医疗质量检查通报

关于近期医疗质量管理专项检查情况的通报全院各科室、各部门及全体医务人员同志们：为持续提升我院医疗服务质量與安全水平，强化医疗核心制度执行力，保障患者就医权益，并响应上级卫生健康主管部门关于加强医疗质量安全管理的工作部署，近期，由医务部牵头，联合质控科、护理部、院感科、药学部及纪检监察室等相关职能科室，组建了专项检查小组，依据国家及行业最新诊疗规范、指南及我院内部质量管理规定，对全院临床科室、医技科室及相关职能部门的医疗质量管理工作进行了一次系统性、全方位的督导检查，并对部分重点环节、高风险流程进行了专项抽查。现将本次检查的总体情况通报如下：一、总体情况本次检查采取了查阅运行及归档病历、现场查看实际操作流程、抽查相关记录台账、与科室医务人员访谈、模拟情景测试等多种方式相结合，力求客观、真实地反映各科室医疗质量管理现状及存在的问题隐患。从检查整体情况来看，我院医疗质量管理体系运行基本顺畅，大部分科室能够较好地执行各项医疗核心制度及操作规程，医务人员的质量安全意识普遍有所增强，在病历书写规范性、合理用药水平、院感防控措施落实等方面较以往均有不同程度的提升。尤其在[某项具体做得好的方面，例如：多学科协作诊疗模式的推广应用]方面，部分科室取得了显著成效，值得肯定和推广。然而，在检查过程亦发现，部分科室及个别医务人员在医疗质量与安全管理的细节把控上仍存在一些不容忽视的薄弱环节與潜在风险，亟需引起高度重视并加以改进完善。二、主要存在问题（一）核心制度执行有待深化1.三级查房制度：在个别科室未能严格执行，上级医师查房记录的及时性、针对性及指导性不足，对下级医师的提问與教学互动略显形式化。2.疑难病例讨论制度:部分病例讨论的发起不够及时，讨论记录未能充分体现讨论过程及达成共识，对诊疗方案的优化改进作用未完全发挥。3.手术安全核查制度：虽整体执行尚可，但在紧急手术或夜间手术时偶见核查流程简化、项目遗漏的情况，需警惕因此引发的安全风险。术前讨论记录规范性亦有提升空间。（二）医疗技术操作规范性需加强1.临床技能操作：少数年轻医师在某些有创操作前评估不够充分，操作流程不够熟练，相关并发症的应急预案掌握不够扎实。（三）病历质量管理仍需常抓不懈1.运行病历及时性不足：部分病历记录未能做到“及时书写”原则，如首次病程记录、术后首次病程记录、抢救记录等待补现象依然存在。2. 病历内涵质量有待提升：部分病历中，鉴别诊断依据不够充分详实,上级医师查房意见过于简略，未能体现对病情的深入剖析與诊疗思路优化。3. 记录完整性问题：个别病历中，对患者病情变化、重要检查结果的分析及处理措施记录不够全面，医患沟通记录的规范性亦需加强。（四）院感防控意识需持续强化手卫生依从性在部分区域、部分人员仍不理想,尤其在紧急情况下或非治疗时间段。医疗废物分类、收集、转运的规范性在个别环节存在疏漏。重点部门环境卫生学监测的频次与记录完整性需进一步规范。（五）药事管理与合理用药有待提升1.处方规范性：少数处方存在适应症不适宜或缺如、用法用量不明确等问题,需要加强处方审核力度。（六) 医疗安全与不良事件上报部分医务人员对于不良事件的敏感性和主动上报意识仍有欠缺，存在“怕担责”或“小事化了”的思想，未能充分发挥不良事件上报在医疗质量持续改进中的预警与促进作用.三、整改工作意见与要求针对本次检查所暴露的问题，为确保整改工作落到实处、取得实效，现提出以下要求：（一）强化制度意识, 严格落实核心制度各科室负责人为本科室医疗质量与安全管理的第一责任人，需立即组织科室全员针对本次通报的问题进行专题学习讨论,对照本科室工作实际，举一反三，全面自查自纠。要将医疗核心制度的再学习、再强化作为常态化工作，确保人人知晓制度、敬畏制度、执行制度。（二）加强培训考核,提升专业技能水平医务部、护理部、科教科等职能部门应联合制定针对性的培训计划，重点加强年轻医师、新入职人员的基础理论、基本技能培训与考核。定期组织开展技能操作比武與应急演练,切实提升医务人员的临床思辨能力與实操水平。（三）狠抓病历质控, 提升医疗文书质量质控科应加大对运行病历及终末病历的抽查力度與频度，对发现的问题及时反馈并督促整改。各科室要加强科内病历质控小组功能，定期开展病历点评，奖优罚劣，持续提升病历书写内涵質量。((四))筑牢院感防线,保障医疗安全底线院感科要进一步加强全院范围内院感知识的培训與宣传力度，创新监管方式，提高手卫生等基本防控措施的依从性。各科室要严格执行医疗废物管理条例，规范操作流程，消除院感隐患。（五）畅通上报渠道，鼓励主动报告不良事件各科室要积极宣导不良事件“非惩罚性、主动报告”的原则，鼓励医务人员主动发现並上报各类安全隐患與不良事件。相关职能部门要对上报事件及时汇总分折，从中汲取教训，完善防范措施, 实现医疗质量與安全持续改进的良性循环。四、总结與展望医疗质量乃医院生存與发展之生命线，亦是保障人民群众生命健康的基石所在。此次医疗质量管理专项检査，既是一次对我院当前医疗质量状况 的全面审视，更是一次查漏补缺、持续改进的契机。希望各科室、各部门务必高度重视本次通报所反映的问题，本着对党和人民健康事业高度负责的态度，以问题为导向，以整改為抓手，制定切实可行的整改方案，明确责任人與整改时限，确保各项问题整改到位。医院將择期组织“回头看”检查,对整改不力科室与个人將予以通报批评並与绩效考核挂钩.