儿科疾病诊断治疗指南-临床疾病诊疗指南丛书

儿科疾病诊断治疗指南——临床疾病诊疗指南丛书一、儿科疾病诊断基本原则儿科疾病在发病原因、临床表现、预后转归等方面均具有显著年龄特征，与成人疾病差异较大，诊断需遵循以下原则：1.重视年龄与季节特点：新生儿期以先天畸形、围生期损伤、感染性疾病为主；婴幼儿期以呼吸道、消化道感染性疾病最为常见；学龄前期好发传染性疾病、免疫性疾病；青少年期好发心理行为疾病、内分泌疾病。呼吸道感染好发冬春季，腹泻病好发秋冬季，出疹性疾病多在春夏季流行。2.规范病史采集：婴幼儿无法自述症状，需详细询问监护人病史，除常规病史外，需重点询问出生史（胎次、产次、分娩方式、出生体重、Apgar评分）、喂养史、生长发育史、预防接种史、家族遗传病史。3.准确体格检查：不同年龄儿童生命体征正常范围差异显著，参考值为：腋温36.0℃~37.2℃，肛温36.5℃~37.5℃；心率：新生儿120~140次/分，婴儿110~130次/分，幼儿100~120次/分，学龄前儿童80~100次/分，学龄儿童70~90次/分；呼吸：新生儿40~45次/分，婴儿30~40次/分，幼儿25~30次/分，学龄前儿童20~25次/分，学龄儿童18~20次/分。体格检查需优先检查心肺腹部等重要部位，咽喉、眼部等刺激部位检查放在最后。4.合理解读辅助检查：不同年龄儿童检验指标参考范围差异较大，如白细胞计数：出生时新生儿15×10^9/L~20×10^9/L，出生后4~6天降至10×10^9/L~12×10^9/L，婴幼儿维持10×10^9/L~12×10^9/L，儿童期为4×10^9/L~10×10^9/L，不可直接套用成人参考范围诊断。二、常见儿科疾病诊断与治疗（一）急性上呼吸道感染占儿科门诊就诊量的60%以上，90%以上病原体为病毒，少数为细菌，是儿科最常见的疾病。1.诊断（1）临床表现：普通型以鼻塞、流涕、咽痛、干咳、发热为主要表现，婴幼儿可出现高热惊厥，部分肠道病毒感染可伴随呕吐、腹泻等胃肠道症状，可见咽部疱疹。体征可见咽部充血、扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大压痛。（2）辅助检查：病毒感染多表现为白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高。（3）鉴别诊断：需与流行性感冒、急性传染病早期（麻疹、手足口病、猩红热等）、过敏性鼻炎鉴别。2.治疗（1）一般治疗：适当休息，多饮水，保持室内空气流通，给予易消化营养丰富饮食，做好呼吸道隔离。（2）对症治疗：①发热：体温≥38.5℃或伴随明显不适时给予退热剂，对乙酰氨基酚剂量为10~15mg/(kg·次)，口服，间隔4~6小时可重复1次，24小时不超过4次；布洛芬剂量为5~10mg/(kg·次)，口服，间隔6~8小时可重复1次，24小时不超过4次。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患儿优先选用布洛芬，不推荐阿司匹林（可诱发Reye综合征），不推荐酒精擦浴物理降温。②鼻塞流涕：可予生理盐水鼻腔冲洗缓解症状，不推荐常规使用减充血剂。（3）病因治疗：不推荐常规使用抗生素，明确细菌感染或病毒感染继发细菌感染者可使用抗生素，首选口服青霉素类或第一代头孢菌素，疗程3~5天。明确甲型、乙型流感病毒感染者，发病48小时内给予奥司他韦口服，剂量：<3月龄2.5mg/(kg·次)，每日2次；3~11月龄3mg/(kg·次)，每日2次；1~12岁：体重<15kg，30mg/次；15~23kg，45mg/次；23~40kg，60mg/次；>40kg，75mg/次，每日2次，疗程5天。（二）支气管肺炎支气管肺炎是儿童期住院最常见的疾病，也是5岁以下儿童第一位死亡原因，我国5岁以下儿童年发病率约为150万例/年。1.诊断（1）临床表现：主要症状为发热、咳嗽、气促、呼吸困难，新生儿可表现为口吐白沫、反应差。体征：肺部可闻及固定性中细湿啰音，重症患儿可出现发绀、三凹征。（2）辅助检查：胸部X线可见肺部点片状浸润影，重症可合并胸腔积液、肺不张；病原学检查可明确病原体，婴幼儿最常见病毒为呼吸道合胞病毒，最常见细菌为肺炎链球菌，年长儿常见非典型病原体为肺炎支原体。（3）重症肺炎诊断标准：符合下列任意1项即可诊断：①持续高热超过3天，中毒症状明显；②呼吸增快：婴儿>70次/分，年长儿>50次/分，伴发绀、三凹征；③出现呼吸衰竭需要机械通气；④合并心力衰竭：心率增快，婴儿>180次/分，年长儿>160次/分，心音低钝、奔马律，肝脏进行性增大，伴尿少、水肿；⑤合并中毒性脑病：出现意识障碍、反复惊厥；⑥合并严重胃肠道功能障碍：出现严重腹胀、消化道出血；⑦低氧血症：动脉血氧分压PaO2<60mmHg，动脉血二氧化碳分压PaCO2>50mmHg。2.治疗（1）一般治疗：保持室内温度20~22℃，湿度50%~60%，及时清除呼吸道分泌物，拍背吸痰保持气道通畅。氧疗指征：出现发绀、经皮血氧饱和度<92%，鼻导管吸氧流量0.5~1L/min，面罩吸氧流量2~4L/min。（2）对症治疗：发热处理同急性上呼吸道感染；严重喘憋者给予沙丁胺醇雾化吸入，中毒症状明显、严重喘憋者给予甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，静脉滴注，疗程3~5天。（3）病因治疗：肺炎链球菌肺炎首选阿莫西林克拉维酸钾口服或青霉素G5~10万U/(kg·d)静脉滴注，疗程7~10天；肺炎支原体、衣原体肺炎首选阿奇霉素10mg/(kg·d)口服，用3天停4天，疗程2~3周；流感病毒肺炎给予奥司他韦抗病毒治疗，疗程延长至10天。（4）并发症治疗：合并脓胸、脓气胸者及时行胸腔闭式引流，合并心力衰竭者给予吸氧、利尿、强心治疗。（三）小儿腹泻病腹泻病是我国婴幼儿第二位常见疾病，好发于6月龄~2岁儿童，年发病率平均每人2次，是导致儿童营养不良、生长发育障碍的常见原因。1.诊断（1）分型分度：按病程分为急性腹泻病（病程<2周）、迁延性腹泻病（病程2周~2个月）、慢性腹泻病（病程>2个月）；按病情分为轻型：仅表现为胃肠道症状，无脱水、电解质紊乱及全身中毒症状；重型：伴随脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。（2）临床表现：主要表现为大便次数增多、性状改变，可为稀水样便、蛋花汤样便、黏液脓血便。轮状病毒肠炎好发秋冬季，多先有呕吐、发热，后出现腹泻，大便呈蛋花汤样；产毒性细菌肠炎多发生于夏季，黏液脓血便伴里急后重多为侵袭性细菌感染。（3）脱水分度标准：①轻度脱水：失水量占体重3%~5%，精神稍差，皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝稍凹陷，哭时有泪，尿量稍减少；②中度脱水：失水量占体重5%~10%，精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹性差，眼窝明显凹陷，哭时泪少，尿量明显减少；③重度脱水：失水量占体重>10%，嗜睡或昏迷，皮肤弹性极差，可出现皮肤花纹，眼窝深度凹陷，哭时无泪，尿量极少或无尿，可出现外周循环衰竭。（4）电解质紊乱：常见低钾血症（血钾<3.5mmol/L），表现为肌张力降低、心音低钝、肠鸣音减弱、腹胀，心电图可见ST段压低、U波增高；脱水纠正后易出现低钙血症（血钙<2.2mmol/L），表现为手足搐搦、惊厥。2.治疗治疗原则：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药。（1）纠正脱水：①轻中度脱水无严重呕吐者首选口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），总用量为50~80ml/kg，4~6小时内少量多次服完，腹泻期间继续口服直至腹泻停止；②重度脱水或严重呕吐不能口服者给予静脉补液，第一天补液总量：轻度脱水90~120ml/kg，中度脱水120~150ml/kg，重度脱水150~180ml/kg；溶液种类：等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液；输液速度：重度脱水合并循环衰竭者，首先予2:1等张含钠液20ml/kg，30~60分钟内快速静脉输入，剩余液体在前8~12小时输入一半，剩余一半在后12~16小时匀速输入。③纠正电解质紊乱：见尿补钾，每日补钾剂量3~4mmol/kg（相当于氯化钾200~300mg/kg），静脉补钾浓度不超过0.3%，补钾疗程4~6天；低钙血症给予10%葡萄糖酸钙1~2ml/(kg·次)，加入葡萄糖液中缓慢静脉滴注。（2）饮食管理：呕吐不严重者继续原有饮食，母乳喂养继续母乳喂养，人工喂养可给予流质或半流质饮食，避免高糖、高脂肪、高渗食物，呕吐严重者可暂禁食4~6小时，不禁水，腹泻好转后逐渐恢复正常饮食。（3）药物治疗：病毒性肠炎不常规使用抗生素；侵袭性细菌性肠炎可给予第三代头孢菌素，剂量50~100mg/(kg·d)，疗程3~5天；可给予益生菌制剂调节肠道菌群，蒙脱石散保护肠黏膜，剂量：<1岁，1g/次，每日3次；1~2岁，1.5g/次，每日3次；>2岁，3g/次，每日3次，空腹服用。（四）热性惊厥热性惊厥是婴幼儿最常见的惊厥性疾病，患病率为2%~5%，好发于6月龄~5岁儿童。1.诊断诊断要点：发热初期体温骤升时出现惊厥，排除颅内感染、代谢性疾病、颅内器质性疾病及其他导致惊厥的病因即可诊断。临床分型：①单纯型热性惊厥：占70%~80%，表现为全面性发作，发作持续时间<10分钟，一次发热病程仅发作1次，发作后神经系统无异常，热退1周后脑电图正常，远期预后好，转变为癫痫的概率<1%；②复杂型热性惊厥：占20%~30%，表现为局灶性发作，发作持续时间≥10分钟，一次发热病程发作≥2次，发作后可遗留神经系统异常，转变为癫痫的概率为2%~10%。2.治疗（1）发作期急救处理：立即将患儿置于侧卧位，解开衣领，清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免误吸，禁止按压患儿肢体，避免发生骨折，监测生命体征。（2）止惊治疗：首选地西泮，剂量0.3~0.5mg/(kg·次)，缓慢静脉推注，注射速度不超过1mg/min，起效快；无法静脉给药者给予10%水合氯醛，剂量0.5ml/(kg·次)，加等量生理盐水保留灌肠；止惊无效者可给予咪达唑仑0.1~0.2mg/(kg·h)持续静脉泵入。（3）对症与病因治疗：给予退热药物降温，积极治疗原发感染。（4）预防：不推荐常规长期使用抗癫痫药物预防，对于一年内发作≥5次，或单次发作持续时间≥30分钟，既往有癫痫危险因素者，可长期口服丙戊酸或左乙拉西坦，直至患儿满4~5岁停药。（五）儿童支气管哮喘支气管哮喘是儿童最常见的慢性呼吸道疾病，我国儿童哮喘患病率为3.3%，呈逐年上升趋势。1.诊断诊断标准：①反复出现喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染有关；②发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张剂治疗有效；④排除其他疾病导致的喘息、咳嗽。辅助检查：支气管舒张试验阳性（FEV1升高≥12%）可支持诊断，肺功能监测、支气管激发试验可用于大龄儿童诊断，过敏原检测可明确致敏原。急性发作严重程度分度：①轻度：行走、上楼梯正常，可平卧，说话能连成句，精神状态好，哮鸣音轻，经皮血氧饱和度>95%；②中度：活动受限，喜坐位，说话只能说短句，呼吸增快，可见三凹征，哮鸣音明显，心率增快，经皮血氧饱和度91%~95%；③重度：端坐呼吸，说话只能说单字，烦躁不安，发绀，呼吸>30次/分，三凹征明显，哮鸣音弥漫，心率>120次/分，经皮血氧饱和度<91%。2.治疗治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗，急性期快速缓解症状，慢性持续期长期控制气道炎症。（1）急性发作期治疗：首选速效β2受体激动剂（SABA）沙丁胺醇雾化吸入，发作第1小时每20分钟吸入1次，每次100~200μg，轻度发作联合吸入布地奈德0.5~1mg/次，每6~8小时1次；中度及以上发作加用甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)静脉滴注，疗程3~5天；重度发作给予氧疗，维持经皮血氧饱和度在94%~96%，经治疗无好转及时给予机械通气治疗。（2）慢性持续期治疗：首选吸入性糖皮质激素（ICS）长期控制炎症，起始剂量根据病情选择，低剂量布地奈德为每日100~200μg，中剂量为每日200~400μg，每1~3个月评估一次病情，评估控制情况后调整剂量，达到持续控制后可逐步降级治疗，疗程至少1年。联合治疗：ICS控制不佳者可联合长效β2受体激动剂（LABA）或白三烯受体拮抗剂，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠剂量：1~5岁4mg/晚，6~14岁5mg/晚，15岁以上10mg/晚，口服，疗程至少3个月。（六）新生儿黄疸新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状，足月新生儿发病率50%~60%，早产儿可达80%，严重高胆红素血症可导致胆红素脑病，遗留神经系统后遗症。1.诊断（1）生理性黄疸诊断：足月儿生后2~3天出现黄疸，4~5天达高峰，5~7天消退，最迟不超过2周；早产儿生后3~5天出现，5~7天达高峰，7~9天消退，最迟不超过4周；血清总胆红素：足月儿<221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿<257μmol/L（15mg/dl），每日胆红素升高<85μmol/L（5mg/dl），患儿一般情况好，吃奶、生长发育正常。（2）病理性黄疸诊断：符合下列任意1项即可诊断：①生后24小时内出现黄疸；②血清总胆红素足月儿>221μmol/L，早产儿>257μmol/L，或每日升高>85μmol/L，每小时升高>0.5mg/dl；③黄疸持续时间：足月儿>2周，早产儿>4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34μmol/L（2mg/dl）。病理性黄疸常见病因包括ABO/Rh溶血病、新生儿感染、母乳性黄疸、胆道闭锁、先天性甲状腺功能减退症、G6PD缺乏症等。2.治疗（1）光疗：是降低血清未结合胆红素最简单有效的方法，光疗指征根据胎龄、日龄、有无高危因素确定：足月儿日龄<24小时，总胆红