临床诊疗指南：神经病学分册

临床诊疗指南：神经病学分册一、急性缺血性脑卒中（一）诊断与分型急性缺血性脑卒中指脑动脉供血区因血栓栓塞导致脑缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损，诊断标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧肢体麻木/无力、语言障碍、口角歪斜等），少数为全面神经功能缺损；③症状/体征持续24h以上，或影像学发现明确梗死灶；④头颅CT/MRI排除脑出血及其他颅内占位性病变。临床采用TOAST病因分型：①大动脉粥样硬化型：颅内外大动脉狭窄≥50%，或粥样硬化斑块形成，为血栓形成或栓塞所致；②心源性栓塞型：存在至少1种心源性栓塞高危因素（心房颤动、瓣膜病、人工瓣膜、近期心肌梗死、心房黏液瘤等）；③小动脉闭塞型：临床表现为腔隙性综合征，病灶直径≤1.5cm，无大血管病变或心源性危险因素；④其他明确病因型：血管炎、动脉夹层、血液病、遗传性血管病等所致；⑤不明原因型：经全面检查未明确病因，或存在两种及以上病因无法明确。（二）病情评估1.时间窗评估：发病4.5h为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓时间窗，发病6h以内为尿激酶静脉溶栓时间窗；前循环大血管闭塞机械取栓时间窗为发病6h以内，符合DAWN或DEFUSE3研究标准者可延长至发病24h，后循环大血管闭塞取栓时间窗可延长至发病24~48h。2.影像学评估：首选头颅非增强CT（NCCT）快速排除脑出血，完成NIHSS神经功能评分，疑似大血管病变者完善CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）明确闭塞部位，多模式影像学评估核心梗死体积与缺血半暗带：核心梗死体积>70ml，缺血不匹配<10%不推荐血管内取栓。3.风险分层：NIHSS评分≥6分为中重度卒中，NIHSS≤3分为轻型卒中，发病24h内ABCD²评分≥4分的轻型卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）为高复发风险人群。（三）治疗1.一般处理：①血压管理：溶栓前血压控制在<180/110mmHg，溶栓后24h内控制在<180/105mmHg；未溶栓者，发病24h内收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg才予降压，降幅不超过15%，发病1周后病情稳定者恢复长期降压治疗，目标血压<130/80mmHg；②血糖管理：血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免血糖<3.9mmol/L；③吸氧与气道管理：血氧饱和度<94%者予吸氧，昏迷或延髓麻痹气道不通畅者尽早气管插管或切开。2.特异性治疗（1）静脉溶栓：适应症：年龄≥18岁，符合时间窗要求，明确诊断缺血性脑卒中伴神经功能缺损，NCCT排除脑出血，患者或家属签署知情同意书。禁忌症：颅内出血史、近3个月颅脑手术/卒中/头外伤、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺、活动性出血、血压>180/110mmHg、血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L、梗死面积超过大脑中动脉供血区1/3。给药方案：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg），10%剂量1min内静脉推注，剩余90%剂量60min内匀速静脉滴注，用药后24h内避免抗栓治疗，24h复查CT无出血后启动抗栓。尿激酶：发病6h以内，100万~150万U，溶于100~200ml生理盐水，30min内静滴。（2）血管内机械取栓：适应症：年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，前循环颈内动脉、大脑中动脉M1段闭塞，符合时间窗及影像学标准，无取栓禁忌症。术后监测血压，控制收缩压<140mmHg，24h复查CT评估出血情况。（3）抗血小板治疗：①非溶栓患者：发病48h内启动阿司匹林150~300mg负荷量口服，之后维持75~100mg/d长期治疗；②高复发风险轻型卒中/TIA：发病24h内启动阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗，持续21天，之后改为阿司匹林单药治疗；携带CYP2C19功能缺失等位基因者，改用替格瑞洛90mgbid联合阿司匹林，持续21天；③心源性卒中：发病14d内病情稳定后启动华法林或新型口服抗凝药治疗，目标INR2.0~3.0。（4）调脂治疗：非心源性缺血性脑卒中，启动高强度他汀治疗，目标LDL-C降至1.8mmol/L以下，或较基线降幅≥50%，达标后长期维持。3.二级预防随访：发病后1、3、6、12个月随访，监测血压、血糖、血脂、颈动脉超声，评估神经功能恢复情况，调整用药。二、脑出血（一）诊断与病因分型诊断：①急性起病，出现头痛、呕吐、不同程度的局灶神经功能缺损，可伴意识障碍、血压升高；②头颅NCCT显示颅内高密度出血灶，即可确诊。病因分型：①高血压性脑出血：最常见，占70%~80%，好发于基底节区、丘脑、脑桥、小脑；②脑淀粉样血管病：好发于老年人，脑叶多发反复出血；③血管病变：脑动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动脉夹层；④继发性脑出血：瘤卒中、抗凝/抗栓治疗相关、凝血功能障碍、静脉窦血栓形成。（二）病情评估采用多田公式计算出血量：出血量（ml）=0.5×最大长径（cm）×最大短径（cm）×出血层面数。采用GCS评分评估意识状态，NIHSS评分评估神经功能缺损程度，根据出血量、意识状态评估手术指征。（三）治疗1.一般处理：卧床休息2~4周，保持情绪稳定，保持大便通畅，避免用力排便诱发再出血。2.血压管理：收缩压150~220mmHg，无严重禁忌症者，将收缩压降至140mmHg，可改善预后；收缩压>220mmHg者，予持续静脉降压，目标收缩压为160mmHg左右，降压速度避免过快。3.颅内压管理：颅内压增高者，予20%甘露醇125~250ml静脉滴注，每6~8h1次；合并肾功能不全者，改用甘油果糖250mlq12~24h，联合呋塞米20~40mgivq6~12h；严重颅内压增高、脑疝形成，药物降压效果差者，可行去骨瓣减压术。4.手术治疗：适应症：①基底节区出血≥30ml，丘脑出血≥15ml；②小脑出血≥10ml或直径≥3cm，合并脑积水、脑干受压；③脑叶出血≥40ml，出现占位效应、意识障碍进行性加重；④脑室出血导致梗阻性脑积水。禁忌症：①深昏迷，双侧瞳孔散大固定，生命体征不稳定；②脑干大量出血，预后极差；③严重凝血功能障碍，无法纠正。手术方式可选择开颅血肿清除、微创血肿穿刺引流、神经内镜下血肿清除，根据患者病情及医疗条件选择。5.并发症防治：①应激性溃疡：重症患者常规予质子泵抑制剂预防，出血后予禁食、止血、抑酸治疗；②肺部感染：定期翻身拍背排痰，出现感染尽早根据痰培养结果选用敏感抗生素；③下肢深静脉血栓：抬高患肢，病情稳定后早期被动活动，高风险者予低分子肝素抗凝治疗。（四）预后与随访：发病后1个月病死率约为30%~40%，存活者多遗留不同程度神经功能缺损，发病后1、3、6个月随访，评估康复情况，长期控制血压<130/80mmHg，预防复发。三、阿尔茨海默病（一）诊断标准采用2018年NIA-AA生物标志物辅助的诊断标准：1.核心临床标准：隐匿起病，认知损害逐渐进展，符合以下两类表现之一：①遗忘型：早期出现情景记忆损害，逐渐累及其他认知域；②非遗忘型：早期出现语言、视觉空间能力、执行功能损害，记忆损害出现较晚；排除其他可导致认知损害的疾病。2.确诊标准：核心临床标准阳性，同时存在客观生物标志物异常：Aβ沉积阳性（脑脊液Aβ42/40比值降低、PET淀粉样蛋白显像阳性），tau病理阳性（脑脊液磷酸化tau升高、PETtau显像阳性），即可确诊阿尔茨海默病。（二）临床分期采用认知评估量表结合日常生活能力分期：①轻度：MMSE评分20~26分，MoCA评分<26分，仅出现轻度认知损害，日常生活能力基本保留，可独立生活；②中度：MMSE评分10~19分，认知损害明显影响日常生活能力，需要照料者部分协助；③重度：MMSE评分<10分，认知功能严重衰退，完全依赖照料者，常出现言语丧失、卧床，合并肺部感染、压疮等并发症。（三）鉴别诊断需与常见痴呆类型鉴别：①血管性痴呆：阶梯样进展，有明确脑血管病史，影像学可见多发脑梗死或脑白质广泛脱髓鞘改变；②路易体痴呆：核心表现为波动性认知障碍、反复发作的成形视幻觉、帕金森综合征，对神经安定类药物敏感；③额颞叶痴呆：早期出现人格改变、行为异常、语言障碍，头颅MRI可见额颞叶局限性萎缩。（四）治疗1.基础干预：规律有氧运动，地中海饮食（多摄入全谷物、蔬菜水果、鱼类，减少红肉摄入），规律认知训练，避免烟酒，积极控制高血压、糖尿病、肥胖等血管危险因素。2.改善认知药物治疗：①轻中度AD：首选胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐起始5mgqd口服，4周后加至10mgqd，最大剂量10mg/d；卡巴拉汀起始1.5mgbid口服，每2周加量1次，最大剂量6mgbid；②中重度AD：选用N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂美金刚，起始5mgqd口服，每周增加5mg，逐渐加量至10mgbid维持，也可联合胆碱酯酶抑制剂。3.精神行为症状治疗：首选非药物干预，包括认知训练、心理干预、环境调整，非药物干预无效者，选用低剂量非典型抗精神病药物，如利培酮0.5~1mgqd，喹硫平12.5~25mgqd，避免长期使用，禁用苯二氮䓬类药物及传统抗精神病药物。（五）随访：每3~6个月随访1次，评估认知功能、日常生活能力，调整用药，晚期患者监测并发症，预防感染。四、特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）（一）诊断与分级诊断：①急性起病，数小时至3天内达高峰；②单侧周围性面瘫：患侧额纹消失，不能皱眉，眼裂闭合不全，闭眼时眼球向上外方转动露出白色巩膜（Bell征），鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，鼓腮、吹口哨漏气，可伴患侧耳后疼痛、舌前2/3味觉减退；③排除中枢性面瘫、吉兰-巴雷综合征、耳源性面神经麻痹、桥小脑角肿瘤、颅底骨折所致继发性面神经麻痹，即可确诊。临床采用House-Brackmann面神经功能分级：Ⅰ级：正常；Ⅱ级：轻度功能障碍，肉眼可见轻微联带运动；Ⅲ级：中度功能障碍，明显面肌无力，但额纹存在，闭眼有力；Ⅳ级：中重度功能障碍，额纹消失，闭眼无力；Ⅴ级：重度功能障碍，仅可见轻微面肌活动；Ⅵ级：完全麻痹，无面肌活动。（二）治疗1.急性期（发病1~7天）：①糖皮质激素：所有无激素禁忌症的患者尽早使用，泼尼松1mg/kg/d，最大剂量不超过70mg，晨起顿服，连用5天，之后逐渐减量，7~10天内停药，可减轻面神经水肿，改善预后；②抗病毒治疗：House-Brackmann分级Ⅳ~Ⅵ级完全性面瘫，或合并带状疱疹病毒感染的Ramsay-Hunt综合征，加用抗病毒药物：伐昔洛韦1gtid口服，或阿昔洛韦400mg5次/天口服，连用7~10天；③神经营养治疗：维生素B110mgtid口服，甲钴胺0.5mgtid口服，促进神经髓鞘修复；④眼部护理：眼裂闭合不全者，日间滴人工泪液，夜间戴眼罩，预防暴露性角膜炎。2.恢复期（发病1周~6个月）：尽早开始康复治疗，包括表情肌功能训练（抬眉、皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨），联合红外线理疗、针灸治疗，促进神经功能恢复。3.后遗症期：发病6个月后仍未恢复者，若符合手术指征，可行面神经减压术或面神经-舌下神经吻合术，改善面部外观及功能。（三）预后：约85%的患者经规范治疗后3个月内完全恢复，10%~15%患者遗留不同程度的面肌痉挛、联带运动等后遗症，合并糖尿病、高血压、老年患者预后较差。五、癫痫（一）诊断与分型诊断步骤：①明确是否为癫痫发作：根据目击者提供的发作过程、表现，结合脑电图异常放电，符合：至少2次间隔24h以上的非诱发性发作，或1次发作合并明确致痫灶、脑电图异常放电，复发风险≥60%，即可诊断；②明确发作类型，按照国际抗癫痫联盟（ILAE）2017年分类标准分为：局灶性发作（起源于一侧大脑半球）、全面性发作（起源于双侧大脑半球）、不明起源发作；其中全面性发作包括：强直-阵挛发作、失神发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作；局灶性发作可分为意识保留型、意识受损型，可进展为双侧强直-阵挛发作；③明确病因，分为六类：结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性、未知病因。（二）治疗1.治疗原则：首次非诱发性发作，影像学正常、脑电图正常、复发风险低者，可暂观察，告知风险后决定是否用药；两次及以上发作，或1次发作合并明确病因、脑电图异常者，尽早启动药物治疗，优先单药治疗，单药治疗无效者再联合治疗，联合用药不超过3种，避免相同作用机制的药物合用。2.药物选择（根据发作类型）：①全面性强直-阵挛发作：首选丙戊酸钠、左乙拉西坦，次选拉莫三嗪；②失神发作：首选乙琥胺、丙戊酸钠，次选拉莫三嗪；③局灶性发作：首选卡马西平、左乙拉西坦、奥卡西平，次选拉莫三嗪、丙戊酸钠；④儿童良性癫痫伴中央颞区放电：首选奥卡西平；⑤婴儿痉挛症：首选氨己烯酸、促肾上腺皮质激素；⑥肌阵挛发作：首选丙戊酸钠、左乙拉西坦，禁用卡马西平、奥卡西平。给药方案：从小剂量起始，逐渐加量至最低有效剂量，监测血药浓度，保证用药安全，停药指征：完全控制发作2~5年，脑电图完全正常，可逐渐减量停药，减量过程持续6~12个月，禁止突然停药。3.癫痫持续状态处理：癫痫持续状态指发作持续超过5分钟，或反复发作，发作间期意识未恢复至基线水平，属于神经内科急重症，处理流程：①第一时间开放气道，监测生命体征，建立静脉通路，吸氧，纠正电解质紊乱、低血糖；②初始治疗：地西泮10mg静脉推注，推注速度不超过2mg/min，10分钟后发作未停止可重复1次，后续予负荷量丙戊酸钠15~30mg/kg静脉推注，之后予1~2mg/kg/h维持静滴，或苯妥英钠15~20mg/kg静脉滴注，滴速不超过50mg/min；③难治性癫痫持续状态：初始治疗无效者，予咪达唑仑或丙泊酚持续静脉输注，气管插管机械通气，积极查找诱因（感染、药物停药、电解质紊乱、脑卒中），对因治疗。4.手术治疗：药物难治性癫痫（经规范2种以上抗癫痫药物治疗仍发作，每月发作≥1次，持续1年以上），致痫灶局限，切除后不导致严重神经功能缺损，首选手术切除致痫灶，弥漫性致痫灶可选择迷走神经刺激术等神经调控治疗。（三）随访：每3~6个月随访1次，监测血常规、肝肾功能、血药浓度，评估发作控制情况，调整用药剂量。六、偏头痛（一）诊断标准采用国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3）诊断标准：1.无先兆偏头痛：①符合以下表现的发作至少5次；②每次头痛发作持续4~72小时（未治疗或治疗无效）；③头痛具有至少2项以