中国胆石症诊疗指南2025版

中国胆石症诊疗指南2025版一、流行病学与危险因素我国胆石症总体患病率为10%~15%，成人发病率约为7‰~10‰，其中胆囊结石占全部胆石症的89%~93%，肝外胆管结石占6%~10%，肝内胆管结石占1%~5%。近年来随着国民饮食结构改变（高胆固醇、高热量饮食占比提升）和人口老龄化进程加快，我国胆石症患病率较10年前升高2.3%，胆囊胆固醇结石占比升至78%，胆色素结石占比降至22%，农村地区肝内胆管结石患病率仍显著高于城市，约为2.7倍。胆石症明确危险因素分为不可干预与可干预两类：不可干预因素包括：年龄≥40岁（患病率随年龄增长升高，≥70岁人群患病率达24%）；女性（患病率为男性1.7倍，雌激素影响胆固醇代谢与胆囊收缩功能）；种族（藏族患病率最高达18.4%，汉族为11.3%）；肥胖症中心型肥胖（BMI≥28kg/m²者患病风险是正常体重者2.5倍）；家族遗传史（一级亲属患病者个体风险升高3~4倍）；肝硬化（患病率达25%~30%，胆红素代谢异常与胆囊收缩功能下降为主要诱因）；糖尿病（患病率是非糖尿病患者1.5~2倍）。可干预因素包括：低纤维、高饱和脂肪、高能量饮食；久坐缺乏运动；长期减肥体重快速下降（体重下降≥10kg/6个月患病风险升高4倍）；长期应用头孢曲松、雌激素、避孕药等药物。二、分类与病理生理（一）按结石部位分类1.胆囊结石：可分为胆固醇结石（胆固醇含量≥70%，多为椭圆形或圆形，质硬，X线下多不显影）、胆色素结石（胆固醇含量<30%，质地松软，多为泥沙样，部分X线下显影）、混合性结石，我国胆固醇结石占比约78%。2.肝外胆管结石：分为原发性（原发于胆管，多为胆色素混合结石）与继发性（结石从胆囊排入胆管，多为胆固醇结石），继发性占比约75%。3.肝内胆管结石：多为胆色素混合结石，常沿肝段胆管分布，可合并胆管狭窄、胆汁性肝硬化、胆管癌。（二）病理生理胆囊结石长期刺激胆囊黏膜，可引起慢性胆囊炎，结石嵌顿于胆囊管可导致急性胆囊炎、胆囊坏疽穿孔；结石排入胆管可造成胆管梗阻，继发胆管炎，严重者诱发急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；梗阻累及胰管开口可诱发急性胰腺炎。肝内胆管结石合并胆管狭窄可导致区域性肝萎缩、胆汁性肝硬化，长期慢性炎症刺激使胆管癌变风险升高10~20倍。三、临床表现1.无症状胆囊结石：约70%~80%的胆囊结石患者终身无明显症状，仅在体检或其他腹部手术时偶然发现。2.有症状胆囊结石：典型表现为胆绞痛，多于饱餐、进食油腻食物后或夜间体位改变时发作，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性绞痛，可向右肩背部放射，常伴随恶心、呕吐；部分患者仅表现为上腹胀痛、隐痛，误诊为“胃病”。若结石嵌顿持续不缓解，可进展为急性胆囊炎，出现发热、右上腹压痛、Murphy征阳性。3.胆管结石：典型表现为Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸，结石梗阻严重继发AOSC时可出现Raynolds五联征，即三联征基础上合并休克、神经中枢系统受抑制表现，危及生命。肝内胆管结石可无明显症状，或仅表现为反复右上腹隐痛、发热，长期病变可出现肝区不适、肝功能异常。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断方法1.腹部超声：是胆石症首选筛查与诊断方法，诊断胆囊结石的灵敏度95%、特异度98%，典型表现为胆囊内强回声团、后方伴声影、可随体位改变移动。建议检查前空腹8小时以上，对于肥胖、肠胀气患者可采用加压扫查提高检出率。诊断肝外胆管结石灵敏度为60%~80%，肝内胆管结石灵敏度约80%~90%。2.内镜超声（EUS）：对于直径<5mm的微小结石、肝外胆管下段结石、胆囊颈部结石的诊断灵敏度达90%~95%，显著优于经腹超声，适用于经腹超声检查不明确的可疑胆管结石患者。3.CT：诊断胆石症总体灵敏度约85%，对不含钙的胆固醇结石灵敏度仅50%~70%，可清晰显示胆管扩张、结石位置、合并肿瘤或胰腺炎情况，怀疑合并胆道梗阻、胆囊癌变、急性胰腺炎时优先选择CT检查。4.磁共振胰胆管成像（MRCP）：诊断胆管结石的灵敏度96%、特异度98%，无创伤、不需要造影剂，可清晰显示完整胆道树结构、结石大小位置、合并胆管狭窄情况，是怀疑胆管结石、肝内胆管结石术前评估的首选方法。5.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：诊断胆管结石灵敏度95%，同时可进行治疗，属于有创操作，存在诱发胰腺炎、出血风险，不作为单纯诊断首选，仅用于高度怀疑结石同时计划同期治疗的患者。6.实验室检查：无症状胆石症肝功能、血常规多正常；胆管梗阻合并感染时可出现白细胞及中性粒细胞升高、血清总胆红素及结合胆红素升高、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，部分患者血淀粉酶、脂肪酶升高提示合并胰腺炎。（二）鉴别诊断需要与消化性溃疡、急性胃炎、功能性消化不良、心绞痛、急性阑尾炎、肝囊肿、肝癌、肝脓肿、泌尿系结石等疾病鉴别：通过腹部超声、胃镜、心电图、CT等检查可明确区分。五、治疗（一）无症状胆囊结石的治疗不推荐常规预防性胆囊切除，建议每6~12个月行腹部超声随访观察。存在以下危险因素者建议行胆囊切除：结石直径≥3cm；合并胆囊壁钙化或瓷性胆囊（癌变风险升高10倍）；胆囊息肉直径≥1cm；胆囊壁增厚>3mm（合并慢性胆囊炎）；儿童胆囊结石；合并糖尿病、高血压等基础疾病的老年患者；镰状细胞贫血等血液系统疾病患者；胆胰汇合部异常；航海、偏远地区医疗条件不足人群。（二）有症状胆囊结石的治疗腹腔镜胆囊切除术（LC）是金标准治疗方案，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势，首选推荐。开腹胆囊切除术仅用于LC操作困难、合并严重腹腔粘连或胆囊癌可疑患者。对于高龄、基础疾病多无法耐受手术的患者，可选择经皮胆囊穿刺造瘘引流联合药物溶石、排石治疗，后续评估条件允许再行择期手术。禁忌溶石、排石治疗作为一线方案：体外冲击波碎石（ESWL）联合口服溶石药物仅适用于胆囊功能良好、结石直径<2cm、数量≤3枚、无钙化的胆固醇结石，复发率可达50%以上，仅用于无法耐受手术的患者，不推荐常规应用。口服熊去氧胆酸（UDCA）溶石仅适用于直径<1cm的透光胆固醇结石、胆囊功能良好患者，溶石有效率约30%~40%，停药后复发率约50%，不推荐作为常规治疗。（三）胆囊结石合并胆总管结石的治疗推荐两种优选方案：1.LC+术前ERCP/内镜下乳头括约肌切开取石术（ERCP/EST）：适用于多数患者，总体结石清除率达90%~95%；2.腹腔镜下胆囊切除+腹腔镜胆总管探查取石（LC+LCBDE）：对于直径<1.5cm、数量≤3枚的胆总管结石，可一期完成手术，避免二次操作，结石清除率约92%，保留Oddi括约肌功能，降低反流性胆管炎风险。对于不能耐受全麻的高龄患者，可选择ERCP/EST联合药物利胆治疗，后续评估再处理胆囊。（四）肝外胆管结石的治疗无论是否有症状，一经确诊，如无手术禁忌均建议积极治疗：1.ERCP/EST：是目前肝外胆管结石首选微创治疗方法，结石清除率达90%~95%，对于直径>1.5cm的结石可联合机械碎石、球囊扩张、液电碎石等方法提高取石成功率。2.腹腔镜胆管探查取石：适用于合并胆囊结石需要同期处理、肝外胆管直径≥8mm的患者，可保留Oddi括约肌功能。3.开腹胆管探查取石：仅用于内镜、腹腔镜治疗失败或合并胆道肿瘤、复杂胆管狭窄患者。（五）肝内胆管结石的治疗治疗原则为：去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流、防止复发。1.无症状、结石范围局限、无胆管狭窄、无肝萎缩者：可定期随访观察，每6~12个月复查超声、肝功能。2.有症状、结石范围广泛、合并胆管狭窄、反复胆管炎发作者：需手术治疗，根据病变范围选择术式：区域型肝内胆管结石（局限于单侧肝段/肝叶）合并肝萎缩、胆管狭窄：首选病变肝段/肝叶切除术，可彻底去除病灶，降低远期胆管癌发生风险，术后5年优良率达80%以上；弥漫型肝内胆管结石不合并肝萎缩：可选择经皮肝穿刺胆道镜取石（PTCS）、ERCP取石、肝门胆管切开联合胆道镜取石，保留正常肝组织，对于合并胆汁性肝硬化肝功能失代偿者，可考虑肝移植治疗；术后残留结石：可选择胆道镜经T管窦道取石、PTCS取石、ERCP取石等微创方法处理。3.术后辅助治疗：对于残留结石、复发风险高的患者，术后可口服熊去氧胆酸减轻胆汁淤积，合并胆道感染需规范应用抗生素控制炎症。（六）急性胆石性胆囊炎的治疗发病时间<72小时、炎症水肿程度轻，首选急诊腹腔镜胆囊切除术，首选在发病24~48小时内完成手术，手术成功率达90%以上，相较于保守治疗后择期手术，可缩短住院时间、降低总体治疗费用。对于发病时间>72小时、局部炎症水肿严重、操作困难，或患者基础疾病多不能耐受急诊手术者，可先行经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）控制炎症，待炎症消退2~3个月后再行择期胆囊切除，可显著降低手术并发症发生率。对于高龄、基础疾病极多重，不能耐受任何有创操作患者，可选择敏感抗生素抗感染、解痉止痛、补液等保守治疗。（七）急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗治疗原则：紧急解除胆道梗阻、通畅引流胆道，在抗休克、抗感染基础上尽快引流。对于肝外胆管梗阻，首选ERCP下鼻胆管引流（ENBD）或胆道支架引流，病情稳定后再二期取石；对于高位胆道梗阻、ERCP引流失败患者，可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），生命体征平稳后再行确定性治疗。六、特殊人群管理1.孕妇胆石症：约5%~10%的妊娠女性可检出胆囊结石，多数无症状，首选保守治疗，控制饮食、解痉止痛抗感染。对于合并急性胆囊炎反复发作、保守治疗无效者，可在妊娠中期（14~24周）行腹腔镜胆囊切除，妊娠晚期建议先行引流，分娩后再行手术。2.老年胆石症：≥75岁老年患者合并胆囊结石，即使无症状如果存在上述危险因素，只要心肺功能可耐受手术，建议择期行LC，避免急诊手术并发症发生率升高（急诊手术并发症发生率是择期的4~6倍）。对于不能耐受手术者，可定期随访，必要时穿刺引流。3.肝硬化合并胆石症：肝硬化代偿期患者可耐受手术者，建议行LC，手术中注意控制出血；失代偿期患者无症状者随访，有症状者优先选择微创引流，条件允许再评估手术。4.胃切除术后/肠道旁路术后胆石症：此类患者胆石症患病率升高2~3倍，术后常规每年筛查腹部超声，有症状者尽早手术。七、预防与随访（一）预防1.饮食调整：保持低热量、低脂、高膳食纤维饮食，规律三餐进食，避免长期禁食、不吃早餐，控制体重，避免快速减重，每周保持≥150分钟中等强度运动。2.高危人群筛查：40岁以上女性、肥胖、有家族史、肝硬化、糖尿病患者，每年行腹部超声筛查胆石症。3.药物预防：对于肥胖快速减重人群、肝硬化高风险人群，可短期口服UDCA预防结石形成，降低发生率约50%。（二）随访1.无症状胆囊结石：每6~12个月复查腹部超声，监测结石大小、胆囊壁变化，无需额外检查。2.保守治疗的胆石症：每3~6个月复查腹部超声、肝功能，如有腹痛、发热、黄疸发作及时就诊。3.术后随访：胆囊切除术后无症状者无需常规随访，如有消化不良、腹泻症状，可给予对症处理，术后1年复查超声；胆管结石、肝内胆管结石术后，术后前2年每6个月复查超声、肝功能、肿瘤标志物（CA19-9），之后每年复查一次，监测结石复发、胆管癌变情况，复发结石及时处理。八、并发症防治1.胆源性胰腺炎：胆石症是我国急性胰腺炎首位病因，占60%~70%，急性胰腺炎病情稳定后，建议尽早（同次住院期间或发病后2周内）行胆囊切除，避免胰腺炎复发，对于合并胆管结石同期行ERCP取石。2.胆囊癌：胆囊结石合并胆囊壁增厚、