2026年医疗保险基金使用知识考试题及答案

2026年医疗保险基金使用知识考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共50分）1.根据2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，参保人员将本人医保电子凭证转借他人冒名就医，造成基金损失5000元的，除责令退回外，还可能面临（）的罚款。A.损失金额1倍以下B.损失金额1-2倍C.损失金额2-5倍D.损失金额5倍以上2.2026年起，某统筹地区职工医保普通门诊统筹年度支付限额调整为1.2万元，起付线为一级医院200元、二级医院400元、三级医院600元，支付比例分别为75%、70%、65%。参保人王某在三级医院门诊就诊，年度累计符合政策费用8000元，其可报销金额为（）。A.（8000-600）×65%=4810元B.8000×65%=5200元C.（8000-200）×65%=5070元D.（8000-400）×65%=4940元3.定点零售药店通过“串换药品”方式，将医保目录外的保健品替换为目录内的降压药进行结算，该行为属于（）。A.合理优化服务B.虚构医药服务项目C.骗取医保基金支出D.正常药品调剂4.2026年某省开展医保基金飞行检查，重点检查内容不包括（）。A.定点医疗机构是否存在分解住院B.参保人员异地就医备案率C.定点药店是否存在盗刷医保卡D.医保经办机构是否违规支付重复参保费用5.参保人李某因外伤住院，医保经办机构在审核时发现其受伤原因为第三方责任交通事故，但李某未如实告知，导致医保基金支付了3万元。根据规定，该笔费用应（）。A.由医保基金承担，属于保障范围B.由李某自行承担，基金不予支付C.由第三方责任人偿还，李某配合追偿D.由医保经办机构承担管理失职责任6.某定点医院为提高收入，在患者未达到出院标准时强制办理出院手续，1周后重新入院，该行为被称为（）。A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.重复收费7.2026年起，城乡居民医保实行“门诊慢特病”省内统一病种目录，其中不包括（）。A.高血压（Ⅲ级）B.糖尿病（伴有并发症）C.普通感冒D.恶性肿瘤门诊放化疗8.参保人张某在异地就医时未办理备案，直接结算住院费用，其报销比例较备案人员降低（）。A.5%B.10%C.15%D.20%9.医保基金的构成不包括（）。A.职工医保个人账户资金B.城乡居民医保财政补助C.社会捐赠资金D.参保单位和个人缴纳的基本医保费10.某医院为患者开具“大处方”，单次门诊开具3个月用量的高血压药（常规用量1个月），该行为违反了（）。A.合理诊疗原则B.药品集中采购规定C.医保目录限定支付范围D.异地就医结算规范11.2026年某地医保部门对定点医药机构实行“积分制”管理，积分低于60分的，将面临（）。A.通报表扬B.暂停医保结算3个月C.提高医保预付金比例D.增加检查频次但不处罚12.参保人王某的医保电子凭证被盗刷，造成基金损失2000元，其应（）。A.立即向医保部门报告，并配合调查B.自行联系盗刷者协商解决C.要求医保经办机构全额赔偿D.无需处理，损失由基金承担13.某药店通过“空刷医保卡”方式，为参保人虚开药品销售记录并返还现金，涉及金额10万元，该行为的法律后果不包括（）。A.吊销《药品经营许可证》B.处违法金额2-5倍罚款C.移送司法机关追究刑事责任D.暂停医保服务协议6个月14.2026年起，职工医保个人账户可用于支付（）。A.配偶在私立医院的美容整形费用B.父母的城乡居民医保参保费用C.本人购买的商业健康保险（非医保目录）D.子女的牙科矫正（非治疗性）费用15.医保基金监督检查中，“双随机、一公开”指的是（）。A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员、公开检查结果B.随机确定检查时间、随机选择检查方式、公开处罚依据C.随机核查病历、随机抽查药品、公开基金收支D.随机访问患者、随机询问医生、公开投诉渠道16.某医院将不属于医保支付范围的“体检项目”纳入医保结算，涉及金额5万元，医保部门应（）。A.责令退回5万元，并处5万元罚款B.责令退回5万元，并处10-25万元罚款C.责令退回5万元，不处罚D.责令退回5万元，暂停医保协议1年17.参保人陈某2026年住院治疗，出院结算时发现医院多收了1000元护理费，其正确做法是（）。A.与医院协商私了，要求返还现金B.向医保部门举报，由医保部门调查处理C.自认倒霉，不追究D.要求医院降低其他费用弥补18.2026年某地实施DRG（按病种分值付费）支付方式改革，某医院收治的“急性阑尾炎”病例实际发生费用1.2万元，该病种DRG支付标准为1万元，超出部分（）。A.由医保基金全额支付B.由医院自行承担C.由患者个人承担D.由医保基金和医院各承担50%19.下列不属于医保基金禁止支付范围的是（）。A.应当由工伤保险支付的费用B.交通事故中第三方已赔付的医疗费用C.参保人因自杀产生的医疗费用（经鉴定为无民事行为能力）D.在境外就医产生的费用20.定点医疗机构伪造、变造、隐匿、涂改病历资料，造成基金损失的，除追回损失外，还可能被（）。A.暂停医保协议1-3年B.奖励绩效点数C.降低医保考核等级但不处罚D.要求公开道歉21.2026年某统筹区居民医保个人缴费标准为380元，财政补助标准为680元，某家庭3口人全部参保，年度应缴纳的居民医保费用为（）。A.380×3=1140元B.（380+680）×3=3180元C.680×3=2040元D.380×3+680×3=3180元22.参保人李某因患癌症需长期服用靶向药“奥希替尼”，该药品属于医保目录乙类药品，自付比例为20%。2026年李某年度累计发生药品费用10万元（均符合医保政策），其需个人自付（）。A.10万×20%=2万元B.（10万-起付线）×20%C.10万×（1-报销比例），具体需结合起付线和封顶线D.10万×（1-70%）=3万元（假设报销比例70%）23.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议中，明确约定“不得将医保基金用于支付非医疗费用”，下列属于医疗费用的是（）。A.住院期间的空调费（物价部门核准）B.病房内的鲜花装饰费C.患者家属的陪床费D.院外购买的营养品费用24.某药店为吸引顾客，推出“刷医保卡送鸡蛋”活动，该行为（）。A.属于正常促销，不违规B.涉嫌诱导参保人违规使用医保卡C.提升了医保基金使用效率D.符合“便民服务”政策要求25.2026年起，医保基金智能监控系统重点监测的异常数据不包括（）。A.同一患者1个月内3次在不同医院就诊取药B.某医生开具的处方平均金额较同类医生高30%C.某药店某药品月销量较上月增长5%D.某医院“CT检查”阳性率低于20%（行业平均50%）二、多项选择题（每题3分，共30分。至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于医保基金使用“红线”行为的有（）。A.定点医院为未就诊患者虚开检查单并结算B.参保人将医保卡借给亲属用于普通感冒门诊结算C.药店将非医保药品“维生素C”替换为医保药品“维生素B12”结算D.医院对符合出院条件的患者延迟办理出院以增加住院天数2.2026年医保基金监管的主要手段包括（）。A.大数据智能监控B.跨部门联合执法C.参保人举报奖励D.定点机构自查自纠3.参保人员在医保基金使用中应履行的义务有（）。A.如实提供个人信息和就医资料B.不得重复享受医保待遇C.可以将医保卡借给直系亲属使用D.对可疑的违规行为及时举报4.下列费用中，医保基金不予支付的有（）。A.参保人因打架斗殴导致的外伤治疗费B.符合规定的计划生育手术费用C.出国旅游期间突发疾病的门诊费用D.已经由商业保险赔付的住院费用5.定点医疗机构的下列行为中，属于“过度诊疗”的有（）。A.对普通感冒患者进行全身CT检查B.为高血压患者开具1个月用量的常规降压药C.对无需手术的患者实施手术治疗D.根据患者病情需要开具联合用药处方6.2026年某地开展医保基金绩效评价，评价指标可能包括（）。A.基金支出增长率B.参保人员满意度C.定点机构违规率D.药品集中采购节约率7.参保人异地就医直接结算需满足的条件有（）。A.已办理异地就医备案B.就医医院为全国医保联网定点机构C.住院费用需全部符合医保目录D.参保状态正常且已缴费8.医保经办机构的违规行为包括（）。A.未按规定及时支付定点机构医保费用B.泄露参保人员个人信息C.违规扩大医保支付范围D.对符合条件的参保人拒绝办理参保登记9.下列关于医保个人账户的说法，正确的有（）。A.个人账户资金属于参保人个人所有，可继承B.个人账户可用于支付配偶在定点药店购买的医保目录内药品费用C.个人账户资金可提取现金用于非医疗支出D.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身消费10.医保基金使用监督检查中，执法人员可以采取的措施有（）。A.查阅、复制与基金使用相关的财务账目B.对涉嫌违规的药品进行抽样检验C.冻结定点机构银行账户D.询问与被检查事项有关的人员三、判断题（每题1分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保人在定点药店购买体温计、血压计等医疗器械，可使用医保个人账户支付。（）2.定点医疗机构为提高收入，可将医保目录内药品换成目录外高价药品，只要患者同意并签字即可。（）3.医保基金是“救命钱”，任何组织和个人不得侵占、挪用。（）4.参保人因突发疾病在异地急诊住院，无需备案即可直接结算。（）5.某医院为完成医保考核指标，限制参保人住院天数，属于违规行为。（）6.医保电子凭证具有唯一性，仅限本人使用，不得转借他人。（）7.定点药店可以通过“虚记费用”方式，为参保人多开药品并返还现金，只要双方自愿就不违规。（）8.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）9.2026年起，医保基金实行省级统筹，统一基金收支管理和预算编制。（）10.医保经办机构可以向定点机构收取“管理保证金”，用于抵扣违规费用。（）11.参保人对医保报销结果有异议的，可向医保部门申请行政复议或提起行政诉讼。（）12.定点医疗机构为降低成本，可使用非医保目录药品替代医保目录药品，无需告知患者。（）13.医保基金飞行检查由医保部门联合卫生健康、市场监管等部门开展，检查对象和时间不提前通知。（）14.参保人使用医保卡购买保健品，属于正常消费，不违规。（）15.某医院将“床位费”从每天50元虚记为100元，属于“虚增费用”行为。（）16.城乡居民医保实行“当年参保、次年享受待遇”，中途参保需补缴全年费用。（）17.医保基金监督举报电话是12393，对查证属实的举报，最高可奖励20万元。（）18.定点机构被暂停医保协议期间，仍可继续为参保人提供医保服务。（）19.参保人因自杀（有民事行为能力）产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）20.2026年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额为50万元，超过部分由大病保险继续支付。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：2026年3月，某市医保局在智能监控中发现，某二级医院“骨科”近3个月住院患者人均费用较同期增长40%，且“膝关节置换术”病例数同比增加60%。经现场检查，发现以下问题：（1）部分患者病历显示“膝关节轻度磨损”，但实际进行了“全膝关节置换术”（属于高值手术）；（2）住院费用清单中，“手术材料费”普遍高于省级集中采购价格30%；（3）10名患者实际住院天数仅3天，但病历记录为7天（该院平均住院天数为5天）。问题：1.该医院的行为违反了哪些医保基金使用规定？（6分）2.医保部门应如何处理？（9分）案例2：参保人张某（职工医保）2026年5月因“急性胃肠炎”在某三级医院住院治疗，总费用1.8万元。出院结算时，张某发现费用清单中有“心脏彩超”“肿瘤标志物检测”等检查项目（费用合计2000元），而自己并未做过这些检查。经调查，该医院为完成检查指标，在未征得患者同意的情况下，虚构了检查项目并纳入医保结算。问题：1.该医院的行为属于哪种违规类型？（5分）2.张某可以通过哪些途径维护自身权益？（5分）3.医保部门对该医院的处罚依据和具体措施是什么？（5分）答案一、单项选择题1.C2.A3.C4.B5.C6.A7.C8.B9.C10.A11.B12.A13.A14.B15.A16.B17.B18.B19.C20.A21.A22.C23.A24.B25.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABD4.AC5.AC6.ABCD7.ABD8.ABCD9.ABD10.ABD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.×9.√10.×11.√12.×13.√14.×15.√16.√17.√18.×19.√20.√四、案例分析题案例1答案：1.违反规定：（1）过度诊疗：对“膝关节轻度磨损”患者实施高值手术，不符合临床诊疗规范；（2）虚增费用：手术材料费高