哮喘规范化诊疗指南(试行)

哮喘规范化诊疗指南(试行)1定义与流行病学1.1定义支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，核心特征为可逆性气流受限、气道高反应性，随病程延长可导致气道重构，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间/凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。1.2流行病学全球哮喘患病人数超3.5亿，我国哮喘患病率呈逐年上升趋势。2019年《柳叶刀》发表的我国全国多中心流行病学调查显示，我国14岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，预估总患病人数达4570万；2010年第三次全国儿童哮喘流行病学调查显示，我国14岁以下儿童哮喘患病率为3.02%，较2000年升高47.8%。目前我国哮喘整体控制水平偏低，2020年中国哮喘防治联盟调查数据显示，我国城区哮喘患者总体控制率为35.1%，未控制率达43.9%，规范化诊疗推广仍存在较大空间。2诊断与鉴别诊断2.1临床表现2.1.1典型症状典型哮喘表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状发作多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、运动、上呼吸道感染等因素相关，夜间及凌晨发作加重，发作后可自行缓解或经支气管舒张剂缓解。2.1.2不典型症状包括两种常见临床亚型：①咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气急症状，是我国慢性咳嗽最常见病因之一，占慢性咳嗽病因的1/3以上；②胸闷变异性哮喘：胸闷为唯一临床表现，无喘息、哮鸣音等典型表现，临床误诊率可达60%以上，常被误诊为心脏神经官能症或冠心病。2.1.3体征哮喘发作期典型体征为双肺广泛呼气相哮鸣音，伴呼气相延长；轻度发作或缓解期可无哮鸣音；危重度哮喘发作时可因气道严重痉挛、呼吸肌疲劳导致哮鸣音消失，称为“沉默肺”，提示病情危重，可伴随发绀、三凹征、心率增快、奇脉等体征。2.2辅助检查2.2.1肺功能检查肺功能检查是哮喘诊断的核心依据，用于评估气流受限的可逆性：①支气管舒张试验：吸入支气管舒张剂后15分钟复测FEV1，FEV1较用药前升高≥12%，且绝对值增加≥200ml，判断为试验阳性，支持哮喘诊断；②支气管激发试验：适用于FEV1占预计值≥70%、临床疑似哮喘但舒张试验阴性者，吸入激发剂后FEV1下降≥20%，判断为阳性，提示存在气道高反应性；③呼气峰流速（PEF）监测：连续监测PEF，昼夜平均变异率≥10%或周变异率≥20%，支持哮喘诊断，也可用于日常自我病情监测。2.2.2气道炎症标志物检测①呼出气一氧化氮（FeNO）：FeNO水平与嗜酸性粒细胞性气道炎症正相关，FeNO≥20ppb提示存在2型炎症，对哮喘诊断、激素治疗反应预测有辅助价值；②诱导痰嗜酸性粒细胞计数：诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，诊断价值优于FeNO，可用于指导治疗方案调整，预测急性发作风险。2.2.3其他检查①变应原检测：皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测可明确诱发哮喘的变应原，指导规避干预及特异性免疫治疗；②胸部影像学：哮喘患者胸部X线/CT多无明显异常，主要用于排除肺炎、肿瘤、气道异物、肺气肿等其他疾病，合并慢性鼻窦炎、胃食管反流的患者可针对性完善影像学检查；③动脉血气分析：用于评估危重度哮喘发作的缺氧及二氧化碳潴留情况，指导呼吸支持治疗。2.3诊断标准①典型哮喘：存在反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽病史，发作期双肺闻及呼气相哮鸣音，症状可自行缓解或经治疗缓解，排除其他疾病，同时满足以下任意一项肺功能异常证据即可诊断：支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、PEF昼夜变异率≥10%（或周变异率≥20%）；②不典型哮喘：无典型症状及体征，满足上述任意一项肺功能异常证据，排除其他疾病即可诊断。2.4鉴别诊断哮喘需与以下疾病鉴别：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期吸烟或有害气体暴露史，症状为持续性活动后气短，气流受限呈不完全可逆性，肺功能检查FEV1/FVC<70%可资鉴别，约10%~20%的患者可同时存在哮喘和COPD；②心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，双肺闻及广泛湿啰音，心脏超声检查可见心脏结构功能异常；③上气道梗阻：多由肿瘤、异物、喉水肿导致，表现为吸气性呼吸困难，哮鸣音以吸气相为主，肺功能流量-容积曲线、胸部CT可明确诊断；④嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎：除哮喘外，还存在系统性血管炎、外周血嗜酸粒细胞显著升高（多>1.5×10^9/L），可累及肺、肾、皮肤等多器官。3病情评估与分级3.1疾病严重程度分级（初始治疗前）根据临床表现及肺功能结果分为4级：①间歇状态：症状发作≤1次/周，夜间哮喘发作≤2次/月，发作间期无症状，FEV1占预计值≥80%，PEF变异率<20%；②轻度持续：症状发作>1次/周，但≤1次/天，夜间发作>2次/月，无日常活动受限，FEV1占预计值≥80%，PEF变异率20%~30%；③中度持续：每日存在症状，夜间发作≥1次/周，日常活动轻度受限，FEV1占预计值60%~79%，PEF变异率>30%；④重度持续：症状持续发作，夜间频繁发作，严重影响日常活动，FEV1占预计值<60%，PEF变异率>30%。3.2哮喘控制水平分级（治疗后评估）根据GINA及中国指南推荐，分为3级：①完全控制：满足以下所有条件：日间症状≤2次/周、无夜间症状、无日常活动受限、急救药物使用≤2次/周，肺功能达到正常或个人最佳值；②部分控制：存在1~2项以下异常：日间症状>2次/周、存在夜间症状、存在活动受限、急救药物使用>2次/周，肺功能低于正常或个人最佳值；③未控制：一周内出现≥3项部分控制异常，或任何时间出现1次及以上急性发作，判定为未控制。3.3急性发作严重程度分级哮喘急性发作指症状突然加重，气流受限程度增加，根据发作程度分为4级：①轻度：步行、上楼时出现气短，可平卧，说话可连贯成句，心率<100次/分，呼吸频率轻度增加，吸空气下动脉血氧饱和度（SaO2）≥95%，PEF占预计值>80%；②中度：稍活动即感气短，喜坐位，说话时断句，心率100~120次/分，呼吸频率增加，吸空气下SaO291%~94%，PEF占预计值60%~80%；③重度：休息时即有气短，端坐呼吸，说话仅能说单字，烦躁、出汗，发绀，心率>120次/分，可见三凹征，吸空气下SaO2≤90%，PEF占预计值<60%；④危重度：不能讲话，出现嗜睡、意识模糊，哮鸣音消失，可有心动过缓、低血压、呼吸肌疲劳，合并Ⅱ型呼吸衰竭，病死率可达10%以上。4规范化治疗4.1治疗目标与原则治疗目标为：控制临床症状，维持日常活动能力，降低未来急性发作风险，预防气道重构，减少病死率及药物不良反应。治疗原则为：长期、规范、个体化阶梯治疗，以控制气道炎症为核心，根据控制水平动态调整治疗方案。4.2常用药物分类4.2.1控制药物需要长期每日使用，主要作用为抑制气道炎症，预防急性发作：①吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的抗炎药物，是哮喘长期治疗的核心用药，常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松等。根据成人每日剂量分为低、中、高剂量：布地奈德低剂量为200~400μg/天、中等剂量400~800μg/天、高剂量>800μg/天；丙酸氟替卡松低剂量100~250μg/天、中等剂量250~500μg/天、高剂量>500μg/天；②长效β2受体激动剂（LABA）：分为速效LABA（福莫特罗）和慢效LABA（沙美特罗），不可单独用于哮喘长期治疗，需与ICS联合使用，可增强抗炎效果、改善肺功能、减少急性发作；③白三烯调节剂：包括孟鲁司特、扎鲁司特，可单独用于轻度持续哮喘，也可联合ICS用于中重度哮喘，尤其适用于合并过敏性鼻炎、运动诱发哮喘、阿司匹林哮喘患者；④茶碱类药物：缓释茶碱可作为辅助控制药物用于中重度哮喘，治疗窗窄，需监测血药浓度，维持血药浓度在5~15mg/L可避免心律失常、中枢兴奋等不良反应；⑤生物靶向药物：用于中重度难治性2型炎症哮喘，可显著减少急性发作、降低口服激素用量：抗IgE抗体（奥马珠单抗）适用于血清IgE升高的过敏性哮喘；抗IL-5/抗IL-5R（美泊利单抗、贝那利珠单抗）适用于外周血嗜酸性粒细胞≥150/μl的嗜酸性粒细胞性哮喘；抗IL-4Rα（度普利尤单抗）适用于中重度2型炎症哮喘合并特应性皮炎患者。4.2.2缓解药物用于快速缓解支气管痉挛，按需使用：①短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林，起效迅速（10~15分钟起效），是哮喘急性发作的首选缓解药物，不良反应包括轻度心动过速、手震颤，不推荐长期单一使用；②短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵，起效较慢，与SABA联合用于中重度急性发作，可增强支气管舒张效果；③全身糖皮质激素：用于哮喘急性发作，可快速控制气道炎症，常用口服泼尼松龙30~50mg/天，或静脉甲泼尼龙40~80mg/天，疗程一般5~7天，避免长期大剂量使用。4.3长期阶梯治疗方案根据GINA2021及中国哮喘指南推荐，任何诊断为哮喘的患者均需使用含ICS的方案，不推荐长期单用SABA（单用SABA会增加急性发作风险），具体方案如下：1级（间歇轻度哮喘）：适用于症状发作<2次/周，无夜间觉醒，无急性发作高危因素。推荐方案：按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，该方案较单用SABA可降低急性发作风险30%以上，同时减少ICS总暴露量。2级（轻度持续哮喘）：适用于症状发作≥2次/周，或发作<2次/周但存在急性发作高危因素。推荐方案：①每日低剂量ICS维持治疗，按需吸入SABA；②低剂量ICS+福莫特罗作为维持治疗，同时按需使用，该方案更优，可降低急性发作风险。3级（中度持续哮喘）：适用于2级治疗未控制的哮喘。推荐方案：每日低剂量ICS+LABA联合维持治疗，按需使用SABA，或采用低剂量ICS+福莫特罗维持加按需方案，优先推荐联合治疗，优于单独增加ICS剂量。4级（重度持续哮喘）：适用于3级治疗未控制的哮喘。推荐方案：每日中等剂量ICS+LABA联合维持治疗，按需使用SABA，可联合添加白三烯调节剂或缓释茶碱。5级（难治性重度哮喘）：适用于4级治疗仍未控制的哮喘。推荐方案：每日高剂量ICS+LABA维持治疗，优先添加生物靶向药物治疗，需口服激素维持者，加用生物制剂后可逐步减少口服激素用量，降低激素相关不良反应。阶梯调整原则：哮喘控制维持至少3个月以上，可考虑逐步降级治疗，每次降级减少ICS剂量约25%~50%，每3个月调整一次，避免突然停药防止复发；若治疗3个月仍未控制，首先排除吸入技术错误、依从性差、变应原持续暴露、合并症未控制等因素，再升级治疗。4.4哮喘急性发作治疗轻度发作家庭处理：初始吸入SABA2~4喷，若症状缓解可观察，若1小时内症状无缓解，每20分钟重复吸入2~4喷，仍无改善需立即就医。医院内处理：①氧疗：通过鼻导管或面罩吸氧，维持SaO2在93%~95%，避免不必要的高氧血症；②支气管舒张剂：重复雾化吸入SABA联合SAMA，每1~2小时1次，重度发作可持续雾化吸入；③糖皮质激素：早期足量使用，推荐口服泼尼松龙30~50mg/天，不能口服者静脉给予甲泼尼龙40~80mg/天，症状缓解后逐步停药，疗程3~10天，无需逐渐减量停药；④茶碱：静脉滴注氨茶碱或多索茶碱，用于对支气管舒张剂反应不佳的患者，注意控制剂量，氨茶碱每日总量不超过1g；⑤机械通气：危重度哮喘发作出现呼吸衰竭、意识障碍者，首先予无创正压通气，无效者及时行气管插管有创通气，采用低潮气量保护性通气策略，避免气压伤；⑥抗感染：仅合并明确细菌感染时使用抗生素，病毒诱发的哮喘发作无需常规使用抗生素。4.5特殊人群治疗①儿童哮喘：5岁以下儿童，推荐低剂量ICS控制治疗，症状未控制者可升级为中等剂量ICS或联合白三烯调节剂，6岁及以上儿童治疗方案与成人一致，需监测生长发育情况；②妊娠哮喘：控制不佳会增加早产、低体重儿、先兆子痫风险，推荐使用布地奈德（妊娠B级）作为首选ICS，按需使用沙丁胺醇，尽量避免大剂量全身糖皮质激素，维持哮喘控制对妊娠安全的获益远大于药物不良反应风险；③老年哮喘：多合并高血压、糖尿病、骨质疏松，优先选择吸入给药，减少全身激素用量，注意监测ICS相关的口腔念珠菌感染、骨质疏松等不良反应，避免使用非选择性β受体阻滞剂；④阿司匹林哮喘：禁用阿司匹林及非甾体类解热镇痛药，首选白三烯调节剂联合ICS控制治疗，难治性病例可使用生物靶向药物。5长期管理5.1患者健康教育向患者及家属普及哮喘疾病知识，指导患者掌握正确的吸入药物使用技术，每一次随访都要核对吸入技术，纠正错误操作（临床研究显示超过70%的患者吸入技术不规范，是控制不佳的主要原因）；指导患者识别急性发作先兆（咳嗽加重、胸闷、PEF较个人最佳值下降超过20%），掌握家庭急救方法；提高长期治疗依从性，避免自行停药。5.2变应原与诱因规避明确变应原后指导患者针对性规避：尘螨过敏者定期清洗床上用品，使用防螨床罩，保持室内湿度<50%；花粉过敏者花粉季减少外出，外出佩戴N95口罩、关闭门窗；宠物皮屑过敏者避免饲养宠物，避免接触有宠物的环境；戒烟，避免二手烟、空气污染、冷空气刺激，积极接种流感、肺炎疫苗预防呼吸道感染。5.3自我监测指导患者记录哮喘日记，记录症状发作情况、急救药物使用次数