中国耳鼻喉科疾病诊疗指南2025版

中国耳鼻喉科疾病诊疗指南2025版一、过敏性鼻炎过敏性鼻炎（AR）是IgE介导的Ⅰ型鼻黏膜炎症性疾病，我国成人患病率17.6%，儿童患病率15.7%，依据《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA）2023修订标准结合中国人群特征更新诊疗规范如下：1.诊断（1）临床表现典型症状为发作性喷嚏（每日≥3次）、清水样涕、鼻痒、鼻塞，可伴随眼痒、结膜充血等眼部症状，合并哮喘者可出现咳嗽、胸闷、呼吸困难。按照症状发作频率分为：轻度（症状不影响日常活动、睡眠、工作、学习，每日发作时间＜4小时或每周发作＜4天）；中重度（症状影响日常活动，每日发作时间≥4小时或每周发作≥4天）。按照病程分为间歇性（症状发作＜4周/年，或＜4天/周）、持续性（症状发作≥4周/年，且≥4天/周）。（2）辅助检查①皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，15分钟观察结果，风团直径≥3mm判定为阳性，阳性预测值87%，阴性预测值92%，检查前需停用抗组胺药物至少7天，停用口服糖皮质激素至少14天。②血清特异性IgE（sIgE）检测：sIgE浓度≥0.35IU/ml判定为阳性，不受药物影响，适用于SPT禁忌人群。③鼻激发试验：为诊断金标准，适用于临床怀疑AR但SPT及sIgE阴性者。④鼻分泌物嗜酸性粒细胞涂片计数：嗜酸性粒细胞比例＞5%提示炎症活跃，辅助诊断价值为敏感度68%，特异度82%。2.治疗（1）环境防控避免接触明确变应原：花粉季减少外出，关闭门窗，佩戴N95口罩及防花粉眼镜；尘螨过敏者保持室内湿度＜50%，每周使用60℃以上热水清洗床上用品，避免使用毛绒装饰。（2）药物治疗①鼻用糖皮质激素（INCS）：一线首选药物，推荐布地奈德鼻喷雾剂（64μg/喷），成人每日2次，每次2喷/鼻腔，疗程不少于2周；中重度持续性AR疗程≥8周，长期使用安全性良好，儿童使用不影响生长发育，局部不良反应仅为轻微鼻腔干燥、出血，发生率＜3%。②口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）：二线联合用药，推荐氯雷他定10mg每日1次、西替利嗪10mg每日1次，起效时间1-2小时，持续24小时，无明显中枢镇静作用，心脏不良反应发生率＜0.01%。③鼻用抗组胺药物：起效更快（15-30分钟），推荐氮卓斯汀鼻喷雾剂，每日2次，每次1喷/鼻腔，适用于轻度间歇性AR。④口服/鼻用减充血剂：仅用于严重鼻塞短期对症，推荐羟甲唑啉鼻喷雾剂，每日2次，疗程不超过7天，禁止长期使用，避免诱发药物性鼻炎。⑤抗白三烯药物：适用于AR合并哮喘患者，推荐孟鲁司特钠10mg每日1次（成人），4-5mg每日1次（儿童）。（3）特异性免疫治疗（AIT）唯一可改变AR自然进程的治疗方法，适用于药物控制不佳、变应原明确的患者，目前国内批准舌下免疫治疗（SLIT）针对尘螨过敏，皮下免疫治疗（SCIT）针对尘螨、花粉过敏，疗程3-5年，治疗有效率70%-80%，停药后疗效可长期维持。（4）外科治疗仅用于规范药物及免疫治疗无效，合并鼻腔解剖结构异常（如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大）的患者，推荐手术方式为鼻内镜下下鼻甲低温等离子射频消融术、鼻中隔偏曲矫正术，不推荐手术作为常规治疗手段。二、慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（CRS）是病程超过12周的鼻窦黏膜慢性炎症性疾病，我国成人患病率8.0%，分为伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）两类，诊疗规范更新如下：1.诊断（1）临床表现主要症状：鼻塞、黏性/黏脓性鼻涕；次要症状：头面部胀痛、嗅觉减退或丧失，诊断需满足主要症状≥2项，且病程超过12周。CRSwNP患者多伴有持续性鼻塞、嗅觉减退，CRSsNP患者多以黏脓涕、头面部胀痛为主要表现。（2）辅助检查①鼻内镜检查：可见中鼻道黏性/黏脓性分泌物，中鼻道/嗅裂可见息肉样新生物，黏膜充血水肿，Lund-Kennedy评分范围0-10分，评分≥5分提示中重度病变。②鼻窦CT检查：推荐采用冠状位+轴位扫描，Lund-Mackay评分范围0-24分，可明确鼻窦病变范围、鼻腔解剖结构异常（如泡状中鼻甲、钩突偏曲），为手术治疗提供依据。③组织病理检查：术后常规病理检查明确病变性质，CRSwNP需区分嗜酸粒细胞型与非嗜酸粒细胞型，嗜酸粒细胞型CRSwNP复发率约为60%，显著高于非嗜酸粒细胞型的20%。④过敏原检测：合并AR者常规完善SPT或血清sIgE检测，合并哮喘者需行肺功能检查。2.治疗（1）药物治疗①鼻用糖皮质激素：一线基础用药，推荐持续使用3-6个月，CRSsNP每日1-2次，每次1喷/侧；CRSwNP术前使用4-8周缩小息肉体积，术后长期维持治疗降低复发风险。②大环内酯类药物：十四环大环内酯类（如克拉霉素250mg每日1次），用于CRSsNP不伴息肉、对INCS治疗无效者，疗程不少于12周，起效机制为抗炎而非抗菌，用药期间需监测肝功能，不良反应发生率＜5%。③鼻腔冲洗：推荐0.9%等渗生理盐水或2%-3%高渗盐水冲洗鼻腔，每日1-2次，可清除鼻腔分泌物，改善黏膜纤毛功能，为辅助治疗核心手段。④口服糖皮质激素：用于CRSwNP围手术期治疗或难治性息肉，推荐泼尼松0.5-1mg/kg/d晨起顿服，疗程10-14天，逐渐减量停药，不推荐长期全身使用糖皮质激素。⑤生物制剂：针对2型炎症嗜酸粒细胞型难治性CRSwNP，推荐抗IgE单抗（奥马珠单抗）、抗IL-5/IL-5R单抗（美泊利珠单抗），可显著缩小息肉体积、改善嗅觉，降低手术率，总有效率约75%。⑥抗生素：仅用于合并急性细菌感染发作时使用，疗程10-14天，根据细菌培养及药敏结果选择药物，不推荐长期使用抗生素。（2）手术治疗适应症：规范药物治疗3个月以上症状无改善、合并鼻腔解剖结构异常、出现颅内/眶内并发症的患者，推荐术式为鼻内镜下鼻窦开放术，手术原则为去除病变、保留正常黏膜及解剖结构，矫正鼻腔解剖异常。围手术期处理：术前1周开始使用INCS及口服糖皮质激素（CRSwNP），术后坚持INCS长期治疗，定期鼻内镜随访清理囊泡，术后1年复发率嗜酸粒细胞型CRSwNP约35%，非嗜酸粒细胞型约12%。三、分泌性中耳炎分泌性中耳炎（OME）是中耳非化脓性炎症，以鼓室积液、听力下降为主要特征，儿童患病率约9%，成人患病率约2.5%，诊疗规范如下：1.诊断（1）临床表现主要症状：听力下降（传导性聋，多为轻度，多为15-40dBHL）、耳闷胀感、耳鸣，儿童可表现为对声音反应差、注意力不集中、学习成绩下降。（2）辅助检查①耳镜检查：可见鼓膜内陷，锤骨柄移位，鼓膜呈琥珀色或淡黄色，可见液平面或气泡，鼓膜活动度降低。②纯音测听：多为传导性听力损失，骨导阈值正常，气骨导差≥10dB。③声导抗测试：鼓室导抗图为B型或C型（负压＜-200daPa），是首选筛查方法，敏感度90%，特异度85%。④颞骨CT：用于怀疑鼓室胆脂瘤、胆固醇肉芽肿的患者，可见鼓室低密度影，排除骨质破坏。2.治疗（1）观察等待病程3个月以内的儿童OME，无明显听力下降者可观察3个月，约30%-40%可自行缓解，定期每4周复查声导抗及听力。（2）药物治疗①糖皮质激素：口服泼尼松1mg/kg/d，疗程3-5天，或鼻用糖皮质激素改善咽鼓管功能，疗程2-4周，仅用于急性发作期，不推荐长期使用。②黏液促排剂：推荐桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g每日3次（成人），可稀化黏液，促进咽鼓管纤毛排出，疗程2-4周。③抗生素：仅用于合并细菌感染、急性发作期，疗程7-10天，不推荐常规预防性使用抗生素。④鼻用减充血剂：合并鼻塞、鼻炎患者短期使用，疗程不超过7天。（3）手术治疗适应症：病程超过3个月，保守治疗无效，听力下降≥25dBHL，合并腺样体肥大、咽鼓管功能障碍反复发作者。推荐术式：①鼓膜穿刺抽液：适用于病程短、积液黏稠者，可重复穿刺。②鼓膜切开置管术：为儿童OME手术首选，置管留置时间6-12个月，多数拔管后鼓膜可自行愈合，长期鼓膜穿孔发生率＜2%。③腺样体切除术：合并腺样体肥大、反复发作者，同期行腺样体切除术可降低复发率，有效率约85%。④咽鼓管球囊扩张术：适用于成人慢性难治性OME，咽鼓管功能障碍者，有效率约70%-80%，安全性高。四、喉癌喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，90%以上为鳞状细胞癌，我国发病率约2.2/10万，男性发病率显著高于女性（约8:1），诊疗规范如下：1.诊断（1）临床表现①声门型喉癌：早期即出现声音嘶哑，逐渐加重，晚期可出现呼吸困难、咯血；②声门上型喉癌：早期症状不明显，仅为咽部异物感、轻度咽痛，易漏诊，晚期出现声音嘶哑、呼吸困难、颈部淋巴结转移；③声门下型喉癌：早期无症状，晚期出现咳嗽、咯血、呼吸困难，易误诊，诊断时多已处于中晚期。（2）辅助检查①电子喉镜检查：为首选检查，可清晰观察喉部病变范围、形态，活检明确病理诊断，早期喉癌检出率约95%。②增强CT/MRI：颈部增强CT可明确肿瘤侵犯范围、有无软骨破坏、颈部淋巴结转移，MRI对软组织侵犯分辨率优于CT，用于评估肿瘤分期。③全身检查：常规行胸部CT、腹部超声/CT、全身骨显像排除远处转移，怀疑全身转移者可行PET-CT检查，准确率约90%。④病理检查：活检为诊断金标准，分化程度分为高、中、低分化，低分化鳞癌恶性程度更高，转移风险更高。（3）分期采用国际抗癌联盟（UICC）第8版TNM分期：T1：肿瘤局限于原发区域，声带活动正常；T2：肿瘤侵犯声带，或侵犯原发区域外相邻结构，声带活动正常；T3：肿瘤局限于喉内，伴声带固定，或侵犯甲状软骨/环状软骨；T4：肿瘤侵犯喉外组织（如甲状腺、颈前软组织、食管、颈部大血管）；N分期：N0无区域淋巴结转移，N1单侧淋巴结转移，最大径≤3cm，N2单侧/双侧淋巴结转移，最大径≤6cm，N3淋巴结转移最大径＞6cm；M分期：M0无远处转移，M1有远处转移。2.治疗治疗原则为个体化治疗，根据肿瘤分期、患者身体状态保留喉功能，提高生存质量。（1）手术治疗①经口微创治疗：T1-T2期声门型喉癌首选，可采用CO₂激光切除术，5年生存率90%-95%，喉功能保留率90%以上，创伤小，恢复快。②部分喉切除术：T2-T3期喉癌，根据病变范围行垂直半喉、水平半喉切除术，可保留发音、呼吸功能，5年生存率约70%-85%。③全喉切除术：T3-T4晚期喉癌，肿瘤侵犯广泛，无法保留喉功能者，行全喉切除术联合颈部淋巴结清扫，术后可通过食管发音、电子喉重建发音功能，5年生存率约40%-60%。④颈淋巴结清扫：N+患者常规行治疗性颈清扫，N0患者根据肿瘤分期选择选择性颈清扫，降低颈部复发风险。（2）放射治疗①根治性放疗：适用于早期（T1-T2）喉癌，心肺功能差无法耐受手术者，5年生存率与手术相当，可保留喉功能，放疗后总并发症发生率约15%，主要为放射性喉软骨坏死、咽干。②术后辅助放疗：适用于T3-T4、N+、切缘阳性、肿瘤侵犯血管神经者，术后4-6周开始放疗，可降低局部复发率，提高5年生存率约10%-15%。③同步放化疗：晚期无法手术切除者，采用同步放化疗，可提高局部控制率，延长生存期。（3）综合治疗晚期喉推荐手术联合术后放化疗，不可切除晚期喉可采用免疫治疗联合放化疗，PD-1/PD-L1抑制剂用于复发转移性喉癌，中位生存期可延长至12-15个月，客观缓解率约30%-40%。（4）随访治疗后第1年每3个月复查一次，第2-3年每6个月复查一次，3年以上每年复查一次，常规复查电子喉镜、颈部CT，排查复发转移。五、突发性聋突发性聋（SSNHL）是72小时内突然发生的原因不明的感音神经性听力损失，我国患病率约10.7/10万，近年发病率呈上升趋势，诊疗规范如下：1.诊断（1）临床表现突然发生的非波动性感音神经性听力损失，可为轻度、中度或重度，全聋多见，多伴耳鸣、耳闷胀感，约30%患者伴眩晕，部分患者伴恶心呕吐，多为单耳发病，双耳发病约占4%。（2）辅助检查①纯音测听：相邻两个频率听力下降≥20dBHL，即可诊断，根据听力曲线分为四型：低频下降型（1kHz及以下频率听力下降，至少1个频率下降≥20dBHL）、高频下降型（2kHz及以上频率听力下降，至少1个频率下降≥20dBHL）、平坦下降型（所有频率听力下降，平均听力≤80dBHL）、全聋型（所有频率听力下降，平均听力＞80dBHL）。②声导抗：鼓室导抗图为A型，排除中耳疾病。③内听道及桥小脑角增强MRI：排除听神经瘤等颅内占位，约1%-2%突发性聋为听神经瘤首发表现。④前庭功能检查：伴眩晕者完善前庭功能检查评估前庭损伤程度。2.治疗发病后应尽早开始治疗（7天内为黄金治疗窗），治疗有效率约70%，低频下降型预后最好（有效率约90%），全聋型预后最差（有效率约45%）。①糖皮质激素：为一线核心用药，推荐全身使用泼尼松1mg/kg/d（最大剂量60mg）晨起顿服，连用3天，若有效可逐渐减量停药，总疗程10-14天；全身使用禁忌者可采用鼓室注射地塞米松5mg/次，每周2-3次，作为补救治疗。②改善内耳微循环药物：推荐银杏叶提取物注射液87.5mg每日1次静脉滴注，疗程10-14天，可增加内耳血流量，改善微循环。③降纤维蛋白原药物：全聋型、平坦下降型患者，若纤维蛋白原升高，推荐巴曲酶静脉滴注，首次剂量10BU，之后隔日5BU，用药期间监测纤维蛋白原，低于1g/L时停药。④营养神经药物：辅助使用甲钴胺、胞磷胆碱，改善神经功能。⑤高压氧治疗：发病2周内作为辅助治疗，可提高内耳氧分压，改善缺氧，提高听力恢复率约10%。3.预后与随访治疗后1个月、3个月、6个月复查纯音测听，未恢复者可根据听力损失程度选择助听器、人工耳蜗植入改善听力，约10%-15%患者遗留永久性听力损失。六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是睡眠过程中反复发生上气道塌陷阻塞，引起呼吸暂停和低通气，导致低氧血症、睡眠结构紊乱，我国成人患病率3.8%-8.8%，诊疗规范如下：1.诊断（1）临床表现主要表现：睡眠打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、乏力，可伴晨起头痛、记忆力下降、性功能减退，长期可诱发高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中，严重者可发生夜间猝死。（2）分度采用多导睡眠监测（PSG）为诊断金标准，监测夜间7小时睡眠，记录呼吸暂停低通气指数（AHI），即平均每小时呼吸暂停低通气次数，诊断标准为AHI≥5次/h，分度：轻度AHI5-15次/h，中度AHI16-30次/h，重度AHI＞30次/h，同时结合夜间最低血氧饱和度（LSaO₂）：轻度LSaO₂85%-90%，中度LSaO₂80%-84%，重度LSaO₂＜80%。（3）上气道评估完善电子鼻咽镜、头影测量、上气道CT评估上气道阻塞平面，多数患者为多平面阻塞，常见阻塞平面为鼻咽部（腺样体肥大）、口咽（软腭肥厚、悬雍垂过长、扁桃体肥大）、喉咽（舌体肥大、舌根后坠）。2.治疗（1）一般治疗控制体重（体重减轻10%可改善AHI约20%），戒烟戒酒，侧卧位睡眠，避免使用镇静催眠药物，纠正引起OSAHS的基础疾病（如甲状腺功能减退）。（2）持续气