中国肝性脑病诊疗指南(2025版)

中国肝性脑病诊疗指南(2025版)一、定义与分类肝性脑病（HE）是由严重肝脏疾病或门静脉-体循环分流导致的中枢神经系统功能失调综合征，以代谢紊乱为基础，临床表现涵盖从轻微认知功能异常到昏迷的全谱神经精神障碍。根据病因，本指南将HE分为3型：1.A型（急性肝衰竭相关HE）：急性肝衰竭诱发，常伴脑水肿，起病急骤，病死率可达40%~60%，我国85%以上病因为急性病毒性肝炎、药物性肝损伤。2.B型（门静脉-体循环分流相关HE）：无固有肝实质损伤，仅由分流异常导致，发病率占HE的5%~10%，术后分流通道或先天性血管畸形为主要病因。3.C型（肝硬化相关HE）：占HE发病总数的70%~80%，根据发作特点进一步分为：①发作性HE：半年内发作≥2次为复发型，<2次为散发型；②持续性HE：神经精神症状持续存在，分为轻微HE（MHE）、1级HE、2~4级HE；③轻微HE：无明显临床症状，仅通过神经心理测试可检出，肝硬化患者患病率为30%~45%，我国代偿期肝硬化患病率约30%，失代偿期可达50%以上。二、流行病学与诱因我国肝硬化患者约700万，每年新发肝癌约41万，HE为肝硬化常见严重并发症，首次发作后1年生存率约50%，3年生存率约25%，反复发作HE患者中位生存期不足2年。HE最常见诱因包括：1.感染：占诱因总数的30%~45%，自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染、泌尿系统感染最为常见，感染诱发炎症反应，增加氨生成与血脑屏障通透性，是HE发作首位诱因。2.消化道出血：占15%~25%，每100ml血液含蛋白质15~20g，肠道细菌分解产氨，同时低灌注加重肝脏损伤，可使血氨升高3~5倍。3.电解质与酸碱平衡紊乱：占10%~20%，利尿剂使用不当、大量放腹水导致低钾低氯性碱中毒，碱中毒促使NH₃透过血脑屏障进入脑细胞，诱发HE风险升高4倍。4.便秘：占8%~12%，延长肠道含氮物质与细菌接触时间，增加氨吸收，便秘患者HE发作风险升高2.6倍。5.其他：高蛋白饮食（5%~10%）、手术/麻醉（3%~8%）、镇静类药物（2%~5%）、肾功能不全（5%~7%）均可诱发HE。三、发病机制目前公认的核心发病机制为氨中毒学说，炎症反应学说、γ-氨基丁酸（GABA）学说、假性神经递质学说为重要补充：1.氨中毒：正常生理状态下血氨水平为18~72μmol/L，肝硬化患者肝脏清除氨能力下降，同时门静脉分流使氨直接进入体循环，血氨升高后透过血脑屏障，星形胶质细胞摄取氨后合成谷氨酰胺，细胞渗透压升高导致脑水肿，同时抑制神经元活动，干扰神经递质传递。研究显示，血氨>100μmol/L时HE发作风险升高6倍，血氨>150μmol/L提示预后不良。2.炎症反应：肠道细菌易位诱发全身炎症反应，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子破坏血脑屏障完整性，增加氨进入中枢的速率，同时直接损伤神经元功能，合并感染的HE患者脑水肿发生率较无感染者升高2.8倍。3.神经递质异常：GABA为抑制性神经递质，肝硬化患者肠道细菌产生GABA样物质增加，透过血脑屏障后激活GABA受体，产生中枢抑制作用；苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等假性神经递质竞争性取代正常神经递质，导致脑干网状结构上行激动系统功能障碍，诱发昏迷。4.肠-脑轴异常：肝硬化患者肠道菌群失调，产氨菌丰度升高，有益菌丰度下降，肠道屏障功能受损，细菌易位与内毒素血症进一步加重肝脏损伤，形成“肠-肝-脑”轴恶性循环。四、诊断与分级评估（一）临床分级本指南采用国际通用的West-Haven分级标准，结合临床实践调整如下：0级（MHE）：无明显神经精神症状，日常活动不受限，仅神经心理/神经生理学检测可发现异常；1级：轻度认知障碍，睡眠颠倒，注意力下降，欣快或焦虑，扑翼样震颤可引出，日常精细动作受影响；2级：中度认知障碍，定向力障碍（时间/地点），嗜睡，性格改变，行为异常，扑翼样震颤明显，生活部分自理；3级：昏睡状态，能唤醒，对刺激有反应，明显定向障碍，谵妄，病理征可引出，生活不能自理；4级：昏迷，对疼痛刺激无反应，脑干反射消失，可出现脑疝。（二）辅助检查1.血氨检测：空腹静脉血氨检测为常规项目，动脉血氨特异性优于静脉血氨。血氨升高支持HE诊断，血氨正常不能排除HE，尤其A型HE患者约30%血氨水平正常。动态监测血氨变化对评估疗效更有价值。2.神经心理评估：是诊断MHE的核心方法，推荐采用肝性脑病心理测量评分（PHES），包含数字连接试验A（NCT-A）、数字连接试验B（NCT-B）、数字符号试验（DST）、轨迹描绘试验（LTT）、系列打点试验（SDT）5项，≥2项异常即可诊断MHE；基层单位可仅采用NCT-A联合DST，敏感度可达80%，特异度可达85%。对于文盲或老年患者，推荐动物命名测试（ANT），≥14秒异常提示认知功能损伤，敏感度约72%。推荐每年对肝硬化患者筛查1次MHE，失代偿期肝硬化每6个月筛查1次。3.神经影像学检查：CT可排除脑出血、脑梗死等颅内病变，MRI可见基底节区T1加权像高信号，FLAIR序列可发现脑水肿；功能性磁共振（fMRI）可检测脑区激活异常，适用于MHE的辅助诊断。对于急性起病的HE，常规行头颅CT排除脑血管意外。4.脑电图检查：1级以上HE可见节律变慢，出现4~7次/秒的θ波，3~4级HE可见1~3次/秒的δ波，对诊断无特异性，但可用于鉴别代谢性脑病与癫痫。5.其他：临界闪烁频率（CFF）检测，CFF<39Hz提示MHE，操作简便，适合床旁筛查；血清炎性指标（降钙素原、C反应蛋白）、电解质、肾功能、肝功能为常规检查，用于明确诱因。（三）诊断流程1.严重肝病/分流病史患者，出现神经精神症状，首先排除颅内病变、电解质紊乱、中毒性脑病、酒精性脑病等其他病因，结合血氨升高、神经心理异常即可诊断；2.肝硬化无明显症状患者，经PHES筛查异常，排除其他神经精神疾病即可诊断MHE；3.诊断后明确分型、分级，同时筛查诱因，评估肝功能与预后。五、治疗方案（一）整体治疗原则1.1级及以上发作性HE立即住院治疗，4级HE收入重症监护室；MHE患者根据症状、工作性质决定是否需要治疗，驾驶员、高空作业等高危职业必须治疗。2.以去除诱因为核心，针对发病机制进行干预，支持治疗维持内环境稳定，评估肝移植指征，预防复发。（二）去除诱因1.感染：所有HE患者常规筛查感染，疑诊感染尽早经验性使用广谱抗生素，SBP首选第三代头孢菌素联合白蛋白，疗程5~7天，根据药敏结果调整方案。2.消化道出血：止血、恢复血容量，清除肠道积血，可采用乳果糖口服或灌肠，急诊内镜止血明确出血病因，预防感染。3.电解质紊乱：停用排钾利尿剂，补充氯化钾，纠正低钠血症，血钠<125mmol/L采用缓慢补钠，避免血钠升高过快导致渗透性脱髓鞘。4.禁用或慎用镇静类药物：对于严重烦躁、谵妄患者，可使用小剂量异丙嗪、氯雷他定，避免使用巴比妥类、苯二氮䓬类药物。（三）针对发病机制的核心治疗1.减少肠道氨生成与吸收乳果糖/乳梨醇：一线用药，乳果糖口服起始剂量每次10~20g，每日2~3次，调整至每日排2~3次软便，粪便pH5~6为宜；不能口服患者予乳果糖保留灌肠，每次300ml乳果糖+700ml生理盐水，每日1~2次。乳果糖可酸化肠道，减少氨吸收，促进肠蠕动排出含氮物质，可降低血氨20%~30%，改善HE分级，降低病死率15%~20%。乳梨醇疗效与乳果糖相当，腹胀不良反应发生率更低，剂量为每次10~20g，每日2次。拉克替醇：二线替代用药，起始剂量0.6g/kg/d，分3次口服，调整至每日排便2次，甜度更低，糖尿病患者可使用，疗效与乳果糖相当，腹胀发生率较乳果糖降低10%。门冬氨酸-鸟氨酸（L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，LOLA）：一线降氨药物，通过促进尿素合成降低血氨，发作性HE每日10~20g静脉滴注，疗程3~5天；MHE每日口服10g，疗程14天，可降低血氨30%~40%，改善认知功能，显著降低HE复发风险。研究显示，LOLA联合乳果糖较单药治疗可提高应答率15%~20%。门冬氨酸钾镁：促进氨代谢，辅助降氨，每日20~40ml加入葡萄糖液静脉滴注，适用于合并低钾低镁的HE患者。利福昔明：推荐用于乳果糖应答不佳的HE，以及预防HE复发，口服每次400mg，每日3次，或550mg每日2次，利福昔明为肠道不吸收的广谱抗生素，抑制肠道产氨细菌生长，减少内毒素生成，荟萃分析显示，利福昔明联合乳果糖较单药可降低HE复发风险32%，降低住院率28%，安全性良好，长期使用未发现明显细菌耐药。益生菌/益生元：调节肠道菌群，抑制产氨菌生长，改善肠屏障功能，可用于MHE的辅助治疗，以及预防HE复发，研究显示，益生菌可降低MHE向显性HE进展风险约25%，改善认知功能。精氨酸：适用于忌钠的HE患者，每日10~20g静脉滴注，降氨作用弱于LOLA，不推荐作为一线用药。2.脱水降颅压：A型HE以及3~4级HE常合并脑水肿，颅内压升高，首选甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，合并肾功能不全可改用甘油果糖，或联合呋塞米，严重脑水肿可采用白蛋白联合呋塞米，提高胶体渗透压，减轻水肿，过度换气疗法仅用于常规治疗无效的颅内高压。（四）支持治疗1.维持热量供应，急性期首日限制蛋白质摄入≤20g，清醒后逐渐增加至0.8~1.0g/kg/d，优先选择植物蛋白，避免动物红肉大量摄入，MHE无需严格限制蛋白质，长期营养不良患者可补充支链氨基酸，每日30~40g，改善氮平衡，维持肌肉质量，肌肉可额外清除氨，研究显示，长期补充支链氨基酸可降低MHE发作风险。2.维持水、电解质、酸碱平衡，每日入量不超过2500ml，避免过量补液加重脑水肿，纠正低钾、低钠、低氯，维持酸碱平衡。3.保持呼吸道通畅，3~4级HE患者必要时气管插管，机械通气，维持血氧饱和度稳定。（五）特殊类型治疗1.B型HE（分流相关HE）：对于反复发作者，可采用介入栓塞封闭分流通道，栓塞后HE缓解率可达80%以上，需监测门静脉压力，避免门静脉高压加重出血。2.肝硬化经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后HE：TIPS术后1年HE发生率为15%~30%，高风险人群（年龄>65岁、肝功能Child-PughC级、既往HE病史）推荐术前使用乳果糖+利福昔明预防，术后发生HE先予内科降氨治疗，难治性HE可采用支架缩小或栓塞治疗。3.MHE：MHE可影响患者生活质量，增加交通意外风险，显著升高进展为显性HE的概率，推荐干预治疗，首选乳果糖联合LOLA，疗程4~8周，可改善认知功能，降低进展风险。（六）肝移植与人工肝支持1.人工肝支持系统：对于A型HE以及肝硬化急性失代偿合并难治性HE，内科治疗无效时，可采用非生物型人工肝（如血浆置换、分子吸附再循环系统MARS）清除毒素、降低血氨，改善意识状态，为肝移植争取时间，MARS可降低血氨40%~50%，改善脑水肿，提高3个月生存率约15%。2.肝移植：经积极内科治疗、人工肝支持后意识无改善，符合肝移植指征者，尽早行肝移植，肝移植可显著改善长期预后，术后5年生存率可达50%~70%，对于反复发作用药物难以控制的HE，也是肝移植的适应证。六、预后评估与预防复发（一）预后评估不良预后因素包括：年龄>65岁、肝功能Child-PughC级、合并肝肾综合征、感染、3~4级HE、血氨持续>150μmol/L、颅内压升高，合并多器官功能衰竭的4级HE病死率可达80%以上，MHE患者进展为显性HE年发生率约10%~15%，MHE患者病死率较无MHE肝硬化患者升高2倍。（二）预防复发HE首次发作后，1年复发率约为40%，2年复发率约为60%，需长期维持治疗预防复发：1.去除诱因：指导患者调整饮食结构，保持排便通畅，预防感染，合理使用利尿剂，避免电解质紊乱，禁止滥用镇静药物；2.维持用药：推荐乳果糖10~20g每日1~2次，保持每日排便1~2次，联合利福昔明400mg每日2次口服，长期维持可降低复发风险约30%；3.定期筛查：肝硬化患者每年筛查MHE，合并高危因素者每半年筛查1次，早期干预改善预后；4.营养管理：维持每日热量30~35kcal/kg，蛋白质1.0~1.2g/kg/d，鼓励增加蔬菜、水果摄入，适当运动，增加肌肉量，减少肌肉衰减，肌肉衰减症患者HE发生风险升高2倍。七、特殊人群处理1.老年HE患者：老年患者