血液净化护理操作指南

血液净化护理操作指南一、术前护理准备（一）患者全面评估1.身份与医嘱核对：严格核对患者姓名、性别、年龄、透析卡号、住院号，匹配透析医嘱（含透析模式、时长、目标脱水量、抗凝剂类型及剂量、透析液配方），确保信息完全一致。2.生命体征评估：测量腋温（<37.5℃方可启动透析，发热患者需排查感染源，遵医嘱调整方案）、脉搏（60-100次/分，节律整齐）、呼吸（12-20次/分）、血压（收缩压≥90mmHg，基础血压下降≥20%需提前做好低血压防控准备）。3.血管通路评估自体动静脉内瘘：触诊全段血管均匀震颤，听诊连续性吹风样杂音；检查皮肤无红肿、破溃、硬结，内瘘侧肢体无水肿、静脉怒张，避免在内瘘侧测量血压、输液。中心静脉导管：确认导管固定牢固，敷料无渗血、渗液、松动；导管出口处无红肿、脓性分泌物，触诊导管周围无硬结、压痛；抽回血5-10ml确认管路通畅（避免血栓进入体内）。移植物内瘘：评估移植物震颤、杂音清晰度，皮肤无感染征象，穿刺点距离移植物吻合口≥3cm。4.实验室指标评估：血常规（Hb≥80g/L、HCT≥25%，过低需评估输血指征）、凝血功能（PT、APTT、INR，据此调整抗凝剂剂量）、电解质（K+4.0-5.5mmol/L，高钾者提前予降钾治疗）、肝肾功能、空腹血糖（糖尿病患者需加测餐后2小时血糖）。5.干体重评估：结合患者胸闷、气促、下肢水肿症状，测量当前体重与上次透析后体重差值，计算目标脱水量（单次脱水量≤体重的3-5%，老年、心衰患者≤3%）；干体重需每1-3个月重新评估，调整脱水量方案。（二）设备与耗材准备1.透析机调试：开机后确认设备备用状态，设置透析液参数（钠离子135-145mmol/L、钾离子0-4mmol/L、钙离子1.25-1.5mmol/L、温度36.5-37.5℃，老年/儿童可调整为36-36.5℃）；检查超滤系统、漏血探测器、空气探测器灵敏度，设置压力报警范围（动脉压-200至-100mmHg、静脉压100-250mmHg、跨膜压0-400mmHg）。2.水处理系统检查：确认供水压力0.2-0.4MPa、电导率13-14mS/cm、水温25-30℃；反渗水质达标（细菌数<100cfu/ml、内毒素<0.03EU/ml），每日记录水质参数。3.耗材配置透析器：根据患者体重选择面积（<50kg选1.0-1.2m²，50-70kg选1.2-1.6m²，>70kg选1.6-1.8m²）；高通量透析器需满足Kuf≥20ml/(h·mmHg)，检查包装无破损、在有效期内。血液管路：选择与透析器匹配的管路，预冲前确认管路无折痕、气泡。抗凝剂：普通肝素（首剂0.3-0.5mg/kg，追加5-10mg/h，透析结束前30-60分钟停用）；低分子肝素（依诺肝素4000-6000IU/次，透析时长<4小时无需追加）；4%枸橼酸钠（血流量200-300ml/min时，泵入速度10-20ml/h，需监测滤器后离子钙0.25-0.35mmol/L）。辅助耗材：内瘘用16-17G钢针、中心静脉导管专用接头、2%葡萄糖酸氯己醇、0.5%碘伏、无菌透明敷料、0.9%氯化钠注射液（预冲用500ml×2-3袋）。二、术中操作流程与护理（一）管路预冲1.将透析器与管路动脉端连接，启动透析机动脉泵，以100-150ml/min流量输注生理盐水，排净管路及透析器内空气。2.连接透析液接头，切换为碳酸氢盐透析液预冲，流量500ml/min，循环10-15分钟；轻拍透析器及管路侧壁，彻底排净气泡（尤其是透析器膜丝内气泡）。3.预冲完毕后夹闭动脉管路，将静脉端与透析机静脉壶连接，确认管路无残留气泡，等待上机。（二）血管通路穿刺与上机1.自体动静脉内瘘穿刺绳梯法：穿刺点沿血管走行均匀分布，每次间隔1-2cm，避免定点穿刺；先穿刺静脉端（距离吻合口3-5cm以上），再穿刺动脉端（距离静脉端5-10cm以上），避免动静脉穿刺点过近导致再循环。扣眼法：固定穿刺角度（30-40°）、深度及位置，穿刺前用38-40℃温水湿敷10-15分钟软化皮肤；穿刺成功后确认血流量充足，无血肿。2.中心静脉导管上机：严格无菌操作，戴无菌手套、帽子、口罩，铺无菌洞巾；用2%葡萄糖酸氯己醇消毒导管接口及周围皮肤10-15cm，待干后用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管腔，抽回血确认通畅后连接管路，打开导管夹调整血流量。3.上机确认：再次核对患者身份与医嘱，启动透析机，初始血流量设置为100-150ml/min，逐步调整至200-300ml/min（老年/心衰患者可维持150-200ml/min）；确认超滤程序启动，透析液循环正常。（三）术中监测与并发症处理1.常规监测生命体征：每30-60分钟测量一次，透析开始、结束及患者不适时随时测量；记录血压、脉搏、呼吸、体温变化。透析参数：每小时记录血流量、透析液流量、跨膜压、静脉压、脱水量；若动脉压骤降提示管路扭曲/穿刺针堵塞，需立即检查管路并调整穿刺位置；静脉压升高提示管路凝血/透析器堵塞，需评估抗凝效果并调整。抗凝监测：普通肝素抗凝者每2-4小时测ACT，维持在基础值的1.5-2倍；枸橼酸钠抗凝者每1-2小时测外周血离子钙（1.0-1.2mmol/L）及滤器后离子钙（0.25-0.35mmol/L）。2.常见并发症处理低血压：收缩压<90mmHg或较基础值下降≥20%时，立即停止超滤，取左侧头低脚高位，快速输注生理盐水100-200ml；必要时予10%葡萄糖酸钙10-20ml静推，遵医嘱用多巴胺升压；调整血流量至150ml/min以下，减少后续脱水量。高血压：收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg时，增加超滤速率（在干体重范围内），遵医嘱舌下含服硝苯地平10mg或静滴硝酸甘油；避免透析中进食高钠食物。肌肉痉挛：透析中后期出现下肢痉挛时，快速输注生理盐水50-100ml，暂时停止超滤；予10%葡萄糖酸钙10ml静推，指导患者拉伸痉挛肌肉；后续调整脱水量及透析液钠离子浓度（可提高至140-142mmol/L）。溶血：静脉端管路呈酱油色、患者出现腰痛/血红蛋白尿时，立即停泵夹闭管路，更换透析器及管路；予高流量吸氧，静滴碳酸氢钠碱化尿液，必要时输血纠正贫血。三、术后护理与健康指导（一）血管通路护理1.自体动静脉内瘘：穿刺点用无菌棉球或弹力绷带按压15-20分钟，力度以能触及震颤、无出血为宜；24小时内避免内瘘侧肢体受压、提重物，穿刺点无渗血后可温水湿敷；每日触诊震颤、听诊杂音，若震颤减弱及时就医。2.中心静脉导管：透析结束后用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管腔，再用肝素盐水封管（临时导管：100mg/ml肝素盐水，剂量为导管腔容量的1.1倍；长期导管：4-6mg/ml肝素盐水或4%枸橼酸钠）；每周更换敷料2-3次，渗血/松动时立即更换，消毒范围覆盖导管出口及周围10-15cm皮肤，待消毒液完全干燥后贴敷透明敷料。（二）患者管理1.透析结束后测量生命体征与体重，记录脱水量与实际体重，评估脱水效果；询问患者有无头晕、乏力等不适，确认无异常后方可离院。2.健康指导饮食：蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg·d)，优质蛋白占比≥50%；钠摄入量<3g/d，避免咸菜、酱类；高钾血症者钾摄入量<2g/d，禁食香蕉、橙子、土豆；磷摄入量<1.0g/d，餐中服用磷结合剂；水分摄入量=前一天尿量+500ml，用刻度杯分配饮水量。运动：内瘘成熟后（术后4-6周），每日进行握拳、抬臂运动3-4次，每次10-15分钟，促进内瘘血流量增加。并发症观察：每日观察内瘘震颤/杂音，出现减弱或消失及时就诊；监测体温，若≥38.5℃伴导管出口红肿，立即就医；避免内瘘侧肢体外伤、受压。用药：遵医嘱服用降压药、促红细胞生成素、铁剂等，不可自行增减药量；糖尿病患者需规律监测血糖，避免低血糖。四、感染防控规范1.手卫生：操作前后、接触患者前后、接触污染物后严格执行七步洗手法，或用速干手消毒剂消毒双手（消毒时间≥15秒）。2.无菌操作：穿刺、导管护理、管路连接时戴无菌手套、帽子、口罩，铺无菌洞巾；透析器、管路一次性使用，复用需严格遵循《血液透析器复用操作规范》（低通量复用5-10次、高通量3-5次）。3.设备与环境消毒透析机：每次透析后用500mg/L含氯消毒剂擦拭表面，血溅污染时用2000mg/L含氯消毒剂消毒；每月进行一次机内消毒，用2000mg/L含氯消毒剂循环30-60分钟。透析单元：每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床、床头柜、椅子；紫外线空气消毒30-60分钟/次，每月空气细菌培养（细菌数<500cfu/m³）。4.导管相关感染预防：禁止用导管输液、采血；每次透析前严格消毒导管接口，抽回血时避免血液污染敷料；出现导管出口红肿、脓性分泌物、发热时，送检导管血及外周血培养，遵医嘱予敏感抗生素治疗。五、特殊人群血液净化护理要点（一）老年患者（≥65岁）1.血管通路：优先选择自体动静脉内瘘，成熟困难时选用带涤纶套中心静脉导管；穿刺时动作轻柔，避免血肿形成。2.透析参数：血流量150-200ml/min，透析液流量300-400ml/min，单次脱水量≤体重的3%；透析时长4-4.5小时，避免过度脱水。3.并发症预防：密切监测血压，预防低血压；注意保暖，避免肌肉痉挛；指导患者摄入足够蛋白质，必要时给予肠内营养制剂。（二）糖尿病患者1.血糖管理：透析前、透析中每1-2小时、透析后监测血糖，维持在4.4-11.1mmol/L；透析中避免空腹，可适当补充10-20g碳水化合物预防低血糖。2.血管通路护理：加强内瘘穿刺点消毒，避免感染（糖尿病患者皮肤愈合能力差）；若出现穿刺点红肿，及时予碘伏消毒并更换敷料。3.并发症预防：严格控制钾摄入，预防高钾血症；指导患者每日检查足部皮肤，避免外伤，预防糖尿病足。（三）儿童患者（<18岁）1.透析参数：血流量3-5ml/(kg·min)，透析液流量200-300ml/min，单次脱水量≤体重的5%；选用儿童专用透析器（面积0.5-1.0m²）及管路。2.心理护理：用卡通贴纸、玩具与患儿沟通，缓解紧张情绪；家长陪同透析，增加患儿安全感。3.营养支持：蛋白质摄入量1.2-1.5g/(kg·d)，热量摄入120-150kcal/(kg·d)，补充维生素D、钙剂促进生长发育。（四）妊娠期患者1.透析方案：每周透析3-4次，每次4-5小时；血流量250-300ml/min，透析液流量500ml/min；维持血尿素氮<18mmol/L、肌酐<350μmol/L，减少毒素对胎儿的影响。2.监测：每周进行一次胎儿超声检查，密切监测胎心、胎动；每月复查血常规、电解质，调整营养方案。3.营养支持：蛋白质摄入量1.5-1.8g