小儿腹泻病临床诊疗指南（2025版）

小儿腹泻病临床诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的，以大便次数较平素增多和大便性状改变为核心特征的消化道综合征，是婴幼儿期最常见的消化系统疾病。根据2021-2024年全国儿童腹泻病监测网数据，我国5岁以下儿童急性腹泻年发病率为1.72次/人，年患病率为10.6%，其中<2岁婴幼儿占所有发病病例的72.3%，<6月龄婴儿占19.8%；2024年全国5岁以下儿童腹泻相关死亡率降至0.23/10万，较2010年下降87.2%，但仍是我国5岁以下儿童感染性疾病住院的第三位病因，每年导致约15万儿童住院，直接医疗负担超过30亿元，疾病防控仍需重视。二、病因分类（一）感染性腹泻占儿童急性腹泻的70%~80%，病原体主要经粪-口途径传播，少数可经呼吸道传播。1.病毒感染：是急性腹泻首位病因，占感染性腹泻的60%~70%。2020-2024年全国门诊腹泻患儿病毒病原监测显示，轮状病毒检出率28.1%，诺如病毒22.3%，肠道腺病毒10.2%，星状病毒5.8%，其他病毒占3.2%。轮状病毒好发于秋冬季节，主要感染<2岁婴幼儿；诺如病毒好发于春秋季，易引起托幼机构、学校等集体场所暴发，各年龄组均可感染。2.细菌感染：占感染性腹泻的20%~30%，常见病原体包括产毒型大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、非伤寒沙门菌、志贺菌属、耶尔森菌等。2024年全国细菌耐药监测网儿童致泻细菌数据显示，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）致泻性大肠埃希菌检出率已达41.2%，非伤寒沙门菌对第三代头孢菌素耐药率达18.7%，细菌耐药形势日趋严峻。3.真菌及寄生虫感染：真菌性腹泻多见于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患儿或免疫缺陷儿童，以白色念珠菌最常见；寄生虫感染以蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织阿米巴原虫多见，蓝氏贾第鞭毛虫是儿童慢性腹泻常见寄生虫病因，隐孢子虫是免疫缺陷儿童水样泻的主要病原体之一。（二）非感染性腹泻占儿童腹泻的20%~30%，常见病因包括：1.饮食因素：喂养不定时、喂养量过多或过少、食物成分不适宜是婴幼儿急性腹泻常见诱因；食物蛋白过敏相关腹泻占婴幼儿慢性腹泻的17.8%，其中80%以上为牛奶蛋白过敏。2.乳糖不耐受：分为原发性和继发性，继发性乳糖不耐受占急性腹泻病程1周后病例的60%~70%，是腹泻迁延不愈的常见原因。3.其他因素：气候突然变化、腹部受凉导致肠蠕动增加可诱发腹泻；功能性腹泻、炎症性肠病、先天性消化道畸形、内分泌疾病等是慢性腹泻的少见病因；抗生素相关性腹泻是药物相关腹泻最常见类型，约10%~20%接受抗生素治疗的儿童会发生，其中15%~20%为难辨梭菌感染所致。三、诊断与病情评估（一）临床诊断符合以下任意一项即可临床诊断：①大便次数较平素每日增加≥3次；②大便性状发生改变，呈稀糊便、水样便、黏液便或脓血便。临床分型：①按病程分型：急性腹泻（病程<2周）、迁延性腹泻（病程2周~2个月）、慢性腹泻（病程>2个月）；②按病情分型：轻型（仅存在胃肠道症状，无脱水、电解质紊乱及全身中毒症状）、重型（合并中重度脱水、全身中毒症状或电解质酸碱平衡紊乱）。（二）病因诊断流程1.病史采集：详细询问发病季节、流行病学接触史、饮食史、既往病史、抗生素用药史、过敏史，对于慢性腹泻需询问生长发育情况。2.体格检查：重点评估脱水程度、脱水性质、生命体征、有无腹胀、腹肌紧张、皮疹等，重度脱水患儿需评估是否存在休克。3.辅助检查：①粪便常规：水样便多无白细胞或仅见少量白细胞，提示病毒感染或非侵袭性细菌感染；黏液脓血便可见大量白细胞、红细胞，提示侵袭性细菌感染。②粪便病原学检测：推荐对急性重症腹泻、免疫缺陷儿童腹泻、集体暴发腹泻常规开展病原检测。轮状病毒、诺如病毒抗原快速检测灵敏度85%~95%、特异性90%以上，适合门诊快速诊断；核酸PCR检测检出率较抗原检测提高15%~20%，推荐用于暴发疫情溯源和低载量病原体检测。细菌感染需常规行粪便培养+药敏试验，指导精准用药。③血液检查：合并中重度脱水的患儿需常规检测血清电解质、肾功能、动脉血气分析；血清降钙素原（PCT）>2ng/ml提示细菌感染可能性大，PCT<0.5ng/ml基本排除重症细菌感染，可辅助鉴别感染类型。④特殊检查：慢性腹泻患儿需行食物过敏原检测、乳糖耐受试验（氢呼气试验、粪便pH检测、尿半乳糖测定），怀疑炎症性肠病、消化道畸形需行胃肠镜、腹部影像学检查。（三）脱水程度与性质评估1.脱水程度评估：①轻度脱水：失水量占体重3%~5%，精神状态稍差，皮肤稍干燥、弹性可，眼窝稍凹陷，哭时有泪，尿量稍减少，四肢温暖；②中度脱水：失水量占体重5%~10%，精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹性差，眼窝明显凹陷，哭时泪少，尿量明显减少，四肢稍凉；③重度脱水：失水量占体重>10%，意识模糊、嗜睡甚至昏迷，皮肤弹性消失、皮肤花纹，眼窝深度凹陷、眼睑不能闭合，哭时无泪，无尿，四肢厥冷，可出现休克表现。2.脱水性质评估：等渗性脱水占儿童腹泻脱水的70%~80%，血钠130~150mmol/L；低渗性脱水血钠<130mmol/L，多见于腹泻病程长、补水多于补盐的患儿；高渗性脱水血钠>150mmol/L，多见于高热、大量出汗、补水不足的患儿。（四）收治指征符合以下任意一项需住院治疗：①重度脱水或休克；②频繁呕吐无法经口进食、口服补液失败；③持续高热伴全身中毒症状；④出现意识改变、惊厥、少尿等并发症表现；⑤合并严重基础疾病（如先天性心脏病、免疫缺陷、先天性消化道畸形）；⑥月龄<3个月的早产儿或低出生体重儿；⑦家庭监护条件差，无法保证居家治疗安全。四、治疗小儿腹泻病治疗原则为：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药、防治并发症，避免过度医疗。（一）补液治疗1.口服补液疗法（ORT）：是腹泻脱水首选治疗方法，除禁忌证外，所有轻中度脱水均可首选ORT，重度脱水纠正休克后也可尽快过渡到口服补液。推荐使用WHO2020版推荐低渗口服补液盐（ORS），配方为：氯化钠2.6g、氯化钾1.5g、枸橼酸钠2.9g、无水葡萄糖13.5g，总渗透压245mOsm/L，较传统高渗ORS安全性更高，可减少呕吐发生率、减少静脉补液需求。补液用量：轻中度脱水补液总量为：轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg，要求4~6小时内分次服完；脱水纠正后，每次稀便后补充丢失量：<6月龄补充50ml，6月龄~2岁补充100ml，2~10岁补充150ml，10岁以上按需补充，直至腹泻停止。注意事项：呕吐患儿可少量多次给予，每10~15分钟口服10~20ml，避免一次性大量摄入诱发呕吐；禁忌证：重度休克未纠正、肠梗阻、肠穿孔、严重腹胀、昏迷无法经口进食。2.静脉补液疗法：适应证为重度脱水、休克、口服补液失败、严重电解质酸碱紊乱。补液原则为：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、纠酸补钙。补液总量：第一个24小时总补液量：中度脱水120~150ml/kg，重度脱水150~180ml/kg，包括累积损失量、继续丢失量、生理需要量三部分。扩容：重度脱水合并周围循环障碍者，首先给予等张含钠液（2:1等张含钠液或生理盐水、平衡盐溶液）20ml/kg，于30~60分钟内快速静脉输入，快速扩容纠正循环灌注。累积损失量：根据脱水程度和性质补充，轻度脱水不需要静脉补充，中度脱水补充50ml/kg，重度脱水补充100ml/kg（扣除扩容液量）；低渗性脱水补给2/3~等张含钠液，等渗性脱水补给1/2~2/3张含钠液，高渗性脱水补给1/3~1/2张含钠液，于8~12小时内输入。继续丢失量：丢多少补多少，一般按每天10~40ml/kg补充，常用1/2~1/3张含钠液。生理需要量：按每天60~80ml/kg补充，常用1/3~1/5张含钠液，于剩余12~16小时均匀输入。3.电解质与酸碱紊乱纠正：①低钾血症：血清钾<3.5mmol/L需补钾，总补钾量为每天3~4mmol/kg（相当于氯化钾20~30mg/kg），严重低钾可增加至每天4~6mmol/kg；静脉补钾浓度不超过0.3%，速度不超过0.3mmol/kg/h，严重低钾需加快补钾速度时需持续心电监护；能经口进食者尽量口服补钾，补钾疗程一般为4~6天，严重缺钾者适当延长。②低钙血症与低镁血症：存在佝偻病、营养不良的患儿纠正酸中毒后易出现低钙，血钙<1.75mmol/L或发生惊厥者，给予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg（最大量不超过10ml），加入葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注；补钙后惊厥仍不缓解，考虑低镁血症，给予25%硫酸镁0.2~0.4ml/kg深部肌内注射，每天1~2次。③代谢性酸中毒：轻中度酸中毒经补液后可自行纠正，无需额外补碱；重度酸中毒pH<7.2或血清HCO3-<10mmol/L时才补碱，5%碳酸氢钠用量（ml）=体重（kg）×剩余碱（BE）绝对值×0.5，先给予半量，复查血气后调整，避免过度纠酸。（二）饮食治疗推荐腹泻期间继续饮食，无需常规禁食，仅严重呕吐者可暂时禁食4~6小时（不禁水），呕吐缓解后尽快恢复饮食。①母乳喂养儿：继续母乳喂养，暂停添加新的辅食；考虑继发性乳糖不耐受者，可在喂奶前添加乳糖酶，或短期更换无乳糖配方奶，疗程1~2周，腹泻好转后逐渐转回母乳喂养。②人工喂养儿：继续喂养日常饮食，可选择粥、面条、肉末等清淡易消化食物，避免高脂肪、高糖食物；继发性乳糖不耐受者更换无乳糖配方奶，腹泻好转后逐步转回原配方。③食物蛋白过敏相关腹泻：严格回避过敏食物，牛奶蛋白过敏者根据病情选择深度水解配方或氨基酸配方，待过敏耐受后逐步转换饮食。④迁延性、慢性腹泻合并营养不良者，优先选择肠内营养，从小剂量开始逐步加量，补充维生素A、锌、铁等微量营养素，必要时辅以肠外营养支持。（三）药物治疗1.益生菌：推荐急性腹泻患儿常规使用益生菌，可缩短腹泻病程1~2天，降低腹泻迁延风险；抗生素相关性腹泻推荐常规使用益生菌预防，其中布拉氏酵母菌可降低抗生素相关性腹泻发生率约50%。常用菌株包括双歧杆菌三联活菌、酪酸梭菌、布拉氏酵母菌、乳杆菌等，疗程用至腹泻停止后2~3天。2.肠黏膜保护剂：推荐急性水样泻患儿使用蒙脱石散，可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，缩短腹泻病程，减少排便量。用法：<1岁每次1g，每日3次；1~2岁每次1.5g，每日3次；>2岁每次3g，每日3次；需餐前1小时空腹服用，避免与其他药物同时服用影响疗效。3.抗分泌药物：推荐急性水样泻患儿使用消旋卡多曲，通过抑制肠道过度分泌减少排便量，缩短病程，用法：1.5mg/kg/次，每日3次，餐前服用，疗程不超过7天，安全性良好。4.锌补充：WHO推荐所有急性腹泻患儿均需要常规补充锌，疗程10~14天，可缩短腹泻病程，降低腹泻愈合后2~3个月的复发风险。剂量：<6月龄每日补充元素锌10mg，>6月龄每日补充元素锌20mg。5.抗感染治疗：严格掌握抗感染用药指征，避免不必要的抗感染用药。①病毒感染：普通儿童病毒性腹泻不需要使用抗病毒药物，仅免疫缺陷儿童发生重症病毒性腹泻可酌情给予抗病毒治疗。②细菌感染：仅侵袭性细菌感染导致的黏液脓血便、重症腹泻、合并脓毒症、免疫缺陷儿童需要使用抗生素，轻度非侵袭性细菌水样泻不需要使用抗生素。经验用药选择：轻症可口服第三代头孢菌素（头孢克肟），重症静脉用第三代头孢菌素；产ESBL耐药菌株感染，轻中度可选择磷霉素氨丁三醇或复方磺胺甲恶唑（根据药敏），重症选择碳青霉烯类抗生素；疗程一般为3~5天，重症适当延长。③抗生素相关性腹泻：轻症停用原用抗生素后多可自行缓解；重症难辨梭菌感染，口服甲硝唑（每日20~30mg/kg，分3次，疗程10天），重症或甲硝唑无效者口服万古霉素（每日40mg/kg，分4次，疗程10天）。④真菌性腹泻：首先停用广谱抗生素、糖皮质激素，给予口服制霉菌素，重症给予氟康唑治疗。⑤寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫感染给予甲硝唑，隐孢子虫感染免疫功能正常者不需要特殊治疗，免疫缺陷者给予巴龙霉素或阿奇霉素治疗。（四）特殊类型腹泻治疗1.迁延性与慢性腹泻：首先明确病因，针对病因治疗，避免长期经验性使用抗生素；调整饮食，纠正营养缺乏，补充微量营养素，合理使用益生菌，乳糖不耐受者给予无乳糖饮食，食物蛋白过敏者回避过敏原，炎症性肠病按照专科指南给予规范治疗。2.轮状病毒腹泻合并惊厥：多为良性惊厥，止惊对症处理即可，预后良好，不需要长期抗癫痫治疗。五、预防1.疫苗接种：接种疫苗是预防重症病毒性腹泻最有效的手段。①轮状病毒疫苗：推荐适龄儿童按照免疫程序接种，我国目前上市的口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种年龄为6周~32周龄，全程接种3剂，单价轮状病毒减毒活疫苗接种年龄为2月龄~3岁，每年接种1剂，接种后可降低重症轮状病毒腹泻发生率90%以上。②诺如病毒疫苗：我国2024年获批上市重组诺如病毒双价疫苗，推荐1岁以上易感人群接种，尤其是托幼机构工