中国老年骨质疏松诊疗指南

中国老年骨质疏松诊疗指南一、概述与定义骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病，其特征是骨量减少、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，从而容易发生骨折。随着人口老龄化进程的加速，老年骨质疏松症已成为我国面临的重要公共卫生问题。对于老年人群而言，骨质疏松症不仅仅是骨骼系统的局部问题，更是导致老年人致残、致死的主要原因之一，严重影响老年人的生活质量并带来沉重的医疗负担。在临床上，骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）以及特发性骨质疏松症。本指南主要针对老年性骨质疏松症，即发生于70岁以上男性和女性，其发病机制主要与年龄相关的骨形成减少、骨吸收增加以及钙代谢异常有关。老年骨质疏松症的发生是多种因素共同作用的结果，包括遗传因素、环境因素、生活方式、营养状况以及伴随的慢性疾病和长期用药史等。老年骨质疏松症最严重的后果是骨质疏松性骨折，即脆性骨折。这是指在受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，常见部位包括椎体、髋部、前臂远端和肱骨近端。其中，髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”，具有高致残率和高死亡率的特点。因此，早期诊断、规范治疗和科学预防骨折是老年骨质疏松症管理的核心目标。二、发病机制与危险因素老年骨质疏松症的发病机制复杂，主要涉及骨重建失衡。随着年龄增长，成骨细胞的增殖和分化能力下降，骨形成功能衰退；同时，破骨细胞的活性相对增强，骨吸收功能增加。这种“低骨形成、高骨吸收”的状态导致骨量丢失。此外，老年人肾脏功能减退，导致活性维生素D合成减少，肠道钙吸收下降，继发性甲状旁腺功能亢进，进一步加速骨丢失。性激素水平的下降也是重要因素，男性睾酮水平下降、女性雌激素水平降低均会导致骨保护作用减弱。识别危险因素对于早期筛查和预防至关重要。老年骨质疏松症的危险因素可分为不可控因素和可控因素两类。危险因素分类具体内容临床意义不可控因素种族（白种人、黄种人风险高于黑种人）、老龄、女性绝经、母系家族史（特别是髋部骨折史）用于风险评估，提示高危人群需早期筛查可控因素低体重（BMI<19kg/m²）、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡因摄入过多、缺乏体力活动、营养失衡（钙、维生素D、蛋白质缺乏）通过生活方式干预可改善，是预防的基础疾病与药物因素影响骨代谢的疾病（如甲亢、甲旁亢、糖尿病、CKD、RA、肿瘤等）；影响骨代谢的药物（如糖皮质激素、抗凝药、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂、GnRH-a等）需积极治疗原发病，评估药物风险，必要时调整方案在老年人群中，跌倒是导致骨质疏松性骨折的主要外部因素。老年人平衡能力减退、视力下降、肌肉力量减弱（肌少症）、认知功能障碍以及环境因素（如地面湿滑、光线昏暗、障碍物）均显著增加跌倒风险。因此，骨折风险评估必须同时包含骨强度评估和跌倒风险评估。三、临床评估与诊断（一）临床表现老年骨质疏松症患者早期常无症状，往往在发生骨折后经检查发现，或因腰背疼痛就诊。疼痛是常见症状，以腰背痛多见，表现为全身骨骼酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限。严重驼背或身高变短是椎体压缩性骨折的典型体征。当发生椎体骨折时，可出现剧烈疼痛，甚至影响呼吸功能。（二）骨密度测定双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准。DXA测定的骨密度值（BMD）主要用于对骨质疏松症的诊断及病情严重程度的评估。临床上常用的测量部位是腰椎1-4和股骨颈。对于老年人，由于腰椎退行性变（如骨质增生、椎间盘钙化、主动脉钙化）等因素的影响，可能导致腰椎BMD假性升高，因此股骨颈BMD的诊断价值往往优于腰椎。诊断标准基于世界卫生组织（WHO）制定的标准：T值≥-1.0为正常；-2.5<T值<-1.0为骨量低下；T值≤-2.5为骨质疏松症。当T值≤-2.5且伴有一处或多处脆性骨折时，则为严重骨质疏松症。测量指标定义与计算诊断阈值备注T值(T-Score)(实测BMD值-同种族同性别正常青年人峰值BMD)/正常青年人BMD标准差≤-2.5SD适用于绝经后女性和50岁以上男性Z值(Z-Score)(实测BMD值-同种族同性别同龄人BMD均值)/同龄人BMD标准差<-2.0SD适用于儿童、青少年和50岁以下男性，提示“低于预期范围”（三）骨转换标志物骨转换标志物（BTMs）分为骨形成标志物和骨吸收标志物。常用的骨形成标志物包括血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、I型原胶原C-端前肽（P1NP）；常用的骨吸收标志物包括血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）、I型胶原C-末端肽（S-CTX）和尿I型胶原N-末端肽（U-NTX）。BTMs主要用于监测抗骨质疏松治疗的疗效反应，判断依从性，以及预测骨丢失速率。建议在治疗前基线检测，治疗后每3-6个月复查。（四）影像学检查1.X线片：虽然不能早期诊断骨质疏松，但对于发现骨折、排除其他骨病具有重要意义。椎体X线片可发现椎体压缩性骨折，需注意与陈旧性骨折鉴别。2.定量CT（QCT）：特别是三维QCT，可以真实反映体积骨密度，不受椎体退行性变影响，更适合老年人腰椎骨密度的测量。3.椎体骨折评估（VFA）：在DXA基础上进行的侧位椎体成像，可发现无症状的椎体骨折。（五）鉴别诊断老年骨质疏松症的诊断必须排除继发性病因。对于BMD降低或发生骨折的患者，应进行必要的实验室检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳、甲状腺功能、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D[25(OH)D]、性激素水平、肿瘤标志物等，以排除多发性骨髓瘤、转移性肿瘤、甲亢、甲旁亢、骨软化症等疾病。四、基础治疗措施基础治疗是所有老年骨质疏松症患者治疗的基础，贯穿整个治疗过程，主要包括调整生活方式和基础补充剂的应用。（一）生活方式干预1.营养：均衡膳食是基础。推荐摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。蛋白质是骨骼基质的重要成分，老年人每天蛋白质摄入量建议为1.0-1.2g/kg体重，对于合并急性骨折或严重营养不良的患者可适当增加至1.2-1.5g/kg。2.运动：运动不仅增加骨量，还能改善肌肉力量、平衡能力和协调性，从而降低跌倒风险。建议进行负重运动（如散步、慢跑、太极拳、瑜伽等）和抗阻运动（如使用弹力带、哑铃）。运动应循序渐进、持之以恒，避免剧烈运动和过度弯腰。3.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒均会抑制骨形成、促进骨吸收，应严格戒烟并限制酒精摄入。4.防跌倒：环境改造（去除地毯、安装扶手、保持光线充足）、使用辅助工具（拐杖、助行器）、进行视力矫正、避免使用镇静催眠药物等。（二）钙剂和维生素D补充充足的钙和维生素D摄入是骨骼健康的基础。1.钙剂：我国老年人膳食钙摄入量普遍不足（约400mg/日），而推荐摄入量为1000-1200mg/日。除饮食摄入外，通常需要额外补充钙剂500-600mg/日。常用钙剂包括碳酸钙和枸橼酸钙。碳酸钙含钙量高（40%），需在餐中或餐后服用，依赖胃酸溶解；枸橼酸钙含钙量低（21%），不依赖胃酸，适合胃酸缺乏者或服用质子泵抑制剂的患者。补充钙剂需注意监测血钙和尿钙，防止高钙血症和肾结石。2.维生素D：维生素D能促进钙吸收、调节骨代谢、改善肌肉功能。建议血清25(OH)D水平维持在30ng/mL（75nmol/L）以上，以保证最佳骨健康效果。对于老年人，推荐维生素D摄入量为800-1000IU/日。对于日照不足（每日少于20分钟）、伴有吸收不良或维生素D缺乏的患者，可给予负荷剂量治疗（如每周5000-6000IU，连续4-6周），随后转为维持剂量。使用活性维生素D（如α-骨化三醇、骨化三醇）时，因其不经肾脏活化，可直接起效，但需更密切监测血钙尿钙，防止高钙血症。补充剂类型推荐剂量服用注意事项适用人群元素钙总量1000-1200mg/日（含饮食）分次服用，餐中或餐后；多饮水；避免与铁剂同服所有老年骨质疏松症患者普通维生素D800-1000IU/日长期服用；定期监测25(OH)D水平所有老年骨质疏松症患者活性维生素D0.25-0.5μg/日小剂量开始；监测血钙、尿钙肾功能不全、1α-羟化酶缺乏者五、抗骨质疏松药物应用当患者确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或发生脆性骨折时，应在基础治疗之上联合使用抗骨质疏松药物。抗骨质疏松药物主要分为抑制骨吸收药物、促进骨形成药物以及其他机制药物。（一）抑制骨吸收药物1.双膦酸盐类：是目前应用最广泛的抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。包括口服制剂（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）和静脉制剂（唑来膦酸、伊班膦酸钠）。阿仑膦酸钠：每周一次，每次70mg。晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、躺卧。阿仑膦酸钠：每周一次，每次70mg。晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、躺卧。唑来膦酸：每年一次，静脉滴注5mg，滴注时间不少于15分钟。使用前需检查肾功能，急性期可能引起流感样症状（发热、肌痛），可给予解热镇痛药对症处理。唑来膦酸：每年一次，静脉滴注5mg，滴注时间不少于15分钟。使用前需检查肾功能，急性期可能引起流感样症状（发热、肌痛），可给予解热镇痛药对症处理。注意事项：双膦酸盐类药物主要经肾脏排泄，禁用于肌酐清除率<35ml/min的患者。长期使用（超过3-5年）需评估“药物假期”，以降低非典型股骨骨折和下颌骨坏死的风险。服药期间需保持口腔卫生，拔牙等口腔手术前需停药或暂停使用。注意事项：双膦酸盐类药物主要经肾脏排泄，禁用于肌酐清除率<35ml/min的患者。长期使用（超过3-5年）需评估“药物假期”，以降低非典型股骨骨折和下颌骨坏死的风险。服药期间需保持口腔卫生，拔牙等口腔手术前需停药或暂停使用。2.RANKL抑制剂（地舒单抗）：是一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK的结合，从而抑制破骨细胞形成和功能。用法为皮下注射，每次60mg，每6个月一次。地舒单抗不经过肾脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量。其增加骨密度的效果优于口服双膦酸盐。停止治疗后，骨量会迅速回升，建议停药后序贯使用其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐）以防止反弹。3.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬是代表药物。它选择性作用于骨骼和心血管系统（雌激素受体激动作用），而对乳腺和子宫内膜有拮抗作用。适用于绝经后女性骨质疏松症，能降低椎体骨折风险，但对非椎体骨折风险无显著降低作用。不良反应包括潮热、下肢静脉血栓风险增加，有静脉栓塞病史者禁用。4.降钙素类：通过抑制破骨细胞活性、减少骨吸收，同时具有中枢镇痛作用。常用制剂有鲑鱼降钙素（鼻喷剂、注射剂）和鳗鱼降钙素（注射剂）。主要用于骨质疏松症伴骨痛的患者，或作为骨折急性期的辅助治疗。长期使用可能导致疗效下降（逃逸现象），且部分制剂可能产生抗体，建议使用时间不超过3个月。（二）促进骨形成药物1.甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）：重组人甲状旁腺激素片段（1-34），具有促进骨形成、增加骨量的作用。用法为皮下注射，每次20μg，每日一次，疗程最长不超过24个月。适用于严重骨质疏松症、高骨折风险患者。其显著降低椎体和非椎体骨折风险。禁忌症包括甲状旁腺功能亢进、高钙血症、骨转移瘤、严重肾功能不全等。停药后建议序贯使用抑制骨吸收药物以维持疗效。（三）其他机制药物1.维生素K2：通过促进骨钙素羧化，增加骨钙结合，促进骨形成。常用四烯甲萘醌。作为辅助治疗药物，与其他药物联合使用。2.锶盐：雷奈酸锶具有双重作用，既抑制骨吸收又促进骨形成。但因存在心血管安全性隐患，目前临床应用较少，需严格评估心血管风险。3.中药：具有补肾壮骨、活血通络作用的中成药（如仙灵骨葆、骨疏康等）可用于缓解症状、辅助治疗，但循证医学证据强度相对较低，通常作为联合用药。药物类别代表药物用法用量优势禁忌症/注意事项双膦酸盐（口服）阿仑膦酸钠70mg/周疗效确切，价格相对低廉食管病变、吞咽困难者禁用双膦酸盐（静脉）唑来膦酸5mg/年依从性好，每年一次eGFR<35ml/min禁用；急性期反应RANKL抑制剂地舒单抗60mg/6个月强效抑骨吸收，不伤肾低钙血症需纠正；停药需序贯SERMs雷洛昔芬60mg/日降低椎体骨折，对乳腺安全静脉血栓病史者禁用PTH类似物特立帕肽20μg/日促骨形成，降骨折风险强疗程≤24个月；费用较高降钙素鲑鱼降钙素鼻喷或注射镇痛效果好长期疗效减退六、骨质疏松性骨折的处理骨质疏松性骨折的治疗原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。手术治疗旨在恢复解剖结构、早期活动，避免长期卧床并发症；保守治疗适用于无法耐受手术或稳定性骨折。（一）常见部位骨折处理1.椎体压缩性骨折：对于疼痛剧烈、椎体高度丢失明显、伴有神经压迫症状或非手术治疗效果不佳者，可考虑微创手术治疗，如经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）。手术能迅速缓解疼痛，恢复椎体高度。但需严格掌握适应症，防止骨水泥渗漏。2.髋部骨折：包括股骨颈骨折和转子间骨折。对于能耐受手术的老年患者，应尽早手术治疗（48小时内）。手术方式包括内固定（如髓内钉、动力髋螺钉）和关节置换（人工股骨头置换、全髋关节置换）。术后需早期康复锻炼，并积极进行抗骨质疏松治疗，预防二次骨折。3.桡骨远端骨折：多采用手法复位石膏或小夹板外固定。对于不稳定性骨折，可考虑切开复位内固定。（二）围手术期抗骨质疏松治疗骨折发生后，应立即启动抗骨质疏松治疗。由于制动会导致急性骨丢失，快速骨吸收抑制剂（如降钙素、双膦酸盐）尤为重要。降钙素可缓解疼痛，改善急性期症状。在患者病情允许的情况下，应尽早补充钙剂和维生素D。骨折愈合并非抗骨质疏松药物的禁忌症，合理的药物治疗反而有助于促进骨折愈合。七、随访与监测骨质疏松症是一种慢性疾病，需要长期管理。定期随访是确保治疗依从性、评估疗效、调整治疗方案的关键。（一）随访频率建议开始治疗后每3-6个月随访一次，评估药物依从性、不良反应、疼痛改善情况及跌倒风险。每年进行一次身高、体重测量及跌倒风险评估。骨密度检测建议在治疗开始后1-2年复查一次，病情稳定后可延长间隔。对于使用特立帕肽等促骨形成药物，建议在治疗3-6个月时复查骨转换标志物，以评估疗效。（二）疗效评估疗效评估应综合临床症状、骨密度变化、骨转换标志物水平及新发骨折情况。1.症状改善：疼痛减轻、活动能力增加、身高停止缩短。2.骨密度稳定或上升：治疗有效的主要指标。腰椎BMD增加≥3%或股骨颈BMD增加≥2%被认为是有意义的疗效。3.BTMs变化：抑制骨吸收药物治疗后，骨吸收标志物（如β-CTX）下降幅度≥30%-40%提示治疗有效；促骨形成药物治疗后，骨形成标志物（如P1NP）升高提示有效。4.无新发骨折：是评价治疗成功的终极指标。（三）药物调整若患者在治疗期间发生新发骨折，或骨密度持续显著下降，或BTMs无抑制/升高反应，需考虑重新评估诊断是否正确（排除继发性病因）、是否存在药物依从性差、合并用药干扰或肠道吸收不良等问题，必要时调整抗骨质疏松药物种类或方案。对于长期使用双膦酸盐超过3-5年的患者，若骨折风险已降低（T值>-2.5且无新发骨折），可考虑进入“药物假期”，期间定期监测BMD和BTMs，一旦骨密度下降或骨折风险升高，需重启治疗。八、特殊人群的诊疗策略（一）肾功能不全患者慢性肾脏病（CKD）患者常伴有矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）。对于CKD1-3期患者，可按照常规骨质疏松指南处理。对于CKD4-5期（eGFR<30ml/min）及透析患者，骨