2025年病历书写规范试题及答案

2025年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于主诉的书写要求，正确的是A.可使用诊断性术语，如“冠心病3年”B.需记录症状/体征的持续时间，如“反复胸痛1周，加重2小时”C.字数不限，详细描述所有不适D.夜间急诊患者主诉可简化为“突发不适”答案：B解析：主诉应简明扼要，反映疾病的主要症状/体征及持续时间，避免使用诊断性术语（A错误），需具体（D错误），字数通常不超过20字（C错误）。2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：根据2023年修订的《病历书写基本规范》，首次病程记录需在患者入院8小时内完成。3.电子病历中，实习医师录入的病历内容需经谁审核确认后方可归档？A.上级医师（住院医师及以上）B.科主任C.护士长D.患者本人答案：A解析：电子病历实行分级审核制度，实习/试用期医师录入的内容需经上级医师（住院医师及以上）审核确认。4.手术同意书中“手术风险”部分应包含A.手术的必要性B.术者的技术职称C.常见并发症（如出血、感染）及罕见但严重的风险（如器官损伤）D.医院同类手术的成功率答案：C解析：手术同意书需明确具体风险，包括常见及严重并发症（C正确）；必要性（A）属于手术指征内容，术者职称（B）非必须，成功率（D）不属风险范畴。5.关于现病史的书写，错误的是A.记录起病诱因（如受凉、劳累）B.描述症状的演变过程（如“胸痛从阵发性转为持续性”）C.外院诊疗经过需简写为“外院治疗（具体不详）”D.记录与鉴别诊断相关的阴性症状（如“无咳嗽、咳痰”）答案：C解析：外院诊疗经过需具体记录检查结果、用药名称及剂量（如“外院查心肌酶谱CK-MB50U/L，予阿司匹林0.1gqd口服”），不可笼统简写（C错误）。6.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在1周内完成。7.门急诊病历中，医师签名应使用A.电子签名（需经CA认证）B.手写签名（与执业证书一致）C.科室通用签章D.首字母缩写答案：B解析：门急诊病历需手写签名（或电子签名需符合《电子签名法》），且与医师执业证书姓名一致（B正确），科室签章（C）或缩写（D）无效。8.抢救记录的书写时间应精确到A.分钟B.小时C.半天D.天答案：A解析：抢救记录需记录具体时间点（如“10:15肾上腺素1mg静推，10:20自主心跳恢复”），精确到分钟（A正确）。9.关于诊断的书写，正确的是A.初步诊断按重要性排序，先写次要诊断，后写主要诊断B.修正诊断需在名称后标注“修正诊断”及日期C.中医诊断与西医诊断可分开书写，无需对应D.疑难病例可仅写“待查”，无需列出可能方向答案：B解析：初步诊断按主要诊断在前（A错误）；修正诊断需标注“修正诊断”及日期（B正确）；中医诊断应与西医诊断对应（C错误）；“待查”需列出可能方向（如“腹痛待查：急性阑尾炎？消化性溃疡？”）（D错误）。10.电子病历归档后，非必要情况下不得修改；确需修改时，应A.直接覆盖原内容，标注修改人B.保留原内容，新增修改内容并标注修改人、时间及理由C.由科主任直接修改，无需记录D.删除原内容，重新录入答案：B解析：电子病历修改需遵循“保留原记录、标注修改痕迹”原则（B正确），禁止覆盖或删除原内容（A、D错误），修改需记录理由（C错误）。11.新生儿病历中，“胎龄”应记录为A.周数（如“38周”）B.周数+天数（如“38周+2天”）C.月数（如“9个月”）D.无需记录答案：B解析：新生儿病历需精确记录胎龄（周+天），以评估发育情况（B正确）。12.输血治疗同意书中，“输血指征”应包含A.患者的血型B.血红蛋白具体数值（如“Hb65g/L”）C.输血科的备血情况D.护士的核对流程答案：B解析：输血指征需明确实验室指标（如血红蛋白值）及临床依据（B正确）；血型（A）属患者信息，备血情况（C）属操作流程，核对流程（D）属护理内容。13.病程记录中，“上级医师查房记录”需由谁书写？A.实习医师B.住院医师C.查房的上级医师（主治医师及以上）D.值班护士答案：C解析：上级医师查房记录需由查房医师本人书写，或由记录医师整理后经其审阅签名（C正确）。14.关于产科病历，错误的是A.记录末次月经日期（LMP）及预产期（EDC）B.胎动开始时间需记录（如“孕18周自觉胎动”）C.分娩方式仅写“顺产”或“剖宫产”，无需具体（如“会阴侧切顺产”）D.新生儿Apgar评分需记录1分钟、5分钟评分答案：C解析：分娩方式需具体描述（如“会阴侧切顺产”“子宫下段剖宫产”）（C错误）。15.影像检查报告需在检查完成后多长时间内归入病历？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：D解析：常规影像检查报告（如X线、CT）需在24小时内归入病历，急诊检查需即时归入。16.中医病历中，“舌象”“脉象”的记录应A.简写为“舌正常”“脉平”B.具体描述（如“舌质红，苔黄腻；脉滑数”）C.由护士记录D.无需记录答案：B解析：中医病历需详细记录舌象、脉象等辨证依据（B正确）。17.患者拒绝检查时，病历中应记录A.“患者拒绝检查”B.“患者拒绝检查，已告知风险，仍坚持”C.无需记录D.仅记录在护理记录中答案：B解析：需记录拒绝的具体项目、告知的风险及患者签字（B正确）。18.门诊病历中，“初步处理”应包含A.饮食、活动指导（如“低盐饮食，避免剧烈运动”）B.医师的个人联系方式C.医院的行政部门电话D.患者的家庭住址答案：A解析：初步处理包括诊疗措施、指导意见（A正确）；个人联系方式（B）、行政电话（C）、家庭住址（D）不属病历内容。19.关于病历保存期限，门急诊病历至少保存A.3年B.5年C.10年D.15年答案：B解析：根据《医疗机构病历管理规定（2022年修订）》，门急诊病历保存至少5年，住院病历至少30年。20.多页病历装订时，应A.按时间倒序排列（最新记录在前）B.按内容分类排列（如体温单、医嘱单、病程记录）C.随意装订D.仅装订纸质病历，电子病历无需归档答案：B解析：病历需按规定顺序装订（体温单、医嘱单、入院记录、病程记录等）（B正确）。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于现病史内容的有A.起病时间、地点、诱因B.症状的性质、程度、持续时间及演变C.既往高血压病史5年D.外院检查结果（如“外院胃镜示胃溃疡”）答案：ABD解析：既往史（C）属另一部分，现病史不包含既往疾病史（ABD正确）。2.手术记录需包含A.手术日期、时间、地点B.麻醉方式及效果C.术中出血量、输液量D.术者、助手姓名答案：ABCD解析：手术记录需详细记录手术全程信息（ABCD均正确）。3.电子病历的基本要求包括A.内容完整、准确、及时B.采用结构化数据（如诊断使用ICD-10编码）C.具备防篡改功能D.仅需医师签名，无需患者确认答案：ABC解析：电子病历需患者或授权人确认知情内容（D错误）。4.知情同意书需包含A.诊疗措施的目的、方法B.可能的风险及替代方案C.患者/授权人的签名及日期D.医师的专业职称答案：ABC解析：医师职称（D）非必须内容（ABC正确）。5.死亡病例讨论记录需包含A.患者一般情况、诊疗经过B.死亡原因分析C.经验教训总结D.参加讨论人员的签名答案：ABCD解析：死亡病例讨论需全面记录（ABCD均正确）。6.关于病历修改，正确的是A.错字用双线划去，保留原内容可辨B.电子病历修改需留痕（原内容、修改内容、修改人、时间、理由）C.已归档病历不得修改D.实习医师可修改上级医师已签名的病历答案：AB解析：已归档病历确需修改需按流程审批（C错误），实习医师不得修改上级医师签名内容（D错误）。7.中医病历需记录的特色内容包括A.主诉的中医术语（如“眩晕”“胁痛”）B.四诊信息（望、闻、问、切）C.辨证分析（如“肝阳上亢证”）D.中药处方（药物名称、剂量、煎服法）答案：ABCD解析：中医病历需体现辨证论治全过程（ABCD均正确）。8.门急诊病历需记录A.就诊时间（精确到分钟）B.主诉、现病史C.体格检查（重点阳性体征及必要阴性体征）D.初步诊断及处理意见答案：ABCD解析：门急诊病历需完整记录诊疗过程（ABCD均正确）。9.关于危急值报告，病历中需记录A.危急值项目及结果（如“血钾2.8mmol/L”）B.报告时间、报告人（检验师）C.接收时间、接收人（医师）D.处理措施及时间答案：ABCD解析：危急值报告需闭环记录（ABCD均正确）。10.病历中“签名”的要求包括A.手写签名需清晰可辨，与执业证书一致B.电子签名需符合《电子签名法》C.实习医师签名后需上级医师审核签名D.患者签名需本人签署，无法签名时可由他人代签并注明关系答案：ABCD解析：签名需符合法律及规范要求（ABCD均正确）。三、判断题（每题1分，共10分）1.主诉可以是患者的主观感受（如“头痛”）或客观体征（如“发现血压升高”）。（）答案：√2.首次病程记录中的“诊断依据”只需写阳性资料，无需阴性资料。（）答案：×（需包括阳性及阴性鉴别依据）3.电子病历可以无纸质备份，仅以电子形式保存。（）答案：√（符合条件的电子病历可仅电子保存）4.患者昏迷时，手术同意书可由值班护士代签。（）答案：×（需由授权委托人或近亲属签署）5.体温单中“大便次数”可记录为“未解”“1次”等，无需具体时间。（）答案：√6.上级医师查房记录中，“查房意见”需具体（如“加用奥美拉唑20mgbid抑酸”），不可写“继续当前治疗”。（）答案：√（需有指导性意见）7.中医病历中，“证型”可写“湿热证”“气滞证”等，无需结合病名。（）答案：×（需病名与证型结合，如“胃痛·肝胃不和证”）8.患者要求复印病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历（如病程记录）。（）答案：×（主观病历也需提供）9.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记，并注明“补记”及时间。（）答案：√10.新生儿病历中，“出生体重”需记录至克（如“3200g”）。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写要点。答案：①起病情况（时间、地点、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素）；③病情演变（发展或缓解过程）；④伴随症状（与主要症状相关的阳性及阴性表现）；⑤诊疗经过（外院检查、用药、效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、二便等）。2.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①存储形式：电子病历为数字化，纸质为纸质；②修改方式：电子需留痕，纸质需划线修改；③签名方式：电子需符合《电子签名法》，纸质为手写；④归档管理：电子可仅电子保存（符合条件），纸质需物理保存；⑤共享性：电子病历可多终端调阅，纸质需人工传递。3.手术同意书需包含哪些核心内容？答案：①患者基本信息；②手术名称、目的；③手术风险（常见及严重并发症）；④替代治疗方案；⑤患者/授权人知情确认（签名、日期）；⑥医师签名（术者或经治医师）。4.简述抢救记录的书写要求。答案：①记录时间精确到分钟；②内容包括抢救时间、参与人员、抢救措施（用药、操作）及顺序；③患者生命体征变化（如“血压从70/40mmHg升至90/60mmHg”）；④抢救效果（如“自主呼吸恢复”“瞳孔回缩”）；⑤抢救结束时间；⑥补记时需注明“补记”及补记时间（抢救结束后6小时内）。5.如何规范书写中医病历的“辨证分析”部分？答案：①结合四诊信息（如“患者头痛如胀，面红目赤，舌红苔黄，脉弦数”）；②归纳证型（如“肝阳上亢证”）；③分析病机（如“肝阳上亢，上扰清窍”）；④与西医诊断的关联（如“符合高血压病肝阳上亢证的表现”）；⑤指导治则（如“平肝潜阳，息风止眩”）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。住院医师小王于10:00接诊，10:30完成首次病程记录，内容如下：“患者2小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，未处