中国癌痛规范化诊疗指南

中国癌痛规范化诊疗指南一、癌痛定义与流行病学癌痛是指癌症相关因素、癌症本身、抗癌治疗引发的慢性疼痛，是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一。据全球流行病学数据统计，约55%接受抗癌治疗的患者、66.4%晚期转移性肿瘤患者、38%早期肿瘤患者存在不同程度的癌痛，其中约53%的患者癌痛程度为中重度。我国肿瘤登记中心2023年数据显示，我国每年新发恶性肿瘤病例约482万，新发癌痛患者超260万，癌痛整体控制率仅约57%，中重度癌痛控制率不足40%，规范化诊疗仍存在显著提升空间。二、癌痛评估原则与方法（一）评估原则1.常规评估：对所有癌症患者，无论是否主诉疼痛，均需将疼痛评估作为常规护理与诊疗内容，住院患者每日评估至少1次，门诊患者每次就诊评估，爆发痛发作后即刻评估。2.量化评估：采用标准化工具评估疼痛程度，同时评估疼痛对睡眠、日常活动、情绪、社交生活的影响程度。3.全面评估：初诊疼痛患者需全面评估疼痛病因、性质、部位、程度、发作规律、镇痛治疗史、合并症与基础疾病，区分伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、爆发痛类型。4.动态评估：镇痛治疗过程中定期复评，调整镇痛方案后24~72小时内复评，疼痛加重时随时评估，及时掌握疼痛变化调整方案。（二）常用评估工具1.数字疼痛评分量表（NRS）：临床首选，0分=无痛，1~3分=轻度疼痛，4~6分=中度疼痛，7~10分=重度疼痛，适用于意识清楚可配合交流的成人与≥7岁儿童。2.Wong-Baker面部表情量表：适用于交流困难人群，如儿童（3~6岁）、老年痴呆患者、语言障碍患者，通过6种面部表情对应0~10分疼痛程度，容易识别操作简便。3.疼痛简明评估量表（BPI）：不仅评估疼痛程度，还可量化疼痛对日常活动、情绪、行走、工作、睡眠、社交、生活兴趣7项功能的影响，分值越高影响越大，用于全面评估癌痛负担。4.神经病理性疼痛评估量表（DN4）：总分10分，≥4分可诊断神经病理性疼痛，用于鉴别癌痛性质，指导治疗方案选择。三、癌痛治疗总体原则1.病因治疗：针对肿瘤原发灶、转移灶进行手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，从根源解除或减轻肿瘤压迫、浸润引发的疼痛，是癌痛治疗的根本措施。2.口服给药：优先选择口服镇痛药物，具有给药方便、血药浓度稳定、安全性高、经济成本低的优势，无法口服患者可选择透皮贴剂、直肠给药、静脉给药等途径。3.按阶梯给药：根据疼痛程度选择对应强度的镇痛药物，轻度疼痛选择非甾体类抗炎药（第一阶梯），中度疼痛选择弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物（第二阶梯），重度疼痛选择强阿片类药物（第三阶梯），近年指南弱化二阶梯分界，中度疼痛可直接起始低剂量强阿片类药物，以更快获得满意镇痛效果。4.按时给药：按照药物半衰期规律给药，维持稳定稳态血药浓度，持续控制疼痛，而非按需给药，按需给药仅用于爆发痛解救治疗。5.个体化给药：根据患者疼痛程度、合并基础疾病、药物耐受情况调整剂量，阿片类药物无标准剂量，能控制疼痛且不良反应可耐受即为合适剂量。6.注意细节：密切监测镇痛效果与不良反应，及时调整剂量、处理不良反应，提高治疗依从性与生活质量。四、药物治疗规范（一）非阿片类镇痛药物1.适用范围：轻度癌痛的一线用药，可联合阿片类药物治疗中重度癌痛，增强镇痛效果，减少阿片类药物用量。2.常用药物与剂量：对乙酰氨基酚：每日最大剂量不超过2g，合并肝功能不全患者减量至每日≤1.5g，严重肝功能不全禁用，无胃肠道不良反应，抗炎作用弱，不影响血小板功能。布洛芬：每次200~400mg，每6~8小时1次，每日最大剂量2400mg，肾功能不全、消化性溃疡、出血倾向患者慎用。塞来昔布：每次200mg，每日1~2次，心血管高危人群慎用，每日最大剂量400mg，选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应发生率更低。3.注意事项：非甾体类抗炎药存在“天花板效应”，即超过最大剂量后不会增强镇痛效果，仅增加不良反应风险，长期使用需监测肝肾功能、胃肠道出血风险，合并冠状动脉疾病、心力衰竭、慢性肾病患者谨慎选择。（二）阿片类镇痛药物是中重度癌痛的核心用药，无天花板效应，可根据疼痛程度调整剂量，长期使用安全性良好。1.弱阿片类药物：曲马多：常用剂量每日100~400mg，最大剂量不超过400mg，兼具阿片受体激动与单胺递质再摄取抑制作用，用于中度癌痛，不良反应为头晕、恶心、嗜睡，过量可引发呼吸抑制，呼吸抑制可被纳洛酮逆转。可待因：常用剂量每次15~30mg，每日不超过100mg，经肝脏代谢为吗啡发挥镇痛作用，10%人群为CYP2D6慢代谢型，镇痛效果不佳，不推荐作为中度癌痛首选。2.强阿片类药物：吗啡：即释吗啡每次5~15mg，起效时间15~30分钟，持续4~6小时，用于初始剂量滴定与爆发痛解救；缓释吗啡每次10~30mg，每12小时1次，用于慢性持续性癌痛维持治疗，肾功不全患者需减量，监测不良反应。羟考酮：即释羟考酮用于剂量滴定，缓释羟考酮每12小时给药1次，生物利用度约60%，镇痛强度是吗啡的1.5~2倍，代谢产物无活性，肾功能不全患者耐受性更好，是中重度癌痛一线选择之一，初始剂量每次10mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整。芬太尼透皮贴剂：经皮肤持续给药，72小时给药1次，适用于无法口服药物、胃肠道功能障碍的稳定剂量癌痛患者，镇痛强度为吗啡的100倍，初始剂量根据既往阿片类药物用量换算，芬太尼贴剂不推荐用于未接受过阿片类治疗的初始镇痛，发热患者药物吸收加快，需密切监测不良反应。氢吗啡酮：镇痛强度是吗啡的5~7倍，代谢产物无活性，肝肾功不全患者安全性更好，有即释与缓释剂型，可口服也可静脉给药，适合难治性癌痛与终末期患者镇痛。3.剂量滴定规范：对于未接受阿片类治疗的中重度癌痛患者，需进行剂量滴定，以确定最低有效镇痛剂量：即释阿片滴定法：给予即释吗啡5~10mg（或即释羟考酮2.5~5mg），每60分钟评估疼痛，若NRS仍≥4分，追加前一次剂量的50%~100%，NRS1~3分观察，24小时计算总需求量，转换为同等总剂量的缓释阿片类药物，每日总剂量分为2次每12小时给药，剩余10%~15%剂量作为爆发痛解救剂量，每次解救剂量为每日总剂量的10%~15%。简化滴定法：对于不能频繁评估的患者，可直接起始低剂量缓释阿片类药物，3天后评估，根据疼痛调整剂量，适合门诊患者。（三）爆发痛治疗规范1.定义：基础镇痛下背景疼痛已获得控制，仍突然出现的短暂性疼痛加重，NRS≥4分，癌痛患者中爆发痛发生率约60%~80%，多数与肿瘤进展相关。2.治疗原则：解救剂量为每日阿片总剂量的10%~15%，优先选择起效快、作用时间短的即释阿片类药物口服，也可选择舌下含服芬太尼制剂，透皮贴剂不用于爆发痛解救，1天内爆发痛发作超过3次，需调整基础镇痛药物的每日总剂量，而非仅增加解救次数。（四）神经病理性疼痛辅助用药神经病理性疼痛约占癌痛的20%~30%，多由肿瘤浸润神经、放化疗神经损伤引发，单独使用阿片类药物镇痛效果不佳，需联合辅助用药：1.抗惊厥药物：普瑞巴林起始剂量75mg每日2次，可逐渐增加至150mg每日2次，最大剂量600mg/天；加巴喷丁起始剂量300mg每晚1次，逐渐滴定至每日900~1800mg，分3次服用，不良反应为头晕、嗜睡，肾功能不全减量。2.抗抑郁药物：度洛西汀起始剂量30mg每日1次，1周后增加至60mg每日1次，是糖尿病周围神经病变与化疗神经损伤疼痛的一线用药；阿米替林起始剂量12.5~25mg每晚1次，最大剂量不超过150mg/天，心脏传导异常患者慎用。3.糖皮质激素：用于肿瘤压迫神经、脑水肿、骨转移引发的疼痛，地塞米松每日8~16mg，短期使用，长期使用需监测血糖、感染、胃肠道不良反应。（五）骨转移疼痛治疗骨转移是癌痛最常见的病因，约70%~80%的晚期肿瘤患者会发生骨转移，治疗方案为：1.镇痛药物：非甾体类抗炎药联合阿片类药物，是基础镇痛方案。2.骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸每年一次4mg静脉滴注，每4周1次）、地舒单抗（每4周120mg皮下注射），可抑制破骨细胞活性，降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫）风险，减轻骨痛，肾功能不全患者地舒单抗无需调整剂量，安全性优于双膦酸盐。3.局部放疗：对于药物控制不佳的局限性骨痛，外照射放疗有效率约70%~80%，可快速缓解疼痛，降低病理性骨折风险。（六）不良反应防治1.便秘：阿片类药物最常见不良反应，发生率约90%，不会产生耐受，需常规预防性用药，方案为多饮水、增加膳食纤维摄入，预防性给予缓泻剂：乳果糖每日30~60ml口服，或聚乙二醇4000每日10~20g，便秘严重时加用刺激型泻药比沙可啶，必要时灌肠处理。2.恶心呕吐：发生率约30%，多出现在用药最初1周内，可耐受，初用阿片类药物可预防性给予胃复安10mg每日3次，持续1周，恶心呕吐持续不缓解需排查是否合并肠梗阻、脑转移，调整药物种类。3.呼吸抑制：少见，多发生于剂量滴定过快、肾功能不全药物蓄积，表现为呼吸频率＜8次/分、嗜睡昏迷，处理：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注，必要时重复，维持呼吸，纳洛酮需逐渐减量避免再次引发疼痛。4.尿潴留：发生率低于5%，前列腺增生患者风险升高，可局部热敷诱导排尿，必要时导尿，后续减少阿片剂量或更换给药途径。5.过度镇静：多发生于初始剂量过大、老年患者，表现为嗜睡，可减少阿片剂量，必要时给予咖啡因兴奋中枢，逐渐耐受后症状可缓解。五、非药物治疗规范（一）有创介入治疗适用于药物治疗效果不佳、不良反应无法耐受的难治性癌痛：1.神经阻滞/毁损：对肿瘤压迫浸润神经引发的局限性疼痛，如三叉神经痛、腹腔神经丛阻滞治疗胰腺癌腹痛、胸壁疼痛肋间神经毁损，有效率约70%~80%，可减少阿片类药物用量。2.椎管内镇痛：经硬膜外腔放置导管持续输注阿片类联合局部麻醉药物，适用于躯干、下肢难治性癌痛，可显著减少全身阿片类用量，降低不良反应，适合终末期难治性癌痛患者。3.骨水泥成形术：用于椎体转移、病理性骨折引发的疼痛，可稳定骨骼，快速缓解疼痛，降低脊髓压迫风险。（二）无创非药物治疗1.心理干预：癌痛患者常合并焦虑抑郁，会加重疼痛感受，可给予认知行为治疗、放松训练、正念减压，改善情绪，提高疼痛阈值，降低镇痛药物需求。2.物理治疗：经皮神经电刺激（TENS）、热敷、按摩，对慢性轻度疼痛、肌肉痛有一定辅助效果，可改善局部症状。3.姑息放疗：如前文所述，用于局限性骨转移、脑转移、肿瘤压迫疼痛，安全有效。六、特殊人群癌痛诊疗规范（一）老年癌痛患者老年患者多合并肝肾功能减退、基础疾病，对阿片类药物敏感性升高，初始剂量需减半，滴定速度减慢，优先选择代谢产物无活性的羟考酮、芬太尼，避免使用大剂量非甾体类抗炎药，密切监测呼吸、镇静、便秘不良反应，优先选择口服药物，无法口服选择透皮贴剂。（二）儿童癌痛患者遵循WHO三阶梯原则，可根据年龄选择合适评估工具，新生儿与小婴儿优先选择非阿片类药物，中重度疼痛选择阿片类药物，按体重计算剂量，芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受的儿童，密切监测呼吸抑制，辅助用药需根据体重调整剂量。（三）肝肾功能不全患者肝功能不全Child-Pugh分级A级可正常使用，B级减量50%，C级禁用吗啡、奥施康定，选择芬太尼，调整剂量密切监测；肾功能不全内生肌酐清除率＜30ml/min，避免使用吗啡，选择芬太尼、羟考酮减量，监测不良反应。（四）阿片类药物耐受与成瘾长期阿片类治疗会产生躯体耐受，表现为需要增加剂量才能维持原有镇痛效果，属于正常药理反应，不是成瘾；精神成瘾（心理依赖）在癌痛治疗中发生率极低，约低于0.03%，无需因担心成瘾拒绝规范使用阿片类药物。七、随访与质量