中国肺癌诊疗指南2025版

中国肺癌诊疗指南2025版一、肺癌筛查与早诊（一）风险人群界定年龄≥40岁且符合以下任一条件者定义为肺癌高风险人群，推荐进行筛查：①吸烟≥20包年，包括戒烟时间不足15年者；②长期暴露于氡气、石棉、煤烟、油烟、二手烟环境者；③有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化病史者；④有肺癌家族史，尤其是一级亲属确诊肺癌者；⑤既往胸部放射暴露史者；⑥长期接触致癌化学物质（如甲醛、多环芳烃、重金属等）者。据2024年中国癌症中心统计数据，中国肺癌新发病例约89.4万，其中约70%患者确诊时已为局部晚期或转移性肺癌，早诊率不足20%；规范筛查可将肺癌总体5年生存率提升至40%以上，I期肺癌检出率提升至60%以上，筛查获益明确。（二）筛查手段推荐1.初始筛查：推荐低剂量螺旋CT（LDCT）作为首选筛查手段，其对肺癌的检出敏感度是胸部X线片的4~10倍，假阴性率约11%，辐射剂量仅为常规CT的1/5~1/10，不推荐胸部X线片作为常规筛查方法。对于肺功能较差、无法耐受有创检查的高龄人群，可联合液体活检（循环肿瘤DNA甲基化检测）提升早诊灵敏度，数据显示LDCT联合甲基化检测可将I期肺癌检出敏感度提升至92%，特异性达86%，优于单纯LDCT筛查。2.筛查频率：初次LDCT筛查阴性者，推荐每年1次筛查，连续筛查5年，之后每2年1次筛查至75岁；初次筛查检出肺结节，根据结节分类处理：①＜5mm非钙化实性结节：12个月后复查，无变化则转为常规年度筛查；②5~10mm非钙化实性结节：6~12个月复查，无变化则18~24个月再复查，仍无变化转为年度筛查；③＞10mm非钙化实性结节：3个月复查，或直接行PET-CT/经皮肺穿刺活检，怀疑恶性者建议外科干预；④纯磨玻璃结节＜6mm：每年筛查，连续5年；纯磨玻璃结节≥6mm：6~12个月复查确认持续存在后，每2年复查至5年；⑤部分实性结节＜6mm：12个月复查，无变化转为年度筛查；部分实性结节≥6mm：3~6个月复查，结节增大、实性成分增加建议活检或切除。（三）早诊分层诊断高度怀疑肺癌的肺结节，推荐依次完成胸部增强CT、脑MRI、全身骨扫描、腹部超声/增强CT明确分期；直径≥8mm的肺结节，可补充PET-CT评估代谢活性，鉴别良恶性。二、病理学分类与分子分型（一）组织学分型依据2021版WHO肺肿瘤分类标准，结合临床诊疗需求调整为：1.非小细胞肺癌（NSCLC）：占肺癌总数的85%~88%，包括：①腺癌：约占NSCLC的64%，细分为浸润前病变（非典型腺瘤样增生、原位腺癌）、微浸润腺癌、浸润性腺癌；②鳞状细胞癌：约占NSCLC的23%，分为角化型、非角化型、基底细胞样亚型；③大细胞癌：约占NSCLC的2%；④其他少见类型：包括腺鳞癌、肉瘤样癌、唾液腺型肿瘤（腺样囊性癌、粘液表皮样癌）等。2.小细胞肺癌（SCLC）：占肺癌总数的12%~15%，分为单纯小细胞癌、复合性小细胞癌，约98%病例与吸烟直接相关，恶性程度高，早期易发生远处转移。（二）强制分子检测规范所有确诊为晚期肺腺癌、含腺癌成分的NSCLC，无论临床分期，均推荐强制行以下驱动基因检测：EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R，占中国NSCLC驱动突变的43%~47%）、EGFR罕见突变（G719X、L861Q、T790M、S768I、20外显子插入突变）、ALK融合（占3%~7%）、ROS1融合（占1%~2%）、BRAFV600E（占1%~2%）、MET14外显子跳跃突变（占1%~3%）、RET融合（占1%~2%）、KRASG12C（占3%~5%）、HER2突变/扩增（占2%~3%）。对于鳞状细胞癌，不吸烟、年轻、穿刺小标本确诊的病例，也推荐行上述驱动基因检测，中国数据显示不吸烟肺鳞癌驱动基因阳性率可达23%。SCLC推荐常规行PD-L1表达检测，TPS分层划分为TPS＜1%、1%~49%、TPS≥50%三个层级，指导免疫治疗选择。所有检测优先采用组织样本，组织样本不可及时，可采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）作为替代，ctDNA检测驱动基因突变的敏感度约82%~89%，特异性可达98%以上。三、分期诊断采用国际肺癌研究协会（IASLC）第八版TNM分期系统，结合中国临床实践调整核心分期定义：1.T分期：T1（肿瘤最大径≤3cm，局限于肺及脏层胸膜）分为T1a（≤1cm）、T1b（＞1~2cm）、T1c（＞2~3cm）；T2（＞3~5cm，或侵犯主支气管未达隆突、侵犯脏层胸膜、伴肺不张）分为T2a（＞3~4cm）、T2b（＞4~5cm）；T3（＞5~7cm，侵犯胸壁、膈神经、心包，或同一肺叶内孤立肿瘤结节）；T4（＞7cm，侵犯纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管、椎体、喉返神经，或同侧不同肺叶、对侧肺叶孤立肿瘤结节）。2.N分期：N0（无区域淋巴结转移）；N1（同侧支气管周围、同侧肺门淋巴结、肺内淋巴结转移）；N2（同侧纵隔、隆突下淋巴结转移）；N3（对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移）。3.M分期：M0（无远处转移）；M1a（局限于胸腔内转移：胸膜播散、对侧肺叶内肿瘤结节）；M1b（单个器官单发远处转移）；M1c（多个器官多发转移或单个器官多发转移）。最终分期对应：ⅠA期（T1N0M0）、ⅠB期（T2aN0M0）、ⅡA期（T2bN0M0）、ⅡB期（T1~2N1M0、T3N0M0）、ⅢA期（T1~2N2M0、T3~4N1M0）、ⅢB期（T3~4N2M0、任何TN3M0）、ⅢC期（T4N3M0）、ⅣA期（任何T任何NM1a~M1b）、ⅣB期（任何T任何NM1c）。四、非小细胞肺癌多学科诊疗（一）Ⅰ~Ⅱ期NSCLC诊疗1.外科治疗：首选解剖性肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫，对于肺功能差、高龄患者，可选择解剖性肺段切除术或楔形切除术，要求切缘≥2cm或≥肿瘤直径；淋巴结清扫要求至少清扫6组淋巴结，其中包含3组纵隔淋巴结（含隆突下淋巴结），切缘阳性者推荐再次手术切除或辅助放化疗。2.术后辅助治疗：①ⅠA期：无需辅助治疗，定期随访；②ⅠB期：存在高危因素（脉管侵犯、神经侵犯、低分化、肿瘤直径＞4cm、楔形切除）者，推荐行辅助靶向治疗（EGFR突变阳性者：奥希替尼，或一代EGFR-TKI）或含铂辅助化疗；③Ⅱ期：R0切除后，EGFR突变阳性者优先推荐奥希替尼辅助靶向治疗，EGFR野生型者推荐含铂双药化疗4周期；切缘阳性者推荐再次手术联合辅助治疗，无法耐受手术者同步放化疗。3.不能耐受手术患者：首选立体定向体部放疗（SBRT），局部控制率可达80%以上，5年总生存率约35%~40%，与手术相当。（二）Ⅲ期NSCLC诊疗Ⅲ期NSCLC分为可切除、不可切除两类，可切除界定：T1~2N1、部分T3~4N1、T3N0的ⅢA期患者；不可切除界定：N2多站纵隔淋巴结转移、N3、T4侵犯重要器官无法完整切除的ⅢA~ⅢC期患者。1.可切除患者：新辅助治疗后行手术切除，驱动基因阳性（EGFR突变）者，优先推荐奥希替尼新辅助靶向治疗，术后继续奥希替尼辅助治疗满3年；驱动基因阴性者，推荐含铂双药联合免疫检查点抑制剂新辅助治疗3周期，术后行免疫辅助治疗满1年。R0切除后辅助治疗按Ⅱ期原则处理，切缘阳性者术后同步放化疗。2.不可切除患者：PS评分0~1分者，推荐同步放化疗，之后行度伐利尤单抗巩固治疗1年；驱动基因阳性者，若不可耐受同步放化疗，可优先选择对应靶向药物一线治疗；PS评分2分者，可采用序贯放化疗联合免疫巩固治疗。国内多中心临床数据显示，同步放化疗联合度伐利尤单抗巩固治疗，可将中位无进展生存期延长至16.8个月，5年总生存率达到42.9%，显著优于单纯放化疗。（三）Ⅳ期NSCLC诊疗一线治疗以驱动基因分型为基础分层：1.EGFR敏感突变阳性：一线治疗优先推荐三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），中位无进展生存期约18.9~20.8个月，显著优于一代TKI；对于肿瘤负荷大、症状明显的患者，也可选择三代TKI联合抗血管生成药物治疗，客观缓解率可达70%以上。2.EGFR罕见突变：G719X/L861Q/S768I突变优先推荐阿法替尼、奥希替尼；20外显子插入突变，优先推荐莫博赛替尼、埃万妥单抗，客观缓解率约30%~40%，中位总生存期超过20个月。3.ALK融合阳性：一线优先推荐三代ALK-TKI洛拉替尼，或二代ALK-TKI阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼，阿来替尼一线治疗中位无进展生存期可达34.8个月，显著优于一代克唑替尼。4.ROS1融合阳性：一线优先推荐克唑替尼、恩曲替尼，客观缓解率约70%~80%，中枢神经系统转移病灶控制率超过50%。5.MET14外显子跳跃突变：一线优先推荐赛沃替尼、卡马替尼，客观缓解率约42%~49%，中位总生存期约12~17个月。6.BRAFV600E突变：一线推荐达拉非尼联合曲美替尼，客观缓解率约64%，中位总生存期超过24个月。7.RET融合阳性：一线推荐普拉替尼、塞尔帕替尼，客观缓解率约60%~70%，中位无进展生存期约17个月。8.KRASG12C突变：一线推荐阿达格拉西布、索托拉西布，客观缓解率约40%~43%，中位总生存期约12~14个月。9.HER2突变：优先推荐阿法替尼、曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，或新型ADC药物DS-8201，客观缓解率可达58%，中位无进展生存期约8.2个月。10.驱动基因阴性：PD-L1TPS≥50%，推荐一线单药免疫治疗（帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、卡瑞利珠单抗等），中位总生存期约20~24个月；PD-L1TPS1%~49%，推荐免疫治疗联合含铂双药化疗，或PD-L1TPS＜1%者也采用该方案，对于非鳞NSCLC，可联合抗血管生成药物（培美曲塞+铂类+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼），中位无进展生存期可达12~15个月，中位总生存期超过25个月。耐药后处理：三代EGFR-TKI耐药后，若仅为孤立进展，可予局部放疗联合原靶向药继续治疗；若为广泛进展，检测明确耐药机制：存在MET扩增者，推荐EGFR-TKI联合MET抑制剂（赛沃替尼）；无明确耐药靶点者，推荐含铂化疗联合免疫治疗。ALK-TKI耐药后，洛拉替尼可用于一代/二代TKI耐药后，客观缓解率约35%~60%，无对应靶点者转化疗联合免疫。五、小细胞肺癌诊疗（一）分期与诊疗原则沿用美国退伍军人分期分为局限期（LD-SCLC：病变局限于一侧胸腔，可被一个放疗野包含）和广泛期（ED-SCLC：病变超出一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液、远处转移），约70%SCLC确诊时为广泛期。（二）局限期SCLC诊疗PS评分0~2分者，推荐同步放化疗，化疗方案为依托泊苷联合顺铂（EP方案）4~6周期，放疗在化疗第1~2周期尽早启动，推荐总剂量45Gy/30次/3周（每日2次）或60~66Gy/30~33次/6~7周（每日1次）；肿瘤完全缓解后，推荐预防性脑照射（PCI），剂量25Gy/10次，可降低脑转移发生率约50%，提升2年生存率约5%~10%；PS评分＞2分者，可选择序贯放化疗或单纯化疗，联合免疫治疗提升获益。术后确诊SCLC（pN0~N1），推荐术后辅助化疗联合纵隔放疗，pN2~N3者推荐辅助同步放化疗联合PCI。（三）广泛期SCLC诊疗一线治疗：PD-L1TPS任何表达，均推荐PD-L1抑制剂联合EP方案化疗4~6周期，免疫药物选择阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、阿得贝利单抗，国内三期临床数据显示，阿得贝利单抗联合EP方案可将中位总生存期从13.1个月提升至15.3个月，降低死亡风险28%；化疗达到疾病控制后，推荐原发灶及纵隔淋巴结巩固放疗，无脑转移且PS评分0~1分者可考虑PCI；脑转移无症状者，可先一线全身治疗，病情控制后再行全脑放疗；脑转移有症状者，优先全脑放疗联合全身治疗。二线治疗：一线治疗后复发，复发时间＜3个月为难治性复发，推荐拓扑替康、伊立替康单药化疗，或安罗替尼靶向治疗；复发时间＞3个月为敏感性复发，可沿用原一线方案，或选择拓扑替康联合免疫治疗，或卢比替定，客观缓解率约35%，中位总生存期约9.3个月。六、肺癌姑息支持与并发症诊疗（一）症状管理1.癌性疼痛：遵循WHO三阶梯镇痛原则，口服给药优先，按时给药，按阶梯给药，个体化滴定；轻度疼痛予非甾体类抗炎药（NSAIDs），中度疼痛予弱阿片类药物（曲马多），重度疼痛予强阿片类药物（吗啡、奥施康定、氢吗啡酮），神经病理性疼痛可联合加巴喷丁、普瑞巴林辅助镇痛。2.呼吸困难：肿瘤压迫气道者予局部放疗减症，合并胸水者予胸腔穿刺引流，合并感染者予抗感染治疗，终末期患者予阿片类药物联合氧疗缓解症状。3.咳嗽：刺激性干咳可予可待因、右美沙芬镇咳，合并气道痉挛者联合支气管扩张剂，肿瘤压迫所致咳嗽可予局部放疗减症。（二）放化疗不良反应管理1.免疫相关不良反应（irAEs）：1级irAEs暂停免疫治疗，观察处理；2级irAEs予糖皮质激素（泼尼松1~2mg/kg/d）治疗，恢复至1级以下可重启免疫治疗；3~4级irAEs永久停用免疫治疗，予大剂量糖皮质激素冲击，无效者加用英夫利昔单抗治疗。2.放射性肺炎：3级以上放射性肺炎予糖皮质激素（泼尼松1~2mg/kg/d）联合抗感染治疗，缓慢减量避免反弹，预防