胰十二指肠切除术教科书式结局研究进展总结2026

胰十二指肠切除术教科书式结局研究进展总结2026胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）一直以来被认为是普外科中最具挑战性的手术

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，广泛用于治疗胰头及胰周的良、恶性占位性病变。随着微创技术的发展，PD已逐渐实现微创化，其手术安全性也得到一定程度的提高

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。从最初的开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）发展到腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD），目前更进一步发展到机器人胰十二指肠切除术（roboticpancreaticoduodenectomy，RPD）。术式的革新离不开医疗科技的进步，PD的微创化无疑为患者减轻了痛苦并缩短了住院时间，为患者带来了更多的益处，同时在一定程度上减轻了外科医师的负担，提高了手术治疗的效率。国外多项研究显示，LPD在减少手术出血、缩短住院时间和减轻术后疼痛方面有明显优势

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。国内一项单中心研究

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也发现，LPD与OPD具有相似的近期疗效和安全性，且LPD在术后住院时间与术后胃排空障碍发生率方面优于OPD。然而，PD术后的严重并发症仍然是外科医师和患者面临的重要挑战，需要更深入的研究和创新解决方案来应对。PD术后并发症，如术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula，POPF）、术后出血（postpancreatectomyhemorrhage，PPH）、术后胆瘘（postoperativebiliaryfistula，POBF）等，严重影响着患者的预后，甚至可能危及生命。为了预测PD术后并发症的发生，进而改善患者的预后，提高手术质量，目前国内外已经开发了多种预测模型，其中包括基于Logistic回归的胰瘘风险评分（FRS）系统以及随后的改良系统，如a-FRS和其更新版本ua-FRS

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。上述多种预测模型在预测PD术后并发症方面发挥了积极作用，但单因素评估系统难以全面考虑多个影响因素之间的相互关系，也难以揭示这些因素之间的复杂关联。且单一指标，如POPF、POBF等，由于样本量较小且发生率较低，其波动性很大，限制了其评估手术质量的稳定性，也无法适应胰腺外科的迅速发展态势。因此，vanRoessel等

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于2020年提出将无POPF、POBF、PPH（根据ISGPS或ISGLS标准均为B/C级别）、严重并发症（Clavien-Dindo分级为≥Ⅲ级）、出院后30d内再入院以及住院期间或30d内死亡，6项指标作为1项复合指标用于PD术后评估，即“教科书式结局”（textbookoutcome，TO）。TO克服了以往单因素评估系统的限制，采用综合指标从多个角度反映手术质量和患者预后情况以提高整体医疗质量并降低医疗成本，因此在临床实践中受到临床医师的迅速认可。

一、PD术后评估体系的演变

PD术后并发症不仅包括POPF、PPH、POBF、腹腔感染、乳糜瘘、胃排空延迟等常见并发症

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，还包括一系列远期并发症，如胰腺功能不全、消化道狭窄、吻合口狭窄等，这些并发症的发生可能降低患者生活质量并减少生存期。及时识别和有效管理这些并发症至关重要，以确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。诸如FRS评分系统、PDPPH、腹腔感染、POPF以及肿瘤复发预测模型等

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多种预测模型在一定程度上改善了这种不利现状。但由于单因素评估系统自身的局限性，已无法满足当前临床需求。TO概念最早于2013年由Kolfschoten等

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提出，最初用于结直肠癌的研究中。TO是一个综合评估指标，采用“全或无”的方式将最理想的手术结果整合为单一参数，用于评估患者的预后、外科护理质量以及检测医院间的医疗质量差异

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。不同于单因素评估体系，TO纳入6项指标对手术质量进行评价，其评价结果更具全面性。常用于比较不同医疗机构间的实践差异，进而促进医疗机构及临床医师提高手术质量，降低医疗成本。因其弥补了传统单因素评估系统的局限性，故TO概念在外科研究中迅速普及，并被推荐用于评估复杂外科手术的综合质量指标。近十年来，TO已被用于结直肠癌、腹主动脉瘤、胃食管癌、腹膜后肉瘤、肝癌及器官移植等手术

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。2020年，

AnnSurg上发表了一篇关于胰腺癌手术TO的文章

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，这是TO首次被用于胰腺外科。尽管在不同手术中的定义有所差异，但其存在一些共性指标，包括无院内或术后30d内死亡、无严重术后并发症、无住院时间延长、无再入院等，这体现了教科书式结局作为一种评估系统具有较强的稳定性。二、PD术后TO的研究现状与展望（一）PD术后TO的研究现状PD作为外科手术中一种复杂且风险较高的术式，由于其高并发症发生率和高死亡率，一直备受外科医师关注。通过评估单一并发症的发生可能性并采取针对性的处理措施，常忽略对患者长期预后的评估以及不同医疗机构甚至不同外科医师之间的手术质量比较，这对提高外科手术质量并无明显意义。自2020年TO首次被引入胰腺外科领域以来，上述问题正逐渐得到解决。国内一项多中心回顾性研究发现

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，与TO标准中的其他5项指标相比，“无严重并发症（Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级）”这一指标是实现TO的主要障碍；与高容量中心相比，低容量中心TO率较低；同时，该研究发现胰腺导管扩张可提高TO率，而年龄≥75岁和心血管疾病会降低TO率。国内相关研究也发现术前胆道引流、淋巴结阳性和术中输血量>525ml、手术时间长、高TNM分期是影响TO率的独立危险因素

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。（二）TO在胰腺外科的运用前景历经数十年的改进，PD手术安全性显著提升，外科医师的关注焦点也从降低患者死亡率转向提高患者整体预后质量。医疗机构及外科医师亟需一种综合性的评估系统指导技术改善。TO作为综合性评估体系，将整个围手术期纳入评估，可直观地比较不同治疗理念，如新辅助治疗及不同改良术式（如胰头半旋转动脉优先入路

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、“洪式一针法”胰肠吻合术

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等）对患者临床结局的影响。国外Beane等

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的研究发现通过改进胰腺手术的围手术期管理质量，使整个北美的最佳胰腺手术结局发生率增加了3%~5%。近年来，TO在临床中的优势正在逐渐被发现，目前多项研究均证实TO优于传统的单因素评估系统

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。Kolfschoten等

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首次将TO引入结直肠癌研究中，用于评估手术质量，揭示医疗机构间的实践差异，促进了荷兰全国结直肠癌手术整体质量的改进。TO评估体系在胰腺外科中的推广不仅有助于推动PD的标准化和规范化，而且可用于揭示医疗机构间实践差异，并有助于识别出可能从外科质量改进中获益最大的机构，这对于提高整体医疗质量，降低医疗保健成本是极其重要的。国外多项关于胰腺手术医疗保险审查的研究发现，胰腺术后获得TO的患者平均医保支付金额低于非TO患者

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。vanRoessel等

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对2633例接受PD患者的TO发生率进行分析，发现虽然单并发症的发生率并不高，但总的TO率为58.3%，而接受胰体尾切除术的708例患者的TO率为67.4%（

P<0.01）。国内一项多中心回顾性研究在对1029例接受LPD治疗的患者进行TO率分析发现，有68.9%（

n=709）的患者实现了TO，不同医院间的差异率为46.4%~85.0%

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。上述数据显示，不同医院的TO率存在明显差异，低TO率医院应关注自身不足，并向高TO率医院学习以提升手术质量。此外，TO也可视为术后患者长期预后的影响因素。Heidsma等

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通过对821例接受胰腺神经内分泌肿瘤切除术患者的长期随访发现，术后获得TO患者的3年无病生存率更高（91.7%比85.2%），提示TO也是影响患者远期预后的因素之一。上述研究结果显示，使用TO评估系统可以显著降低医疗保健成本，提高TO率有助于降低个人医疗费用、节约国家医保资金，凸显了提高TO率对优化整体医保支付资源的优势。由此可见，相对于FRS评分系统及其他单因素评估系统，TO评估系统在提高医疗质量、降低医疗成本、改善患者远期预后等方面都具有更大的优势和潜力，为医疗保健领域带来更为全面和可持续的益处，对整体医疗体系产生积极影响。（三）PD术后TO展望手术是外科医师的有力武器，如何更好地使用武器，减少术后并发症值得外科医师重视。PD由于手术难度大、术后并发症率高以及围手术期死亡率高，导致许多外科医师望而却步。近年来，随着医疗技术的不断进步，LPD、RPD在越来越多的大型三甲医院开展，提高医疗质量、降低并发症发生率及死亡率、保护患者生命健康仍是外科医师的首要目标。TO评估系统的局限性在于过度重视整体，未能充分考虑个体差异和实际临床情况的复杂性，可能导致评估结果的片面性甚至不准确。此外，目前在胰腺外科领域对TO的相关研究尚未展开深入探讨。在了解TO在胰腺外科实践中的应用和影响方面，需要更多长期的研究和数据支持，以全面评估其在临床实践中的有效性和可行性，这也限制了临床上对胰腺外科TO的深入理解和应用范围的探索。同时，作为评估不同医疗机构实践差异的评估系统，TO可能会使得部分医疗机构过度盲目追求TO率，选择性收治轻症患者并忽略对特定并发症的救治水平。这种趋势可能导致医疗机构在追求表面上的成功率时，忽视了对患者全面健康状况的综合关注，进而可能引发医疗质量和治疗效果方面的问题。未来可能需要在PD评估系统中加入更全面的指标和审查机制，以确保医疗机构在提高TO率的同时也能兼顾患者的整体病情和治疗需求，推动医疗行业的可持续发展和提升。而对于未来的研究重点，笔者认为应该着重于开展更长期、更全面的研究，以揭示胰腺外科TO的潜在优势和局限性并进行改善，为临床实践提供更有力的支持和指导。故目前仍应重视FRS等单因素评估系统在临床中的作用。尽管这些单因素评估系统缺乏全面性，但它们在改善单并发症方面的作用可以用来弥补TO的不足。无论是单因素评估系统还是TO，都有其不足之处。合理搭配使用这两者，充分利用各自优点，才能更有利于提高整体医疗质量，改善患者预后。小结总的来说，TO是一项兼顾医疗质量和最低医疗成本的综合性指标，其在胰腺外科中展现出了巨大的运用前景。现有研究已经证实，