中国胆道出血诊疗指南(2025版)

中国胆道出血诊疗指南(2025版)1定义与分类胆道出血是指各种病因导致血管与胆道相通，血液经胆道流入十二指肠产生的症候群，是上消化道出血的少见病因，占上消化道出血病因的1.6%～6.2%。按照出血部位可分为肝内胆道出血和肝外胆道出血，其中肝内胆道出血占比约90%；按照出血速度可分为急性胆道出血（出血速度>0.5ml/min，表现为呕血、黑便伴血流动力学不稳定）、慢性隐性胆道出血（出血速度慢，仅表现为缺铁性贫血或粪便隐血试验阳性）；按照出血量可分为少量出血（<500ml/24h）、中量出血（500～1000ml/24h）、大量出血（>1000ml/24h）。2流行病学与病因2.1流行病学我国胆道出血的病因谱随医疗技术发展发生明显变化：1990年以前胆道感染、胆石症是首位病因，占比超过60%；2000年以后医源性损伤成为首位病因，占比达40%～65%，其中经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD）相关胆道出血占医源性胆道出血的41.2%，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）相关胆道出血占28.6%，肝切除术相关占20.3%。发病年龄高峰为40～60岁，男性发病率略高于女性，男女比约1.4:1。2.2常见病因1.医源性损伤：为我国当前首位病因，包括PTCD、PTCD胆道支架植入、ERCP十二指肠乳头切开（EST）、内镜下胆道扩张、肝切除术、肝穿刺活检、腹腔镜胆囊切除等操作，损伤胆道黏膜、肝动脉分支或门静脉分支导致出血。其中EST后出血发生率为0.8%～2%，PTCD术后出血发生率为3.2%～8.6%。2.胆道结石与感染：为第二位病因，占比20%～30%。胆石长期摩擦胆道黏膜导致溃疡形成，合并细菌感染时侵蚀血管引发出血；胆道蛔虫残体、结石引发的慢性炎症可形成肝内动脉假性动脉瘤，破溃入胆道引发大出血。3.肿瘤性病变：占比8%～15%，包括肝内胆管癌、胆囊癌、肝细胞癌侵犯胆道、胆道神经内分泌肿瘤、肝血管瘤破溃入胆道等，肿瘤组织坏死侵犯血管引发出血。4.血管性病变：占比5%～10%，包括肝动脉假性动脉瘤、肝动脉-胆道瘘、肝动脉瘤、门静脉海绵样变、遗传性出血性毛细血管扩张症等，其中肝动脉假性动脉瘤约60%继发于胆道结石感染或医源性损伤。5.创伤性病变：占比3%～8%，包括开放性/闭合性腹部损伤导致肝破裂、胆道损伤，医源性创伤已单独分类，此处指意外伤害性创伤。6.其他病因：包括胆道出血型异位静脉曲张、凝血功能障碍、急性出血坏死性胰腺炎侵犯胆道、系统性血管炎等，占比不足5%。3临床表现与诊断3.1临床表现典型胆道出血表现为四联征：①胆绞痛；②黄疸；③上消化道出血（呕血/黑便）；④胆总管引流管/T管引流出血性液体，仅约30%～40%患者表现为完整四联征，多数患者仅表现为1～2项症状：1.少量出血：仅表现为黑便或粪便隐血阳性，可伴轻度上腹部不适，无明显黄疸、血流动力学改变，易漏诊。2.中量出血：反复出现黑便，部分患者出现呕血，可伴右上腹隐痛或胀痛，约1/3患者出现轻度黄疸，心率轻度增快，无明显低血压。3.大量出血：短时间内出现呕血伴柏油样便，出血量超过1000ml时可出现头晕、心慌、四肢湿冷、血压下降等失血性休克表现，出血后血凝块堵塞胆道可引发剧烈胆绞痛，梗阻性黄疸发生率达50%以上；对于已放置T管或胆道引流管的患者，可直接观察到引流管内涌出新鲜血液，出血可呈周期性发作，间隔时间多为1～2周，原因为出血停止后血凝块堵塞胆道，胆道压力升高迫使血凝块排出，血管再次出血。4.慢性隐性出血：仅表现为不明原因缺铁性贫血，无明显消化道出血症状，漏诊率超过60%。3.2辅助检查3.2.1实验室检查急性出血患者可出现红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容下降，出血后24小时内可因血液浓缩变化不明显；胆道梗阻患者可出现血清总胆红素、结合胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高；合并感染患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高；凝血功能障碍患者可见凝血酶原时间延长、国际标准化比值（INR）升高、血小板计数减少；粪便隐血试验对慢性隐性出血有重要诊断价值。3.2.2影像学检查1.腹部超声：作为初步筛查方法，可发现胆道结石、胆管扩张、肝内占位性病变，敏感性约60%～70%，可观察到胆管内血凝块表现为絮状低回声，但对出血定位诊断价值有限。2.多层螺旋CT血管成像（MSCTA）：是目前胆道出血首选无创检查方法，诊断敏感性达90%～95%，特异性达85%～92%。可清晰显示胆道扩张、出血灶位置、血管与胆道的交通关系，可检出直径>5mm的肝动脉假性动脉瘤、肝动脉-胆道瘘，同时可明确胆道结石、肿瘤等基础病变；动脉期扫描可见对比剂从血管溢出流入胆道，是活动性出血的直接征象，可检出速度>0.3ml/min的活动性出血。3.磁共振血管成像（MRA）：无电离辐射，对血管性病变诊断敏感性与MSCTA相当，约88%～93%，适合对碘对比剂过敏、肾功能不全的患者，对胆管内血凝块的显示优于CT，但检查时间长，不适合血流动力学不稳定的患者。4.数字减影血管造影（DSA）：是胆道出血定位、定性诊断的金标准，诊断敏感性达95%～98%，可检出速度>0.1ml/min的活动性出血，同时可直接进行栓塞治疗，是急性大量胆道出血诊疗一体化的首选方法。DSA可明确出血动脉部位、出血量、血管病变类型（假性动脉瘤、动静脉瘘等），典型表现为动脉期对比剂外溢、假性动脉瘤显影、对比剂流入胆道。5.内镜检查：①上消化道胃镜：可排除胃、十二指肠来源的出血，部分患者可看到十二指肠乳头处有新鲜血液流出，即可确诊胆道出血，诊断阳性率约40%～60%，对于隐性出血的鉴别诊断有重要价值；②内镜超声：可进一步明确肝外胆道、十二指肠乳头周围病变；③ERCP：可同时进行诊断和治疗，对于胆道结石合并出血、乳头切开术后出血可直接处理，但对于肝内胆道出血定位诊断价值有限，且可能加重出血风险，不推荐作为大量出血的首选诊断方法。3.3诊断流程1.第一步：定性诊断：对于存在上消化道出血，同时合并胆绞痛、黄疸或近期胆道操作/肝损伤病史者，首先考虑胆道出血，通过胃镜排除其他来源出血，看到乳头排血即可确诊。2.第二步：定位诊断：对于生命体征稳定的患者，首选MSCTA明确出血部位与病因；对于生命体征不稳定的活动性大出血，直接行DSA诊疗一体化检查。3.第三步：病因诊断：结合影像学、实验室检查明确出血病因，为后续治疗提供依据。4治疗原则与方案胆道出血的治疗原则为：控制出血，去除病因，解除胆道梗阻，防治并发症。根据出血速度、出血量、出血部位与病因选择个体化治疗方案。4.1一般处理与支持治疗1.对于中大量出血患者，首先维持血流动力学稳定，建立2条以上静脉通路，快速补充晶体液，按需输注红细胞悬液，维持血红蛋白在70g/L以上，合并凝血功能障碍者输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、血小板，纠正凝血功能异常。2.合并胆道梗阻感染者，予以广谱抗生素抗感染治疗，经验性选择覆盖革兰阴性杆菌与厌氧菌的抗生素，如第三代头孢菌素联合甲硝唑，或碳青霉烯类抗生素，根据细菌培养结果调整用药。3.放置胆道外引流管的患者，可通过引流管冲洗胆道，保持引流通畅，避免血凝块堵塞引流管引发梗阻性胆管炎。4.2经导管动脉栓塞术（TAE）TAE是目前急性非静脉曲张性胆道出血的一线治疗方法，成功率达85%～95%，围手术期死亡率<5%，复发率约3%～8%。1.适应证：①急性活动性胆道出血，血流动力学不稳定；②慢性反复胆道出血，经检查明确出血动脉来源；③医源性胆道出血，无急诊手术指征；④不能耐受手术的老年、基础疾病多的胆道出血患者。2.禁忌证：①严重凝血功能障碍，经纠正无法改善；②对碘对比剂严重过敏；③终末期肝病合并肝衰竭无法耐受介入操作。3.操作要点：首选经股动脉入路，选择性插管至肝总动脉，造影明确出血部位后，超选插管至出血段动脉，尽可能避开正常肝组织供血，采用弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒进行栓塞。对于假性动脉瘤、动脉-胆道瘘，首选弹簧圈栓塞动脉瘤近远端血管；对于弥漫性渗血可联合使用明胶海绵颗粒。栓塞后再次造影确认出血停止，术后常规保肝治疗，监测肝功能变化。4.并发症：包括肝坏死（发生率<3%，超选栓塞可显著降低发生率）、栓塞后综合征（表现为发热、腹痛，发生率约10%～15%，对症处理后1～3天缓解）、误栓塞非靶血管（发生率<2%）。4.3内镜治疗内镜治疗是肝外胆道出血，尤其是ERCP术后EST出血的首选治疗方法，止血成功率达80%～90%。1.适应证：①ERCP术后EST切口出血；②胆管末端出血、十二指肠乳头出血；②肝外胆道少量至中量出血，生命体征稳定。2.治疗方法：包括内镜下肾上腺素黏膜下注射、热凝固治疗（电凝、氩离子凝固术）、止血夹钳夹止血、球囊压迫止血等。对于胆道内出血，可通过内镜放置胆道塑料支架，支架压迫出血灶达到止血目的，止血成功率达85%以上，同时可保持胆道引流通畅，避免血凝块梗阻。对于结石合并胆道黏膜出血，可取出结石后止血处理。3.禁忌证：肝内胆道大量出血，血流动力学不稳定，不推荐首选内镜治疗。4.4手术治疗随着TAE与内镜技术的发展，胆道出血的手术率已从20世纪的70%降至目前的10%～15%，手术主要用于TAE、内镜治疗失败，或合并需要外科处理的基础病变。1.适应证：①TAE、内镜治疗后出血复发，无法再次介入止血；②合并胆道结石、肝内胆管扩张、慢性肝脓肿，需要手术去除病灶；③肝肿瘤破裂入胆道，符合手术切除指征；④严重肝损伤合并胆道大出血，无法介入止血；⑤诊断不明确，无法排除其他腹腔内出血来源的急重症患者。2.常用手术方式：①肝部分切除术：是肝内胆道出血最常用的根治性手术，适合出血灶局限于一叶/一段肝脏，合并肝内结石、肿瘤、慢性脓肿，肝功能耐受切除的患者，手术成功率达90%以上，术后复发率<5%；②出血动脉结扎术：对于出血灶无法定位、弥漫性胆道出血或患者全身情况无法耐受肝切除者，可结扎肝总动脉或患侧肝动脉，由于肝组织有门静脉供血，结扎肝动脉后一般不会导致肝坏死，止血成功率约70%～80%，术后复发率高于肝切除；③胆道探查+T管引流术：对于胆总管内血凝块梗阻合并感染，可探查胆道取出结石与血凝块，放置T管引流，可同时对胆管壁出血进行缝扎止血，适合肝外胆道出血；④动脉瘤切除+血管重建术：对于肝外肝动脉瘤破裂胆道出血，可切除动脉瘤后行血管重建，保留正常肝脏供血。3.围手术期管理：术前积极纠正休克与凝血功能障碍，控制感染，术后监测肝功能与出血情况，保持引流通畅。4.5不同病因胆道出血的治疗方案选择1.医源性胆道出血：PTCD、肝穿刺活检术后胆道出血，首选TAE治疗，止血成功率超过90%，仅少数需要手术；ERCP术后EST出血首选内镜止血，内镜治疗失败再行TAE；肝切除术后胆道出血，首选TAE，治疗失败后再行手术探查。2.胆道结石合并感染性胆道出血：对于局限于肝内胆管的结石合并反复出血，在出血控制后行肝部分切除联合胆道取石，去除病灶；对于肝外胆管结石合并出血，可首选ERCP取石+内镜止血，高龄基础疾病多者可分期处理。3.血管性病变胆道出血：肝动脉假性动脉瘤、肝动脉-胆道瘘首选TAE栓塞治疗，成功率达90%以上，对于较大的肝外动脉瘤可选择手术切除。4.肿瘤性胆道出血：符合根治性切除指征者首选手术切除，无法手术切除者，出血活动期可行TAE控制出血，后续行抗肿瘤治疗（靶向、免疫、化疗等）。5.创伤性胆道出血：对于肝损伤合并胆道出血，血流动力学稳定者首选TAE栓塞止血，不稳定者急诊手术探查，根据损伤情况行肝修补或肝切除。5特殊类型胆道出血的诊疗5.1胆道异位静脉曲张出血胆道异位静脉曲张出血是门静脉高压的少见并发症，占胆道出血的2%～4%，多继发于肝硬化门静脉高压、门静脉血栓、布加综合征，出血凶险，死亡率高达30%～40%。诊断首选MSCTA或MRA，可显示胆管旁曲张静脉团，DSA经门静脉造影可明确诊断。治疗首选经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）降低门静脉压力，止血成功率达80%以上，不推荐常规TAE栓塞，因为栓塞后容易复发，且可能加重门静脉高压；对于无法行TIPS的患者，可选择内镜下硬化剂注射或手术门体分流治疗。5.2慢性隐性胆道出血慢性隐性胆道出血漏诊率高，对于不明原因缺铁性贫血，合并胆道疾病史者，应常规行粪便隐血试验、腹部CT检查，必要时行DSA检查明确出血灶，治疗根据病因选择介入或手术治疗，去除病灶后贫血可纠正。5.3T管术后胆道出血T管术后胆道出血多继发于胆道结石摩擦、胆道感染或缝合损伤血管，表现为T管引流出新鲜血液，少量出血可先予抗感染、止血药物保守治疗，中大量出血首选TAE治疗，保守治疗无效再行手术探查。6预后与随访胆道出血的预后与病因、出血量、诊断治疗及时性相关，医源性胆道出血经及时介入治疗后死亡率<3%，肿瘤性胆道出血预后差，1年生存率约30%～40%，胆道静脉曲张出血死亡率约20%～30%。治疗后随访内容包括：①术后1～3个月复查腹部超声或CT，明确有无出血复发，了解胆道引流情况；②对于慢性胆道疾病（结石、血管病变）患者，每6～12个月随访一次，观察基础疾病变化；③隐性出血患者治疗后监测血红蛋白变化，评估贫血纠正情况；④介入栓塞或手术后患者，监测肝功能变化，及时处理肝功能异常。出血复发患者，可再次行TAE治疗，仍可获得较好疗效，治疗失败再考虑手术治疗。7推荐意见1.医源性损伤是我国当前胆道出血首位病因，典型患者表现为胆绞痛、黄疸、上消化道出血、引流管出血四联征，不典型患者仅表