2026年病历书写规范易错考核试题及答案

2026年病历书写规范易错考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某患者因“突发胸痛2小时”就诊，急诊病历中记录“患者2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗，未予处理”。以下哪项不符合现病史书写规范？A.未记录疼痛放射部位B.未记录疼痛程度评分（如VAS评分）C.未记录发病时的活动状态D.未记录既往类似发作史答案：B（解析：现病史需包含症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素，疼痛程度评分属于程度描述的必要内容，《病历书写基本规范（2023修订）》第12条明确要求）2.住院患者首次病程记录的完成时限是？A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B（解析：根据2023版规范第21条，首次病程记录应在患者入院8小时内完成）3.以下主诉书写正确的是？A.“高血压3年，突发意识障碍1小时”B.“反复咳嗽、咳痰10年，再发加重伴发热3天”C.“胃癌术后2月，化疗后恶心呕吐5天”D.“右侧肢体无力1天，头颅CT提示脑梗死”答案：B（解析：主诉需体现症状/体征+时间，避免直接使用诊断术语。A项“高血压”为诊断，C项“胃癌术后”为诊疗经过，D项包含辅助检查结果，均不符合规范）4.抢救记录的补记时限是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内答案：C（解析：2023版规范第25条规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间）5.电子病历中，实习医师书写的入院记录需经谁审核签名？A.上级医师（住院医师及以上）B.主治医师C.副主任医师D.主任医师答案：A（解析：规范第18条明确，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的上级医师审核、修改并签名）6.某患者诊断为“1.2型糖尿病2.高血压3级（极高危）3.冠心病”，其诊断顺序错误在于？A.未按主病在前原则排列B.未按严重程度排序C.未按本科疾病在前原则D.未按发病时间先后排序答案：A（解析：诊断应按主诊断、次诊断顺序排列，主诊断为本次住院的主要原因。本例中若患者因冠心病入院，冠心病应为首诊断）7.门急诊病历中，“处理意见”需包含的内容不包括？A.饮食及生活方式指导B.药物名称、剂量及用法C.辅助检查申请（如心电图、血常规）D.医师个人联系方式答案：D（解析：规范第10条规定，门急诊病历处理意见应包括诊疗措施、用药指导、注意事项等，禁止记录私人联系方式）8.手术记录的完成时限是？A.术后2小时内B.术后6小时内C.术后12小时内D.术后24小时内答案：D（解析：2023版规范第27条规定，手术记录应由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者签名确认）9.以下哪项不属于体格检查的“系统回顾”内容？A.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰B.循环系统：有无心悸、胸痛C.个人史：吸烟饮酒史D.消化系统：有无腹痛、腹泻答案：C（解析：系统回顾属于体格检查的一部分，需按系统询问症状；个人史为一般情况内容，属于病史采集范畴）10.患者因“右下肢外伤后肿痛3天”入院，病历中辅助检查部分仅记录“外院X线示右胫骨骨折”，未标注的关键信息是？A.X线检查的具体时间B.外院的名称及等级C.X线片的影像号D.检查医师的姓名答案：A（解析：规范第14条要求，引用外院辅助检查结果时需注明检查时间、机构名称，其中时间为必须项，否则无法判断病情进展）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.现病史书写需包含的内容有？A.发病的诱因（如受凉、劳累）B.症状的演变过程（如疼痛从隐痛到剧痛）C.外院诊疗经过（如用药、手术）D.与鉴别诊断相关的阴性症状（如无发热、无呼吸困难）答案：ABCD（解析：2023版规范第12条明确，现病史应包含起病情况与诱因、主要症状特点、病情发展与演变、诊疗经过、伴随症状及阴性症状）2.以下属于电子病历书写禁止行为的是？A.直接复制粘贴前一次住院的现病史B.修改上级医师已签名的记录且未保留原记录C.使用结构化模板但未填写必填项（如生命体征）D.实习医师独立完成首次病程记录并签名答案：ABCD（解析：电子病历需体现实时性与真实性，禁止复制粘贴未修改内容、篡改已审核记录、模板填空遗漏关键项，实习医师不得独立完成需上级审核的记录）3.知情同意书书写需包含的要素有？A.操作/治疗的目的与必要性B.可能出现的风险及并发症C.替代治疗方案及利弊D.患者或代理人的签名及日期答案：ABCD（解析：根据《医疗知情同意书书写指南（2024）》，需涵盖目的、风险、替代方案、患方签署四要素）4.上级医师查房记录的内容应包括？A.对现有病史、体征、辅助检查的分析B.对诊断、鉴别诊断的补充或修正C.下一步诊疗计划（如检查、用药、手术）D.查房医师的姓名、专业技术职务答案：ABCD（解析：规范第23条规定，上级医师查房记录需包含病情分析、诊断意见、诊疗计划及查房医师信息）5.以下主诉书写错误的是？A.“发现血糖升高1年”（无具体症状）B.“肝癌术后1月，要求化疗”（非症状/体征）C.“活动后气促5年，加重伴双下肢水肿2周”（符合规范）D.“头痛伴呕吐3次，头颅MRI示脑肿瘤”（包含辅助检查）答案：ABD（解析：主诉应以症状/体征为核心，A项无具体症状仅为检查结果，B项为诊疗需求，D项包含辅助检查结论，均错误）6.抢救记录需重点记录的内容有？A.抢救时间节点（如9:00开始胸外按压）B.抢救措施（如肾上腺素1mg静推）C.患者生命体征变化（如血压从60/40mmHg升至90/60mmHg）D.参与抢救人员的姓名及职称答案：ABCD（解析：规范第25条要求，抢救记录需详细记录时间、措施、生命体征变化及参与人员）7.病历中“既往史”应包含的内容有？A.高血压病史5年，规律服用氨氯地平B.2020年因阑尾炎行腹腔镜手术C.青霉素过敏史（曾出现皮疹）D.父亲有糖尿病史（家族史范畴）答案：ABC（解析：既往史包括既往疾病史、手术史、过敏史；家族史为独立部分，D项应归入家族史）8.以下属于体格检查“一般情况”的是？A.体温36.5℃，脉搏72次/分B.发育正常，营养中等C.神志清楚，自主体位D.皮肤无黄染，淋巴结未触及肿大答案：ABC（解析：一般情况包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位等；皮肤、淋巴结属于系统检查内容）9.手术同意书需由以下哪些人员签署？A.患者本人（意识清醒且具有完全民事行为能力）B.患者授权的代理人（需提供授权委托书）C.为抢救患者，无近亲属在场时，由医疗机构负责人批准D.实习医师（无独立签署资格）答案：ABC（解析：手术同意书需由患者本人、合法代理人签署，紧急情况下可由医疗机构负责人批准；实习医师无签署资格）10.电子病历归档后，以下操作符合规范的是？A.因打印错误，经医务科批准后修改并保留原记录B.患者要求复制病历时，提供加盖医疗机构电子签章的PDF版本C.为教学需要，摘录病历关键信息并隐去患者隐私（如姓名、身份证号）D.医师登录他人账号修改自己书写的病历答案：ABC（解析：归档后病历原则上不得修改，特殊情况需审批并保留痕迹；复制病历需符合《医疗机构病历管理规定》；教学使用需保护隐私；禁止使用他人账号操作）三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.主诉中可以使用“上感”“脑梗”等简化诊断术语。（）答案：×（解析：主诉应使用症状/体征描述，避免诊断术语）2.首次病程记录中的“初步诊断”需按主诊断、次诊断顺序排列，主诊断为本次住院的主要疾病。（）答案：√（解析：符合2023版规范第21条要求）3.门急诊病历中，医师可以仅签署姓氏（如“张”）。（）答案：×（解析：需签署全名，确保可追溯）4.电子病历中，上级医师修改下级医师记录时，应删除原内容并替换为修改后的内容。（）答案：×（解析：需保留原记录，标注修改时间、修改人并签名）5.患者因昏迷入院，无法自述病史，病历中“现病史”应注明“病史由家属代述”。（）答案：√（解析：规范第11条要求，无法获得本人陈述时需注明信息来源）6.抢救记录中，时间应具体到分钟（如“10:15肾上腺素1mg静推”）。（）答案：√（解析：抢救时间需精确记录，以反映救治时效性）7.出院记录中，“出院情况”需描述患者症状、体征、辅助检查的转归（如“咳嗽消失，肺部啰音消失，胸片示炎症吸收”）。（）答案：√（解析：规范第29条规定，出院情况需详细记录病情转归）8.实习医师可以独立完成死亡记录的书写。（）答案：×（解析：死亡记录需由经治医师书写，实习医师需经上级医师审核签名）9.病历中“月经史”应记录为“初潮年龄-周期/经期-末次月经时间”（如“13-28/5-2026-03-10”）。（）答案：√（解析：符合妇科病历书写规范）10.辅助检查结果应在病历中记录检查项目、结果、检查时间及机构，外院结果需注明“外院”。（）答案：√（解析：规范第14条明确要求）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述主诉的书写原则。答案：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需遵循以下原则：①症状/体征为主，避免使用诊断性术语；②时间明确（如“反复咳嗽3年，加重伴发热2天”）；③简明扼要（一般不超过20字）；④多个症状时按发生顺序排列（如“腹痛1天，呕吐6小时”）。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？答案：首次病程记录需包含：①病例特点（病史、体征、辅助检查的关键信息）；②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；③诊疗计划（进一步检查、治疗措施）。需在患者入院8小时内完成，经治医师签名。3.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①存储形式：电子病历为数字化信息，纸质为书面记录；②修改规范：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人），纸质病历修改需划双线并签名；③签名方式：电子病历使用数字签名，纸质病历为手写签名；④归档管理：电子病历需备份至医院信息系统，纸质病历按编号归档保存。4.简述知情同意书的书写要点。答案：①明确性：用通俗语言说明操作/治疗的目的、方法；②全面性：列出可能的风险（如出血、感染）、并发症及概率；③可选性：告知替代治疗方案及其利弊；④自愿性：强调患者自主选择权；⑤合法性：患者/代理人签名并注明日期，医师签名确认。5.病历中“鉴别诊断”的书写要求是什么？答案：①针对初步诊断，选择2-3个最可能混淆的疾病；②分别列出鉴别点（如症状、体征、辅助检查的差异）；③结合本例患者的具体情况分析（如“患者无胸痛、心肌酶正常，不支持急性心梗”）；④逻辑清晰，避免罗列无关疾病。五、案例分析题（共10分）【病历片段】患者张某，男，58岁，因“突发左侧肢体无力3小时”入院。实习医师李某书写入院记录如下：现病史：患者今晨7:00起床时无诱因出现左侧肢体无力，无法持物，未跌倒，无头痛、呕吐，未就诊。既往有高血压病史，未规律服药。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP160/100mmHg；神清，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力4级，右侧正常，余（-）。辅助检查：急诊头颅CT未见出血（本院，2026-05-1009:30）。初步诊断：脑梗死。记录医师：李某（实习医师）要求：指出病历中的5处错误并改正。答案：1.现病史错误：未记录症状的具体演变（如“左侧肢体无力是逐渐加重还是突然出现”）、未记录发病时的活动状态（“起床时”需明确是“起床后站立时”或“卧床时”）、未记录既往高血压的具