传医保服务数据，不得串换服务项目、虚记费用、伪造医疗文书骗取医保基金；每月公示医保费用结算明细，接受老年人、家属及医保部门的监督。5养老服务管理5.1生活照料服务5.1.1分级照料：按照老年人自理能力等级提供对应照料服务，为自理老年人提供居室清洁、衣物换洗、助餐、助浴等基础服务；为半失能老年人提供协助进食、协助如厕、协助洗漱、协助翻身等服务；为全失能老年人提供喂饭、擦浴、翻身、拍背、口腔护理、大小便护理等全照料服务，全失能老年人每2小时翻身1次，每日皮肤清洁不少于1次。5.1.2环境管理：老年人居室每日清洁不少于1次，每周换洗床上用品1次，被汗液、排泄物污染的随时更换；居室内温度保持在22-26℃，湿度保持在40%-60%，采光通风良好。5.2膳食服务管理5.2.1食谱制定：由营养师结合老年人生理特点、慢性病饮食需求制定每周食谱，食谱每周更新，提前3天公示；为有特殊需求的老年人提供软食、流食、鼻饲餐、低糖餐、低盐餐等个性化膳食。5.2.2食品安全管控：食品采购落实索证索票制度，不得采购过期、变质、不合格食材；食品留样不少于125g，保存48小时以上；餐具每餐煮沸或高温消毒，从业人员每日上岗前测量体温，穿戴工作服、工作帽、口罩，每年开展1次健康体检，取得健康证明后方可上岗。5.3精神文化与心理服务5.3.1文化活动：设置老年活动室、图书阅览室、健身区等活动场所，每周开展不少于3次文化娱乐活动，包括书法、绘画、唱歌、手工、健身等，适合参与活动的老年人参与率不低于70%。5.3.2失智老年人专项服务：失智照护专区应当设置怀旧角、认知训练区，开展怀旧疗法、认知训练、音乐治疗等非药物干预服务，每日活动时长不少于2小时，配备防走失定位装置，实行封闭管理，杜绝失智老年人走失事件发生。5.3.3心理慰藉服务：每月为入住老年人提供不少于1次心理疏导，针对丧偶、独居、重病等特殊老年人增加疏导频次；每月组织不少于1次家属开放日，鼓励家属探视陪伴老年人。5.4权益保障5.4.1服务协议签订：与所有入住老年人或其法定监护人签订规范的服务协议，明确服务内容、收费标准、双方权利义务、违约责任等内容，协议一式三份，机构、老年人、家属各持一份。5.4.2隐私保护：严格保护老年人个人信息与健康档案隐私，不得向无关第三方泄露，因工作需要调取信息的应当经过机构负责人审批并登记。5.4.3满意度调查：每季度开展1次服务满意度调查，调查覆盖不少于80%的入住老年人及家属，满意度不低于90%，对调查中发现的问题建立台账，逐一整改反馈。6安全管理6.1消防安全管理6.1.1消防设施配置：按国家标准配备火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓、应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施，消防通道、安全出口保持24小时畅通，不得堆放杂物。6.1.2隐患排查与演练：每月开展1次全面消防隐患排查，发现隐患24小时内整改到位；每年开展不少于2次全员消防应急演练，所有在岗人员掌握“一懂三会”（懂本场所火灾危险性，会报警、会灭火、会逃生）技能。6.2食品安全管理严格落实《餐饮服务食品安全操作规范》，不得提供生冷、变质、过期食品，杜绝群体性食物中毒事件发生；每季度接受市场监管部门的食品安全抽检，抽检合格率100%。6.3人身安全管理6.3.1风险防控：老年人入住后24小时内完成跌倒、坠床、噎食、压疮等风险评估，高风险老年人在床头设置明显标识，落实对应防控措施；走廊、卫生间、浴室等区域安装防滑垫与安全扶手，公共区域、走廊、电梯等区域安装24小时视频监控（老年人居室、卫生间等隐私区域除外），监控录像保存不少于30天。6.3.2突发事件处置：建立跌倒、噎食、坠床等突发事件应急预案，突发事件处置响应时间不超过5分钟，处置后24小时内告知家属，做好记录存档。6.4医疗安全管理建立医疗差错与医疗事故上报制度，发生医疗差错第一时间上报机构负责人，采取补救措施，避免损害扩大；发生医疗纠纷的，优先通过协商、人民调解等方式解决，不得推诿、辱骂老年人及家属。6.5特种设备安全管理电梯、锅炉、压力容器等特种设备按规定定期年检，每月开展1次安全隐患排查，操作人员持证上岗，杜绝特种设备安全事故发生。7运营与财务管理7.1收费管理所有服务项目明码标价，收费标准在机构显眼位置公示，不得擅自设立收费项目、提高收费标准；按月收取服务费用的，应当向老年人或家属出具详细的费用明细清单，包括养老服务费、医疗费、伙食费、其他自费项目费用等。7.2财务管理建立独立的财务核算体系，养老服务收入与医疗服务收入分开核算，严格执行民间非营利组织会计制度或企业会计制度，每年接受1次第三方财务审计，审计结果向属地民政、卫生健康部门报备。7.3物资管理建立物资出入库登记制度，医疗物资、养老物资、食品物资分类存放，医用耗材按要求消毒、定期报废，易燃易爆物资单独存放，落实防火、防潮、防鼠、防虫等措施。7.4合作管理与周边医疗机构、康复机构、社工机构、志愿服务组织等开展合作的，应当签订正式合作协议，明确双方权利义务、服务内容、收费标准等，不得将核心服务项目转包给无资质的机构或个人。8监督与评价管理8.1内部监督设置专职质量监督员，每月开展1次全流程服务质量专项检查，重点检查医疗护理规范、养老服务标准、安全管理落实情况，发现