儿童流感诊疗及预防指南(医生版)

儿童流感诊疗及预防指南(医生版)病原学与流行病学特征（一）病原学流感病毒属于正黏病毒科，分为甲、乙、丙、丁4个血清型，人类主要感染甲型和乙型流感病毒，丙型仅引起轻症呼吸道感染，丁型主要感染家畜，极少感染人类。甲型流感病毒根据表面血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）分为不同亚型，目前全球人群中主要流行亚型为甲型H1N1pdm09、甲型H3N2；乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系两个谱系，近年国内多以Victoria系为主，每年与甲型流感交替流行。流感病毒核心特点为高变异性：甲型流感病毒可发生抗原转换（每10-15年发生一次，可产生新的毒株引发全球流感大流行）和抗原漂移（每年发生，是流感每年季节性流行的核心原因）；乙型流感仅发生抗原漂移，变异速度显著低于甲型。流感病毒对紫外线、热、乙醇、碘伏等常见消毒剂敏感，56℃环境下30分钟即可灭活，4℃环境可存活1周，常温下物体表面可存活2-8小时。（二）流行病学1.传染源：流感患者和隐性感染者是主要传染源，健康儿童感染后也可持续排毒传播。流感潜伏期为1-4天，平均2天，发病前24小时至发病后5天均具有传染性，重症病例及婴幼儿排毒时间可延长至发病后1-3周。儿童排毒量显著高于成人，排毒时间更长，因此是流感流行中最重要的传播人群。2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过接触被病毒污染的手、物体表面后触摸口眼鼻黏膜感染，在密闭、通风不良的聚集场所可通过气溶胶传播。3.易感人群：人群普遍易感，儿童为流感感染最高发人群，5岁以下儿童为重症流感高危人群，2岁以下儿童重症风险最高。根据世界卫生组织（WHO）2023年估算，全球每年<5岁儿童新发流感病例约9000万，其中重症病例约100万，约2.8万-11万<5岁儿童死于流感相关急性呼吸道疾病。中国流感监测网络2010-2020年连续监测数据显示，我国每年平均流感相关超额死亡约8.8万，其中<15岁儿童占9.3%，<5岁儿童占4.5%，儿童流感发病率约为成人的2-3倍，托幼机构、学校等聚集场所容易发生暴发疫情，暴发时罹患率可达30%-50%。临床表现与临床分型（一）临床表现儿童流感的临床表现差异较大，与年龄、免疫状态、基础疾病、病毒亚型相关：1.年长儿童（>5岁）：多急性起病，首发症状为高热，体温可达39℃-41℃，多伴畏寒、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身中毒症状，随后出现咽痛、干咳、鼻塞、流涕、眼结膜充血等呼吸道症状，部分乙型流感患儿可出现明显的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，多数病例症状轻微，病程1周左右可自行缓解。2.婴幼儿（<5岁）：临床表现不典型，可仅表现为低热、流涕、咳嗽，也可出现急性高热惊厥，部分患儿可表现为喉炎、支气管炎、毛细支气管炎，出现声音嘶哑、喘憋、呼吸急促等表现。3.新生儿：新生儿流感罕见，多由家庭成员传播感染，临床表现不典型，可表现为体温不升、嗜睡、拒奶、呼吸暂停、发绀，容易误诊为新生儿败血症，进展迅速，可发生重症肺炎、呼吸衰竭。（二）常见并发症儿童流感并发症发生率显著高于成人，重症病例多发生于并发症阶段：1.呼吸系统并发症：最常见，包括急性中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎、肺炎，其中肺炎是流感最常见的重症并发症，可分为原发性病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎、混合性肺炎，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。流感病毒感染是儿童支气管哮喘急性发作最常见的诱因，约30%的儿童哮喘急性发作与流感病毒感染相关。2.神经系统并发症：包括热性惊厥、脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病，其中急性坏死性脑病多发生于<3岁健康儿童，起病1-2天内迅速出现昏迷、惊厥、脑水肿，死亡率可达30%以上，存活者多遗留严重神经系统后遗症，是儿童流感最严重的并发症之一。3.心血管系统并发症：包括心肌炎、心包炎、心律失常，少数严重病例可发生心力衰竭、心源性休克，原有先天性心脏病的儿童并发症风险升高2-3倍。4.其他并发症：包括横纹肌溶解、急性肾损伤、瑞氏综合征、脓毒性休克、多器官功能障碍，瑞氏综合征多发生于儿童流感感染后使用阿司匹林退热的病例，临床需高度警惕。（三）临床分型结合我国《流行性感冒诊疗方案（2023年版）》及儿童疾病特点，分型如下：1.普通型：具备发热、呼吸道症状等流感临床表现，无并发症，病情稳定，不属于重型/危重型。2.重型：符合下列任何一项即可诊断：①持续高热>3天，伴剧烈咳嗽、咳痰、胸痛；②呼吸增快（排除发热、哭闹影响）：<1岁呼吸频率≥50次/分，1-5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分；③出现口唇发绀、呼吸困难；④出现神志改变：反应差、嗜睡、烦躁、惊厥；⑤严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑥影像学检查发现肺内浸润性病灶；⑦原有基础疾病（先天性心脏病、慢性肺病、哮喘、免疫缺陷等）明显加重。3.危重型：符合下列任何一项即可诊断：①呼吸衰竭；②急性坏死性脑病；③脓毒性休克；④多器官功能障碍；⑤其他需要重症监护治疗的严重情况。诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：流感流行季节，儿童出现发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状，具备以下之一者为疑似病例：①发病前7天内接触过流感确诊患者；②发病前7天内曾去过流感流行的聚集场所，或所在托幼机构/学校出现聚集性流感疫情；③无明确流行病学史，但排除其他引起发热呼吸道症状的疾病。2.确诊病例：疑似病例具备以下任一病原学检查阳性即可确诊：①流感病毒核酸检测阳性（敏感性90%-95%，特异性98%以上，是目前首选的确诊方法）；②流感病毒抗原检测阳性（敏感性50%-80%，受标本采集质量影响，适合基层快速筛查，阴性不能排除诊断）；③流感病毒分离培养阳性；④急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体滴度呈4倍及以上升高（仅用于回顾性流行病学诊断，不用于急性期临床诊断）。（二）鉴别诊断1.普通感冒：全身症状轻，多为低热，头痛、肌痛等全身中毒症状不明显，病程短，预后好，流感多为高热，全身症状重，可结合病原学鉴别。2.新型冠状病毒感染：临床表现与流感高度重叠，均可出现发热、咳嗽、肌痛、乏力，可通过病原学核酸/抗原检测鉴别，近年流感与新冠合并感染病例占比约5%-10%，需警惕。3.其他呼吸道病毒感染：包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、副流感病毒，呼吸道合胞病毒多引起<2岁儿童喘憋性肺炎，腺病毒多表现为持续高热、咽炎、结膜炎，容易发生重症肺炎，均需通过病原学检测鉴别。4.肺炎支原体肺炎：多发于年长儿，主要表现为刺激性干咳，全身症状轻，肺部体征不明显，影像学改变明显，可通过肺炎支原体核酸/抗体检测鉴别。5.川崎病：婴幼儿不明原因发热，需与不典型流感鉴别，川崎病多存在结膜充血、口唇皲裂、皮疹、颈部淋巴结肿大、指趾端硬肿等特征性表现，可鉴别。儿童流感的治疗（一）一般治疗确诊或疑似流感的患儿均需进行隔离，直至体温恢复正常、症状消失，一般隔离至发病后7天或症状消失后24小时。保持居住环境通风，患儿充分休息，多饮水，给予易消化、富含营养的饮食，密切监测病情变化，定期监测体温、呼吸、心率、精神状态、出入量。临床明确禁止儿童流感使用阿司匹林及含阿司匹林的药物退热，避免诱发瑞氏综合征。（二）抗病毒治疗抗病毒治疗是降低儿童流感重症率、病死率的核心措施，基本原则为：对所有符合指征的患儿尽早启动抗病毒治疗，无需等待病原学确诊结果。1.治疗时机：发病48小时内启动抗病毒治疗可获得最佳效果，可降低重症风险40%以上，缩短病程约1-2天，显著降低病死率；发病超过48小时的重型、危重型患儿，以及存在重症高危因素的患儿，仍需启动抗病毒治疗，可显著改善预后。2.抗病毒治疗指征：所有确诊或疑似流感，符合以下任一条件者均需尽早抗病毒：①临床诊断为重型、危重型流感；②年龄<5岁（尤其是<2岁）；③存在慢性基础疾病：包括先天性心脏病、慢性支气管肺疾病、支气管哮喘、糖尿病、慢性肾病、神经肌肉疾病、免疫缺陷病、肥胖（BMI≥同年龄同性别儿童第95百分位）；④长期接受阿司匹林治疗的患儿；⑤妊娠期青少年；⑥免疫功能低下儿童流感感染；⑦临床医生评估认为需要抗病毒治疗的患儿。3.常用药物及方案：目前神经氨酸酶抑制剂（NAI）为儿童流感抗病毒治疗首选药物，耐药率低，安全性好。①奥司他韦（口服剂型）：为儿童流感首选，用法用量按体重计算：体重<15kg，30mg/次，每日2次；体重15-23kg，45mg/次，每日2次；体重24-40kg，60mg/次，每日2次；体重>40kg，75mg/次，每日2次，疗程5天。重型、危重型病例剂量可加倍，疗程延长至7-10天，免疫缺陷患儿可根据排毒情况进一步延长疗程。不良反应轻微，主要为轻度恶心、呕吐，多发生于用药前1-2天，餐后服用可减轻，停药后可自行缓解。②帕拉米韦（静脉剂型）：适用于不能口服药物（如呕吐、意识障碍）的患儿，以及重症流感患儿，儿童剂量为10mg/(kg·d)，每日1次静脉滴注，疗程1-5天，重症病例可延长至5-7天，安全性良好，不良反应少见。③扎那米韦（吸入剂型）：适用于7岁及以上儿童不能口服药物的情况，剂量为10mg/次，每日2次吸入，疗程5天，原有支气管哮喘、慢性气道疾病的患儿禁用，可诱发支气管痉挛。其他药物：M2离子通道阻滞剂（金刚烷胺、金刚乙胺）目前对流行毒株耐药率超过90%，不推荐临床使用；阿比多尔为血凝素抑制剂，目前儿童用药安全性数据不足，不推荐常规用于儿童流感。（三）对症治疗1.退热：仅针对高热伴明显不适的患儿使用退热药物，<2月龄婴儿禁用口服退热药物，发热时优先物理降温；2月龄-6月龄儿童推荐使用对乙酰氨基酚，剂量为10-15mg/(kg·次)，间隔4-6小时可重复用药，24小时不超过4次；6月龄及以上儿童可选用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬剂量为5-10mg/(kg·次)，间隔6-8小时可重复用药，24小时不超过4次。明确不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用，避免增加肝肾损伤等不良反应风险；不推荐使用复方感冒药退热，避免重复用药导致药物过量。2.呼吸道症状对症处理：咳嗽咳痰患儿不推荐使用中枢性镇咳药，以免抑制排痰，可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物；喘憋患儿可给予雾化吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇）联合糖皮质激素（布地奈德）治疗；鼻塞患儿可给予生理海盐水鼻腔冲洗缓解症状。（四）并发症与重症病例治疗1.并发症处理：合并明确细菌感染时才使用抗菌药物，不推荐常规预防性使用抗菌药物，根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗菌药物；合并心肌炎患儿需卧床休息，给予营养心肌治疗，出现心力衰竭、心律失常时给予对症处理；合并急性坏死性脑病患儿需积极降颅压、止惊、维持内环境稳定，可短程给予大剂量丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗；合并横纹肌溶解患儿需充分水化、碱化尿液，保护肾功能，必要时行血液净化治疗。2.重症病例支持治疗：①呼吸支持：存在低氧血症的患儿尽早给予氧疗，根据血氧饱和度调整给氧方式，鼻导管吸氧不能纠正低氧血症时，及时给予无创通气或有创机械通气，采用小潮气量肺保护性通气策略，避免气压伤；②循环支持：合并脓毒性休克的患儿，尽早启动液体复苏，不能维持血压时加用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺），维持血流动力学稳定；③糖皮质激素：不推荐常规使用糖皮质激素治疗流感，仅用于合并ARDS、脓毒性休克、急性坏死性脑病的重症病例，短程使用中小剂量，推荐甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)，疗程3-5天，症状缓解后尽快停药，避免大剂量长期使用，避免增加病毒复制及继发感染风险。儿童流感的预防（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效、最经济的手段，可显著降低接种者感染流感及发生重症并发症的风险。1.疫苗种类及适用人群：我国目前批准使用的流感疫苗包括三价灭活流感疫苗（IIV3，适用于≥6月龄儿童）、四价灭活流感疫苗（IIV4，适用于≥3岁儿童）、三价减毒活流感疫苗（LAIV3，适用于3-17岁健康儿童），三种疫苗均具有良好的安全性和保护效力，可任意选择，无优先推荐。2.接种方案：流感疫苗每年接种1剂次，从未接种过流感疫苗的6月龄-8岁儿童，首次接种需接种2剂次，间隔≥4周。接种剂量：6月龄-35月龄儿童接种0.25ml剂型，3岁及以上儿童接种0.5ml剂型。接种时机推荐在每年流感流行前1-2个月（我国多数地区为9-11月）完成接种，流行季开始后接种仍然有效。3.优先接种人群：根据中国疾控中心推荐，以下人群优先接种：①<5岁儿童，尤其是<2岁儿童；②合并慢性基础疾病的儿童；③托幼机构、学校工作人员；④看护<6月龄婴儿的家庭成员、陪护人员；⑤医护人员。6月龄以下婴儿不能接种流感疫苗，因此通过对其密切接触人群接种可获得间接保护。4.接种禁忌：对流感疫苗任何成分过敏者为接种禁忌；急性疾病、发热期暂缓接种，病情缓解后及时补种；严重免疫缺陷儿童禁用减毒活疫苗，可接种灭活疫苗。5.保护效力：健康儿童接种流感疫苗后的保护效力为50%-80%，即使接种后感染流感，也可降低重症风险约70%，降低死亡风险约80%，保护作用可持续6-8个月。（二）药物预防药物预防不能替代疫苗接种，仅用于高危人群暴露后的紧急预防，预防方案：1.预防指征：①未接种流感疫苗或接种后未满2周（尚未产生抗体）的重症高危儿童，暴露于流感确诊患者后；②流感暴发疫情中，未接种疫苗的重症高危儿童；③免疫功能低下儿童，接种疫苗后无足够抗体应答，暴露后。2.预防方案：奥司他韦，剂量为每日1次，剂量为治疗剂量的1/2，暴露后48小时内启动用药，疗程7-10天。（三）一般预防措施流感流行季节，指导儿童避免前往人群密集、通风不良的聚集场所；养成良好的卫生习惯，勤洗手，使用肥皂或洗手液