中国风湿性关节炎诊疗指南

中国风湿性关节炎诊疗指南一、定义与流行病学风湿性关节炎（RheumaticArthritis,RA）是A组β溶血性链球菌感染后发生的变态反应性炎症，主要侵犯全身结缔组织，以关节病变最为突出，属于风湿热的常见临床表现之一。本病核心临床特征为游走性大关节红肿热痛，急性发作后可完全消退，不留关节强直或畸形，但可反复发作，部分患者可累及心脏，遗留风湿性心瓣膜病。根据全国风湿性疾病流行病学调查数据，我国风湿热发病率自20世纪80年代以来显著下降，目前成人发病率约为0.02‰~0.05‰，儿童发病率约为0.03‰~0.08‰，发病高峰集中在5~15岁儿童青少年，3岁以下婴幼儿少见，冬春阴雨季节高发，寒冷、潮湿为主要诱发因素，居住拥挤、营养低下、医疗资源匮乏会增加链球菌感染风险，进而提升本病发病率。约75%的风湿热患者会出现风湿性关节炎临床表现，其中约30%患者合并心脏受累，合并心脏受累者预后显著差于单纯关节受累者。二、病因与发病机制本病的直接病因是A组β溶血性链球菌咽部感染，其发病机制为自身免疫交叉反应：A组β溶血性链球菌细胞壁M蛋白与人体关节滑膜、心肌、心瓣膜存在同源抗原表位，机体产生的抗链球菌抗体可同时攻击自身关节、心脏组织，诱发炎症反应；同时链球菌分泌的透明质酸酶、链球菌溶血素等产物可直接损伤局部组织，加重炎症反应。诱发本病的高危因素包括：①年龄：5~15岁为发病高峰；②气候环境：寒冷、潮湿环境；③基础状况：营养不良、免疫功能低下、慢性扁桃体炎反复发作者；④家族史：有风湿热家族史者发病风险较普通人群高2~3倍。三、临床表现（一）前驱症状多数患者发病前1~4周有A组β溶血性链球菌咽部感染史，表现为发热、咽痛、扁桃体炎、颌下淋巴结肿大，部分患者前驱症状轻微，可无明显临床异常，感染控制后1~4周逐渐出现关节症状。（二）典型关节表现1.疼痛特点：呈游走性、多发性，疼痛可在数小时或数天内从一个关节转移至另一个关节，常同时累及多个关节。2.受累部位：以大关节受累为主，膝（发生率约67%）、踝（发生率约42%）、肘、腕、肩最为常见，手、足小关节受累少见。3.局部体征：急性发作期受累关节出现红、肿、热、痛，活动受限，部分患者可伴关节积液，炎症消退后关节功能完全恢复，不遗留关节畸形或强直，此为与类风湿关节炎的核心鉴别点。4.发作规律：急性发作通常持续2~4周，可自行缓解，遇寒冷、潮湿刺激后易复发。（三）全身伴随表现1.发热：多为低至中度发热，部分急性发作患者可出现高热，体温波动于37.5℃~39℃，伴乏力、多汗、食欲减退。2.心脏受累：是本病最严重的并发症，发生率约30%，可表现为心肌炎、心内膜炎、心包炎，患者出现心悸、胸闷、气短、心前区不适，严重者可出现心力衰竭，慢性进展可遗留风湿性心瓣膜病，以二尖瓣受累最为常见。3.皮肤表现：约10%~20%患者出现环形红斑，为淡红色环形红晕，中央皮肤颜色正常，多分布于躯干、四肢近端，时隐时现，可持续数月；约2%~5%患者出现皮下结节，为质硬、无痛性小结节，多分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧，与皮肤无粘连，持续数周可消退。4.神经系统受累：多见于儿童患者，发生率约1%~3%，表现为舞蹈病，出现不自主的肢体运动、情绪不稳，可持续2~3个月，多数可完全恢复。四、辅助检查（一）实验室检查1.链球菌感染相关指标：①抗链球菌溶血素O（ASO）：是最常用的指标，感染后2周开始升高，4~6周达高峰，80%左右患者ASO阳性，一般ASO滴度≥500U为阳性，提示近期存在A组溶血性链球菌感染；②抗DNA酶B：特异性优于ASO，滴度≥250U为阳性，阳性率可达90%以上，适用于ASO阴性的可疑患者；③咽部拭子培养：约20%~30%急性发作患者可培养出A组β溶血性链球菌，阳性可直接明确感染史，但阴性不能排除本病。2.炎症指标：急性期红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）升高，符合率约90%，可反映炎症活动程度；血常规可见白细胞计数轻至中度升高，中性粒细胞比例升高。3.免疫指标：血清免疫球蛋白IgG、IgM升高，补体C3升高，部分患者可检测出抗心肌抗体，提示存在自身免疫损伤。（二）影像学检查1.X线检查：急性发作期仅可见受累关节周围软组织肿胀，无骨破坏、关节间隙狭窄、骨质疏松等器质性改变，慢性反复发作患者也无关节畸形影像学表现，可用于与类风湿关节炎、骨关节炎鉴别。2.超声/磁共振成像（MRI）：仅用于评估合并心脏受累患者的瓣膜、心肌结构，单纯关节受累一般无需该检查。3.心电图/超声心动图：所有初诊患者均需完善，合并心肌炎患者可出现窦性心动过速、ST-T段改变、PR间期延长；合并心瓣膜病患者超声心动图可检出瓣膜狭窄或关闭不全。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床采用修订后的Jones诊断标准：1.主要表现：①心脏炎；②多发性关节炎；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下结节。2.次要表现：①关节痛；②发热；③ESR增快或CRP升高；④PR间期延长。3.前驱链球菌感染证据：①ASO或抗DNA酶B滴度升高；②咽部拭子培养A组溶血性链球菌阳性；③近期有猩红热病史。诊断条件：符合2项主要表现，或1项主要表现+2项次要表现，同时合并前驱链球菌感染证据，即可诊断风湿性关节炎。若存在风湿热既往病史，合并心脏瓣膜病变，符合1项主要表现或2项次要表现+前驱感染证据，也可诊断。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：多为对称性近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节受累，晨僵明显，症状持续，晚期可出现关节畸形、骨破坏，类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阳性，影像学可见关节间隙狭窄、骨侵蚀，可鉴别。2.骨关节炎：多见于中老年人，累及负重关节如膝、髋关节，疼痛活动后加重，休息后缓解，无游走性，类风湿因子阴性，X线可见关节间隙狭窄、骨质增生，ASO无明显升高，可鉴别。3.反应性关节炎：发病前多有肠道或泌尿生殖道感染史，主要累及下肢不对称性大关节，可伴肌腱端炎、结膜炎，HLA-B27多为阳性，ASO无明显升高，可鉴别。4.链球菌感染后反应性关节炎：本病为链球菌感染后1~2周出现的非游走性关节炎，炎症程度较轻，ASO可升高，但无心脏受累、环形红斑等风湿热表现，不符合Jones诊断标准，预后较好，复发率低于风湿性关节炎。5.系统性红斑狼疮：可出现对称性关节痛，伴发热、皮疹，同时存在多系统受累，抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，补体降低，ASO无升高，可鉴别。6.化脓性关节炎：起病急骤，多为单关节受累，伴高热、寒战，全身中毒症状明显，关节腔穿刺可抽出脓液，培养可见致病菌，可鉴别。六、治疗本病治疗目标为：清除链球菌感染，控制炎症，缓解临床症状，预防心脏受累，预防复发，改善长期预后。（一）一般治疗急性发作期要求卧床休息，直至体温正常、ESR、CRP恢复正常后，可逐渐恢复活动；合并心脏炎患者需要延长卧床时间至炎症指标正常后3~4周；避免劳累、寒冷、潮湿刺激，进食易消化、富含蛋白质、维生素的食物，改善营养状态。对于反复发作者，存在慢性扁桃体炎反复感染者，建议炎症控制后行扁桃体切除术，根除感染灶。（二）抗感染治疗抗感染治疗的核心目标是清除咽部A组β溶血性链球菌，防止炎症持续进展，是本病治疗的基础。1.初治方案：首选青霉素，成人剂量为80万U/次，肌肉注射，每日2次，疗程10~14天；也可采用苄星青霉素，成人120万U，儿童60万U，单次肌肉注射，更适合依从性较差的患者，其药物半衰期长，杀菌效果稳定。2.青霉素过敏患者替代方案：可选用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素，成人500mg/次，每日1次口服，疗程5天；或红霉素，成人250mg/次，每日4次口服，疗程10天；也可选用第一代头孢菌素（需除外青霉素交叉过敏），头孢氨苄，成人250~500mg/次，每日4次，疗程10天。（三）抗炎止痛治疗抗炎治疗主要用于控制关节炎症，缓解红肿热痛症状：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是单纯关节受累患者的首选药物，首选阿司匹林，成人剂量3~5g/天，儿童80~100mg/(kg·d)，分3~4次口服，症状缓解后可减量至原剂量的1/2~2/3，维持6~12周；阿司匹林抗炎效果明确，同时可抑制血小板聚集，对于合并轻症心脏炎患者也可使用。也可选用其他非甾体类抗炎药，如布洛芬，成人0.3~0.6g/次，每日3~4次；或双氯芬酸，成人75~150mg/天，分2~3次口服，胃肠道不良反应低于阿司匹林，适合不能耐受阿司匹林的患者。用药期间需要监测不良反应，常见不良反应包括胃肠道刺激、肝功能异常、出血倾向，严重消化性溃疡患者禁用。2.糖皮质激素：仅用于合并严重心脏炎的患者，或NSAIDs治疗无效的关节炎症患者，使用剂量：泼尼松，成人30~60mg/天，儿童1~2mg/(kg·d)，清晨顿服，症状控制后逐渐减量，总疗程2~3个月，避免长期大量使用激素带来的不良反应。对于严重心肌炎合并心力衰竭患者，可短期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，每日1g静脉滴注，连用3天后改为口服泼尼松维持。（四）并发症治疗合并心脏瓣膜病患者，按照心瓣膜病处理原则，出现心力衰竭者予以利尿、扩血管、改善心肌重构治疗；符合手术指征者行瓣膜置换或成形术；舞蹈病患者以对症支持治疗为主，予以镇静药物如地西泮、丙戊酸控制不自主运动。（五）二级预防（预防复发）本病复发率约10%~50%，风湿热复发可加重心脏损害，因此长期二级预防是改善预后的核心措施，预防方案为：1.预防对象：所有确诊风湿性关节炎的患者均需要接受二级预防。2.预防方案：首选苄星青霉素，儿童患者每4周肌肉注射60万U，成人患者每4周肌肉注射120万U，对于风湿热复发风险高（近期发作、合并心脏受累）的患者，可改为每3周注射1次。3.预防时长：未合并心脏受累者：预防至末次发作后5年，或至21岁后，一般至少预防5年；合并轻度心脏受累无瓣膜病变者：预防至末次发作后10年，或至30岁后，至少预防10年；合并严重心脏受累或遗留风湿性心瓣膜病者：需要终身预防。4.过敏替代方案：青霉素过敏者，可选用红霉素0.25g口服，每日2次，长期维持，或磺胺嘧啶，成人1g/天，儿童0.5g/天，口服维持，用药期间监测血常规，警惕粒细胞缺乏不良反应。七、预后单纯风湿性关节炎患者预后良好，急性发作后关节功能可完全恢复，不留后遗症，复发者关节也不会出现畸形；合并心脏受累患者预后与心脏受累程度相关，轻中度心肌炎可完全恢复，严重心肌炎合并