2026年病历书写基本标准规范测试题库（附答案）

2026年病历书写基本标准规范测试题库（附答案）一、单选题1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.虚线D.波浪线答案：B解析：病历书写要求用双线划在错字上，这样既能保留原记录可辨，又能明确修改痕迹，同时注明修改时间和修改人签名，以保证病历的严肃性和可追溯性。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后2小时内D.就诊后当天答案：A解析：门（急）诊病历记录需要及时完成，在患者就诊当时记录能保证信息的准确性和及时性，避免因时间间隔导致信息遗忘或不准确。3.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是对患者入院后首次病情分析和诊疗计划的记录，要求在入院8小时内完成，以便及时对患者的病情进行评估和制定治疗方案。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者病情变化快，需要随时记录病情，每天至少记录1次能及时反映患者病情的动态变化。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录需要及时完成，术后24小时内完成能保证手术相关信息的准确记录，包括手术过程、术中情况等，便于后续的诊疗和病情评估。6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录是对患者住院期间诊疗情况的总结，在出院后24小时内完成可以及时为患者提供完整的诊疗信息，也便于医院的病历管理。7.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断不包括疾病诊断和证候诊断答案：D解析：病历书写中涉及的中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，D选项描述错误，其他选项均符合病历书写基本要求。8.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院48小时内完成，以便及时对患者的病情进行评估和指导后续治疗。9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：在抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，以保证病历记录的完整性和准确性。10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录需要在患者死亡后24小时内完成，记录患者住院期间的诊疗和抢救经过，为医疗纠纷处理、医学研究等提供重要依据。二、多选题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。下列哪些情况可以使用外文（）A.国际通用的检验项目名称B.国际通用的药物名称C.国际通用的手术名称D.患者姓名为外文答案：ABC解析：国际通用的检验项目名称、药物名称、手术名称使用外文是为了保证医学交流的准确性和一致性。患者姓名为外文不属于病历书写中使用外文的范畴，病历书写应尽量将患者外文姓名，按音译或意译的方式记录为中文。2.下列属于病历的有（）A.门诊病历B.住院病历C.急诊病历D.健康体检记录答案：ABC解析：门诊病历、住院病历、急诊病历都属于病历的范畴，是对患者诊疗过程的记录。健康体检记录主要是对健康状况的检查记录，不属于严格意义上的病历。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD解析：病程记录需要全面反映患者的病情变化、检查结果、上级医师和会诊意见以及诊疗措施和效果等内容，以便对患者的病情进行动态观察和评估。4.手术同意书应当包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名答案：ABCD解析：手术同意书需要包含术前诊断、手术名称，让患者了解手术情况；告知术中或术后可能出现的并发症和手术风险，保障患者的知情权；患者签署意见并签名表示其对手术的认可和同意；经治医师或术者签名则明确了责任。5.下列关于病历保管的说法正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年答案：ABC解析：门（急）诊病历原则上由患者保管，住院病历由医疗机构保管。医疗机构要建立完善的病历管理制度，配备相应人员负责病历保存与管理。门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，D选项错误。三、判断题1.病历书写可以使用医学术语，也可以使用方言。（）答案：错误解析：病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用方言，以保证病历的准确性和通用性，便于不同地区、不同医疗机构之间的交流和理解。2.上级医师的查房记录可以代替病程记录。（）答案：错误解析：上级医师查房记录和病程记录都有各自的侧重点和作用，不能相互替代。病程记录是对患者病情变化和诊疗过程的连续记录，而上级医师查房记录是上级医师对患者病情的分析和诊疗意见。3.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；没有授权人的，由医疗机构负责人签字。（）答案：错误解析：患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；没有授权人且无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习医务人员和试用期医务人员书写的病历需要经过注册医务人员的审阅、修改和签名，以保证病历的质量和准确性。5.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确解析：这些病历资料属于可以为申请人复印或复制的范围，保障了患者及其家属对病历信息的知情权。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求包括：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，记录要准确无误，及时记录病情变化和诊疗措施，保证病历内容完整，书写符合规范。（2）使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（4）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录的内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述手术记录的内容。答：手术记录的内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。（2）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（3）手术经过应包括：①手术体位、皮肤消毒及铺巾方法；②手术切口、显露过程；③探查情况及主要病变部位、大小、与周围组织器官的关系；④手术的主要步骤；⑤术中出现的情况及处理；⑥术中失血量、输液量、输血量、引流物名称及数量。（4）手术结束时患者情况，是否清醒，安返病房或送复苏室等。（5）手术者签名。4.简述出院记录的内容。答：出院记录