小儿肺炎临床诊疗指南（2025版）

小儿肺炎临床诊疗指南（2025版）1定义与分类1.1定义小儿肺炎是指0~18岁儿童肺泡、肺间质及终末气道的炎症性疾病，以感染性病因最为常见，是我国5岁以下儿童死亡的首位可预防病因，临床以发热、咳嗽、气促、肺部固定啰影为主要特征。1.2分类按疾病获得场所分为：①社区获得性肺炎（CAP）：指社区发病或入院48小时内发生的肺炎，占儿童肺炎的90%以上；②医院获得性肺炎（HAP）：指入院48小时后发生的肺炎，不含住院潜伏期内的感染；③免疫缺陷宿主肺炎：原发/继发性免疫功能低下儿童发生的肺炎，病原谱更广、重症率更高。按病因分为：①感染性肺炎：占95%以上，包括病毒、细菌、非典型病原体、真菌、结核分枝杆菌等；②非感染性肺炎：包括吸入性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎、间质性肺炎等。按年龄分层为：①新生儿肺炎（0~28日龄）；②婴儿肺炎（1~12月龄）；③幼儿肺炎（1~3岁）；④年长儿肺炎（>3岁），不同年龄分层病原谱差异显著，为经验性抗感染治疗提供依据。2流行病学与病原学2.1流行病学根据2021-2024年全国18家儿童医疗中心联合监测数据，我国5岁以下儿童肺炎年发病率约12.5‰，住院率约2.3‰，病死率约0.08‰，较2010-2014年下降42.1%，疫苗普及为主要下降因素。高危人群包括：出生体重<2500g、早产、营养不足（年龄别BMI<P10）、先天性气道/心血管发育异常、原发性免疫缺陷、获得性免疫低下（化疗、移植、长期激素使用）、慢性基础疾病（哮喘、脑瘫）、被动吸烟，高危人群重症肺炎发生率是健康儿童的11.7倍。2.2病原学与耐药现状我国儿童CAP病原谱存在明显年龄差异，2020-2024年全国多中心病原监测显示：病毒占51.2%，细菌占25.3%，非典型病原体占18.7%，混合感染占4.8%。具体分层如下：①<6月龄：首位病原为呼吸道合胞病毒（RSV，占42.7%），其次为人鼻病毒（HRV，18.3%）、副流感病毒（11.2%），细菌以B族链球菌、大肠埃希菌为主；②6月龄~5岁：首位病原仍为RSV（28.5%），其次为腺病毒（AdV，15.2%）、流感病毒（12.1%）、肺炎链球菌（SP，11.3%）、肺炎支原体（MP，10.7%）；③>5岁：首位病原为肺炎支原体（MP，占41.2%），其次为肺炎链球菌（18.5%）、流感病毒（12.3%）。HAP病原以革兰阴性杆菌为主，占62.0%，依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为主，占18.7%。耐药监测数据：我国肺炎链球菌对青霉素不敏感率（PNSP）为13.2%，对大环内酯类耐药率为72.4%；肺炎支原体对大环内酯类耐药率已达85.1%，北方地区高于南方，流行年耐药率较非流行年升高12个百分点；HAP中碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CR-GNB）检出率为18.3%，MRSA检出率为18.7%。3诊断3.1临床表现典型表现为发热、咳嗽、气促、喘息，新生儿及小婴儿可表现为口吐白沫、拒奶、反应差、烦躁不安，无明显咳嗽发热。体征诊断标准：WHO推荐呼吸增快诊断界值：<2月龄呼吸频率≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分；肺部可闻及固定中细湿啰音，大叶性肺炎可出现叩诊浊音、语颤增强，重症可出现发绀、三凹征。3.2辅助检查3.2.1病原学检查①门诊轻症CAP不推荐常规行病原学检查；②住院重症CAP、经验性治疗无效患者推荐行多重PCR核酸检测，对病毒、MP的灵敏度达92.3%，特异度达98.1%，为首选病原检测方法；③重症患者推荐常规行血培养、痰培养，血培养阳性率约10%~15%，痰培养合格标本阳性率约35%~40%；④MP血清学抗体检测仅作为回顾性诊断，急性期恢复期抗体滴度4倍及以上升高方可确诊，单次抗体阳性不能区分急性感染或既往感染。3.2.2影像学检查①门诊轻症CAP不推荐常规行胸部影像学检查；②怀疑重症肺炎、存在并发症、经验性治疗72小时无好转者行胸部X线片检查，典型表现为支气管肺炎（斑片状浸润影）、大叶性肺炎（节段性实变影）、间质性肺炎（弥漫性网格影）；③胸部CT仅用于怀疑胸腔积液、坏死性肺炎、先天性气道发育异常、免疫缺陷不明原因肺炎，不推荐常规使用以减少辐射暴露。3.2.3实验室检查①血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）为常规检查：CRP<20mg/L提示病毒感染可能性大，CRP>40mg/L提示细菌感染，PCT<0.5ng/mL不支持重症细菌感染，PCT>2ng/mL提示重症细菌感染风险显著升高；②静息室温下经皮血氧饱和度（SpO2）≤92%提示低氧血症，重症患者常规行动脉血气分析；③免疫功能低下、反复肺炎患者常规行免疫功能、过敏原、心脏超声检查排查基础疾病。4病情严重程度评估符合以下任意一条即可诊断为重症肺炎，其余为轻症：①一般情况差，拒奶、意识障碍、抽搐；②呼吸增快符合上述诊断界值，伴发绀、三凹征；③静息室温下SpO2≤92%；④出现肺外并发症：中毒性心肌炎、中毒性脑病、脓胸、感染性休克、急性肾损伤；⑤需要有创/无创辅助通气；⑥胸部影像学提示多肺叶浸润（≥2/3肺容积）、大量胸腔积液；⑦免疫缺陷、先天性心脏病等基础疾病儿童合并肺炎直接归为重症高危。5治疗5.1一般治疗与气道管理保持室内温度20~24℃，相对湿度50%~60%；保证液体摄入，轻症口服补液，重症静脉补液，总液量控制在60~80ml/(kg·d)，避免过量补液加重心脏负担；存在营养不良、低蛋白血症者补充白蛋白纠正营养状态；气道管理：定时翻身拍背，及时清理口鼻腔分泌物，黏稠痰液者可给予氨溴索雾化吸入，不推荐常规使用镇咳药物，小婴儿镇咳可能导致痰液堵塞加重病情。5.2抗感染治疗基本原则：根据年龄、病情严重程度、当地耐药监测结果先给予经验性治疗，获得病原结果后调整为目标治疗，避免过度使用抗病毒及抗菌药物。5.2.1CAP经验性治疗方案①门诊轻症CAP：<5岁患者以病毒感染为主，无明确细菌感染指征不使用抗菌药物；怀疑细菌感染者首选口服阿莫西林，剂量80~90mg/(kg·d)，分2~3次口服，疗程7~10天；青霉素过敏者换用口服二代头孢（头孢克洛、头孢丙烯）。>5岁怀疑MP感染者，因大环内酯耐药率高达85%以上，首选口服多西环素，2mg/(kg·d)分2次口服，疗程10~14天；8岁以下轻症敏感MP感染者可使用阿奇霉素10mg/(kg·d)，用3天停4天，总疗程2~3周。②住院非重症CAP：<5岁患者首选静脉阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林剂量50~100mg/(kg·d)），青霉素过敏者换用三代头孢；>5岁怀疑MP感染者，8岁以上用多西环素，8岁以下重症耐大环内酯MP感染者用利奈唑胺。③重症CAP：经验性治疗需覆盖常见耐药病原，流感流行季发病者尽早加用奥司他韦（3mg/(kg·次)，每日2次，疗程5天），无需等待核酸结果；怀疑SP感染者，青霉素不敏感菌株首选万古霉素15mg/(kg·次)q8h或利奈唑胺10mg/(kg·次)q12h；耐大环内酯MP感染者，8岁以上首选多西环素，8岁以下首选利奈唑胺，疗程10~14天，重症可延长至21~28天；合并腺病毒感染重症者，推荐静脉用丙种球蛋白（IVIG），1g/(kg·d)连用2天，抑制炎症反应。5.2.2HAP经验性治疗方案根据本院耐药谱选择，轻中度HAP首选三代头孢或哌拉西林他唑巴坦；重症HAP、有碳青霉烯耐药风险者首选碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南），合并MRSA者加用万古霉素或利奈唑胺，疗程10~14天，根据病情调整。5.2.3特殊病原抗病毒治疗：RSV感染仅推荐重症免疫低下患者使用雾化利巴韦林，不推荐常规使用；流感患者发病48小时内使用奥司他韦可降低重症率，重症患者即使发病超过48小时也推荐使用；巨细胞病毒肺炎首选更昔洛韦5mg/(kg·次)q12h，疗程2~3周；卡氏肺孢子虫肺炎首选复方磺胺甲恶唑15~20mg/(kg·d)分4次，疗程21天。5.3对症治疗与糖皮质激素应用①发热：≥3月龄患儿可使用对乙酰氨基酚10~15mg/(kg·次)，每4~6小时1次，每日不超过4次；≥6月龄可使用布洛芬5~10mg/(kg·次)，每6~8小时1次，每日不超过4次，不推荐糖皮质激素作为退热剂使用，禁止使用阿司匹林避免Reye综合征。②喘息：中重度喘息首选雾化吸入布地奈德0.5~1mg/次+沙丁胺醇2.5~5mg/次，每6~8小时1次；严重喘息持续不缓解者可给予甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，疗程2~3天。③糖皮质激素不推荐常规用于肺炎治疗，仅用于以下指征：重症细菌感染合并感染性休克、中毒性脑病；严重气道痉挛喘息持续不缓解；早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；重症腺病毒肺炎合并全身炎症反应综合征，推荐剂量甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，体温正常后快速减量，总疗程3~5天，禁止大剂量长疗程使用激素，避免增加继发感染风险。5.4呼吸支持①轻度低氧：鼻导管吸氧，流量0.5~1L/min，FiO230%~40%；②中度低氧：面罩吸氧，流量2~4L/min，FiO240%~60%；③呼吸做功增加、SpO2持续不稳定：首选经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），流量2~6L/(kg·min)，FiO230%~60%；④HFNC治疗1~2小时无好转、意识清楚的患儿给予无创正压通气（NIPPV）；⑤有创机械通气指征：意识障碍、呼吸暂停、PaCO2进行性升高、顽固性低氧血症、HFNC/NIPPV治疗无好转，ARDS推荐肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg，平台压<30cmH2O，严重低氧者可联合俯卧位通气。6常见并发症管理①胸腔积液/脓胸：少量积液（<1/4胸腔）给予抗感染治疗定期观察；中等量以上积液、脓胸尽早行胸腔穿刺引流，脓胸推荐胸腔闭式引流，粘连分隔者可给予尿激酶胸腔注射，减轻胸膜粘连，抗菌药物疗程3~4周，必要时外科手术干预；②肺不张：多为痰液堵塞所致，经雾化吸痰无好转者尽早行支气管镜肺泡灌洗，清除分泌物；③坏死性肺炎：多由耐大环内酯MP、金黄色葡萄球菌、腺病毒感染所致，早期积极抗感染抗炎治疗，出现大面积肺坏死、反复大咯血者行外科手术切除；④肺外并发症：中毒性心肌炎给予吸氧、营养心肌治疗，心力衰竭给予利尿、扩血管、小剂量强心剂，中毒性脑病给予降颅压、对症支持治疗。7特殊人群肺炎诊疗要点免疫缺陷宿主肺炎：经验性治疗需覆盖常见病原及机会性病原，包括巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、真菌，尽早明确病原，针对目标治疗，避免延误病情；先天性心脏病合并肺炎：容易诱发心力衰竭，早期给予呼吸支持，严格控制液体入量，积极抗感染，必要时尽早心脏干预；吸入性肺炎：首先清理气道，保持呼吸道通畅，继发细菌感染给予覆盖厌氧菌的抗菌药物治疗，反复吸入者排查胃食管反流、神经系统基础疾病。8随访与预防轻症肺炎出院后1周随访，评估咳嗽、气促症状恢复情况；重症肺炎出院后2周随访，复查胸部影像学，坏死性肺炎、肺不张患儿随访3~6个月，观察是否遗留支气管扩张、肺纤维化等后遗症；1年内发生≥3次肺炎或1次重症肺炎需排查基础疾病，包括免疫缺陷、气道异物、先天性气道发育异常、胃食管反流，针对性干预。预防：①疫苗接种：按时接种肺炎链球菌结合疫苗（PCV13/PCV20），可降低儿童侵袭性肺炎链球菌疾病