护理学院压力性损伤的预防及护理试题

护理学院压力性损伤的预防及护理试题一、选择题（每题只有一个正确答案）1.关于压力性损伤的定义，以下哪项最准确？A.皮肤及皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处B.由于压力或压力联合剪切力导致的皮肤、皮下组织和肌肉的损伤C.因长期卧床导致的皮肤发红、破溃D.仅由摩擦力和剪切力引起的皮肤表皮损伤2.压力性损伤发生的最主要病理生理因素是：A.局部皮肤潮湿B.局部组织长期受压，血液循环障碍，缺血缺氧C.营养不良D.感觉障碍3.下列哪个部位不是压力性损伤的常见好发部位？A.骶尾部B.足跟C.内踝D.前额4.在压力性损伤的预防中，对患者进行风险评估的频率应根据患者的病情变化而定，一般情况下，新入院患者应在多长时间内完成首次评估？A.2小时内B.6小时内C.24小时内D.48小时内5.对于高风险压力性损伤患者，以下哪种体位变换方式最为推荐？A.每4小时翻身一次B.每2小时翻身一次，必要时缩短间隔C.患者自觉不适时再翻身D.侧卧位与平卧位交替，每次保持6小时6.下列哪种支撑面适用于存在中、高度压力性损伤风险的患者？A.普通床垫B.充气床垫C.泡沫床垫D.水床7.压力性损伤Ⅰ期的典型临床表现是：A.局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑B.表皮或真皮部分缺损，表现为浅表溃疡C.全层皮肤缺损，可深及皮下脂肪D.全层组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露8.在进行压力性损伤创面护理时，以下哪项是首要原则？A.保持创面干燥B.彻底清创C.根据创面情况选择合适的敷料D.控制感染二、多选题（每题有多个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些是导致压力性损伤发生的危险因素？A.年龄大于65岁B.低蛋白血症C.大小便失禁D.意识清楚，活动自如E.糖尿病2.关于压力性损伤预防中的皮肤护理，以下正确的措施有：A.每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂B.保持皮肤干燥，尤其注意皮肤皱褶处C.对易受摩擦的部位可使用皮肤保护剂D.发现皮肤发红立即进行局部按摩以促进血液循环E.减少翻身次数，避免皮肤摩擦3.压力性损伤评估工具Braden评分量表主要包含哪些维度？A.感觉B.潮湿C.活动能力D.移动能力E.营养状况三、填空题1.压力性损伤的发生是多种因素共同作用的结果，主要包括_______、_______和_______。2.对于无法自主活动的患者，预防压力性损伤最简单有效的方法是_______。3.压力性损伤Ⅱ期的创面表现为_______或_______，创面基底部呈_______色，无腐肉。4.对于Ⅳ期压力性损伤，护理的重点包括_______、_______和_______。四、简答题1.简述压力性损伤发生的高危人群有哪些？2.请列举至少五项预防压力性损伤的关键护理措施。3.简述压力性损伤Ⅲ期的临床表现和主要护理要点。五、案例分析题患者，男性，因“脑梗死”入院，右侧肢体偏瘫，长期卧床，生活不能自理，大小便失禁。入院时评估：Braden评分8分，骶尾部皮肤完整，轻度发红，压之不褪色。根据上述案例，请回答：1.该患者发生压力性损伤的风险等级是什么？2.针对该患者目前骶尾部的皮肤情况，护士应采取哪些即刻护理措施？3.为预防该患者压力性损伤进一步发展或出现新的损伤，护士应制定哪些系统性的预防计划？---参考答案及解析一、选择题1.B解析：压力性损伤是由于局部组织长期受压，或压力联合剪切力作用引起的皮肤、皮下组织甚至肌肉、骨骼的局限性损伤，好发于骨隆突处。A选项不够全面，C选项“长期卧床”并非唯一原因，D选项忽略了压力这一主要因素。2.B解析：压力性损伤最根本的原因是局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组织缺血、缺氧、营养不良而发生变性坏死。其他因素均为促进因素或危险因素。3.D解析：前额血运丰富，且非骨隆突受压部位，不是压力性损伤的常见好发部位。骶尾部、足跟、内外踝均为骨隆突处，是常见好发部位。4.C解析：新入院患者应在24小时内完成首次压力性损伤风险评估。5.B解析：对高风险患者，一般建议每2小时翻身一次，必要时可缩短至1小时，以减轻局部压力。6.C解析：泡沫床垫能提供较好的压力再分布，适用于中、高度风险患者。普通床垫支撑不足，充气床垫和水床适用于更高风险或已发生严重压疮的患者，需根据具体情况选择。7.A解析：Ⅰ期压力性损伤表现为局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。B为Ⅱ期表现，C为Ⅲ期表现，D为Ⅳ期表现。8.B解析：创面护理的首要原则是彻底清创，去除坏死组织，为创面愈合创造条件。保持适宜湿度而非干燥，选择合适敷料是后续措施，控制感染贯穿始终。二、多选题1.ABCE解析：年龄大于65岁（老年）、低蛋白血症（营养不良）、大小便失禁（皮肤潮湿刺激）、糖尿病（微循环障碍、感觉减退）均为压力性损伤的高危因素。意识清楚、活动自如是保护因素。2.ABC解析：预防压力性损伤的皮肤护理包括：温水清洁、避免刺激、保持干燥、使用保护剂。皮肤发红时禁止按摩，以免加重损伤。应定时翻身，而非减少。3.ABCDE解析：Braden评分量表包含感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个维度（注：原题干为“主要包含”，列出五项也正确，完整为六项）。三、填空题1.压力、摩擦力、剪切力2.定时翻身/体位变换3.浅表开放性溃疡、血清性水疱、红色/粉红色4.彻底清创、控制感染、促进肉芽组织生长（或：提供合适的愈合环境、营养支持、预防并发症等）四、简答题1.答：压力性损伤的高危人群包括：老年人、长期卧床或坐轮椅者、意识不清或感觉障碍者、营养不良（尤其是低蛋白血症）患者、大小便失禁者、肥胖或极度消瘦者、水肿患者、发热患者、使用镇静剂或利尿剂者、手术时间过长者等。2.答：预防压力性损伤的关键护理措施包括：*风险评估：入院及定期评估患者风险，识别高危人群。*体位变换：定时翻身（每1-2小时），避免局部长期受压，使用翻身枕等辅助工具。*选择合适的支撑面：如泡沫床垫、气垫床等，避免使用普通床垫。*皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和刺激，使用皮肤保护剂。*营养支持：保证充足的蛋白质、热量、维生素和水分摄入，必要时给予营养制剂。*健康教育：对患者及家属进行预防知识宣教，鼓励其参与护理。*减少摩擦力和剪切力：协助翻身、移动患者时避免拖、拉、推，抬高床头时避免身体下滑。3.答：Ⅲ期压力性损伤临床表现：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露；可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度；可出现窦道或潜行。主要护理要点：*清创：根据创面情况选择合适的清创方法（如外科清创、机械清创、自溶清创等），去除坏死组织和腐肉。*控制感染：观察创面有无感染迹象（如脓性分泌物、异味、红肿热痛），遵医嘱使用抗生素或局部抗菌敷料。*促进肉芽组织生长：选择合适的湿性愈合敷料（如透明贴、泡沫敷料、藻酸盐敷料等），保持创面湿润环境。*改善局部血液循环：避免创面再次受压，继续加强体位管理。*营养支持：加强高蛋白、高热量饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持，促进组织修复。*定期评估：密切观察创面愈合情况，及时调整护理方案。五、案例分析题1.该患者Braden评分8分，属于高度风险。2.即刻护理措施：*立即解除骶尾部受压，可采用气垫床或泡沫床垫，并协助患者变换体位，避免患处继续受压。*清洁骶尾部皮肤，用温水轻柔擦拭，避免用力摩擦。保持皮肤干燥，可使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）保护受损皮肤。*密切观察骶尾部皮肤颜色、温度、湿度及完整性变化，每班至少评估一次并记录。*避免局部按摩，防止加重组织损伤。3.系统性预防计划：*体位管理：严格执行每1-2小时翻身一次，记录翻身时间和体位。使用翻身枕、软枕等支撑身体空隙，避免骨隆突处直接接触。床头抬高不超过30°，防止剪切力。*支撑面选择：持续使用气垫床或交替压力床垫，确保床垫充气良好，贴合患者体型。*皮肤护理：*大小便失禁管理：及时清理大小便，使用一次性尿垫或纸尿裤，并及时更换，保持会阴部及骶尾部皮肤清洁干燥。每次便后用温水清洗，涂抹皮肤保护剂。*定期检查全身皮肤，特别是骨隆突处（肩胛部、肘部、髋部、内外踝、足跟等），注意有无发红、破损。*营养支持：评估患者营养状况，与医生沟通，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，