中国1型糖尿病诊疗指南

中国1型糖尿病诊疗指南一、疾病定义与流行病学1型糖尿病（T1DM）是由于胰岛β细胞自身免疫性损伤导致胰岛素绝对缺乏引起的高血糖型糖尿病，分为自身免疫性1型糖尿病（1A）和特发性1型糖尿病（1B）两类，其中1A型占中国T1DM病例的95%以上。中国T1DM发病率呈逐年上升趋势：2010-2013年全人群T1DM发病率为1.01/10万人年，其中0-14岁儿童发病率为1.93/10万人年，15-29岁发病率为1.28/10万人年，30岁及以上人群发病率为0.69/10万人年。中国现有T1DM患者超过1000万，其中约15%的患者在18岁前起病，40%在30岁前起病，成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）占初诊成人糖尿病的6.1%，属于1A型糖尿病的特殊亚型。二、诊断与分型（一）诊断标准T1DM的糖尿病诊断符合世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；③随机血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（仅作为临床辅助诊断，不单独作为诊断依据）。典型三多一少症状（多饮、多尿、多食、体重下降）伴任意一项血糖异常即可确诊，无症状者需重复检测确认。（二）分型鉴别要点T1DM与2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病的鉴别需结合临床特征与辅助检查：鉴别维度1A型T1DMLADA（成人1A型）T2DM特殊类型糖尿病起病年龄多<30岁，可任何年龄多30-50岁，隐匿起病多>40岁先天/继发因素相关起病特点急性起病，症状明显缓慢起病，初期症状不典型隐匿起病，症状较轻起病因病因不同而异体重特征多消瘦，体重指数（BMI）<18.5kg/m²起病时BMI多正常/偏瘦多超重/肥胖因病因不同而异酮症酸中毒倾向起病时即可发生病程进展后可发生少见，仅重症感染/应激时发生依病因不同自身抗体多阳性多阳性阴性阴性C肽水平起病后即显著降低/空腹<0.2nmol/L，餐后<0.5nmol/L起病时轻度降低，2-5年内进行性下降正常或升高依病因不同胰岛素缺乏程度绝对缺乏初期相对缺乏，后期绝对缺乏相对缺乏/抵抗依病因不同三、治疗目标与原则T1DM治疗的总体目标为：通过控制血糖达标降低糖尿病急慢性并发症风险，改善生长发育（儿童青少年患者），提高生存质量，降低远期死亡率。具体分层目标：1.HbA1c目标：成人患者<7.0%；无低血糖风险的儿童青少年、妊娠患者可放宽至<6.5%；合并严重并发症、高龄、反复低血糖发作者可放宽至7.0%-8.0%；2.血糖控制目标：空腹/餐前血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖5.0-10.0mmol/L；儿童青少年空腹/餐前5.0-7.0mmol/L，睡前5.6-8.3mmol/L；妊娠T1DM空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L；3.合并代谢指标目标：血压<130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L，体重指数维持在18.5-23.9kg/m²。治疗原则：T1DM由于存在胰岛素绝对缺乏，需终身使用外源性胰岛素控制血糖；需结合血糖监测、饮食管理、运动干预、健康教育、并发症筛查的综合管理模式；根据患者年龄、病程、合并症情况制定个体化治疗方案，优先降低低血糖发生风险。四、胰岛素治疗方案外源性胰岛素是T1DM治疗的核心用药，临床推荐优先选择胰岛素类似物，其低血糖风险低于人胰岛素。常用方案选择：（一）多次皮下注射胰岛素（MDI）为T1DM的基础方案，适用于绝大多数患者，分为两种模式：1.基础-餐时胰岛素方案：每日1-2次基础胰岛素+每餐前注射餐时胰岛素，基础胰岛素占全天总剂量的40%-60%，餐时胰岛素平分剩余剂量，总剂量按体重计算：每日0.4-0.5U/kg，新诊断无酮症患者初始剂量0.3-0.5U/kg/d，酮症酸中毒缓解后蜜月期可降至0.1-0.2U/kg/d，青少年青春期可增至0.7-1.0U/kg/d。2.预混胰岛素方案：每日2次预混胰岛素（预混人胰岛素或预混胰岛素类似物），早餐前注射全天总剂量的2/3，晚餐前注射1/3，仅适用于部分经济条件受限、无法完成每日多次注射的患者，该方案血糖波动大、低血糖风险高，不推荐作为首选。（二）持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵治疗）CSII通过持续基础输注+餐时大剂量输注模拟生理性胰岛素分泌，是目前T1DM最优胰岛素给药方式。推荐优先用于：血糖波动大、MDI无法达标者，反复发生低血糖者，黎明现象明显者，妊娠T1DM患者，青春期儿童青少年患者。CSII的基础输注量占全天总剂量的50%-60%，可分段设置基础率降低夜间低血糖、黎明现象风险；餐时大剂量根据碳水化合物摄入量计算，通常1U餐时胰岛素可覆盖10-15g碳水化合物，需根据个体血糖校正。中国T1DM患者CSII治疗达标率（HbA1c<7%）可达65%以上，低于MDI的42%，严重低血糖发生率降低约40%。（三）特殊人群胰岛素方案调整1.蜜月期T1DM：新诊断T1DM经胰岛素治疗后部分患者可出现临床缓解期，每日胰岛素总剂量<0.5U/kg，血糖可维持达标，该阶段可保留小剂量基础胰岛素，密切监测血糖，避免胰岛素过量。2.LADA：GADA阳性、C肽水平尚处于轻度下降阶段的LADA患者，若血糖轻度升高可先给予二甲双胍联合基础胰岛素治疗，当C肽进行性下降后改为基础-餐时胰岛素方案，不推荐使用促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类），避免加速β细胞功能衰竭。3.儿童青少年T1DM：根据生长发育阶段调整剂量，青春期生长激素分泌增多，胰岛素需求明显增加，需适当增加基础胰岛素比例；睡前血糖低于6.0mmol/L需减少夜间基础剂量，避免夜间低血糖。4.妊娠T1DM：妊娠早期早孕反应明显，胰岛素需求可降低10%-20%，妊娠中晚期胎盘分泌拮抗激素增多，胰岛素需求可增加50%-100%，推荐优先选择CSII方案控制血糖，产后胰岛素需求迅速下降，需立即减量至妊娠前剂量的1/3-1/2，重新调整方案。五、血糖监测血糖监测是T1DM管理的核心环节，指导胰岛素剂量调整，降低低血糖风险。常用监测方案：1.毛细血管血糖监测：MDI方案患者每日监测4-7次（空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前），血糖达标后可每周监测2-4次；CSII治疗患者每日监测至少3次，血糖波动大时增加监测频率；运动前、低血糖疑似发作、调整治疗方案时需增加监测次数。2.糖化血红蛋白（HbA1c）：血糖达标患者每3个月检测1次，未达标患者每2个月检测1次，反映近2-3个月平均血糖水平，是评价长期血糖控制的金标准。3.糖化白蛋白（GA）：反映近2-3周平均血糖水平，可用于贫血、血红蛋白病、妊娠等HbA1c检测不准确人群的血糖评价。4.持续葡萄糖监测（CGM）：通过组织间液葡萄糖监测获得连续血糖数据，可发现无症状低血糖、黎明现象、血糖波动特征，推荐所有T1DM患者每年至少使用1次14天CGM评估血糖情况，血糖未达标、反复低血糖者可长期使用扫描式CGM或实时CGM。CGM核心指标达标标准：目标范围时间（TIR，3.9-10.0mmol/L）>70%，低于3.9mmol/L时间<4%，低于3.0mmol/L时间<1%，血糖变异系数（CV）<36%。六、医学营养与运动治疗（一）医学营养治疗所有T1DM患者需接受个体化医学营养治疗，由专业营养医师制定方案：1.总能量摄入：根据年龄、体重、活动量计算，儿童青少年保证生长发育需求，每日能量摄入：年龄×100+1000kcal（1-10岁），青春期男性2800-3000kcal/d，女性2400-2600kcal/d；成人卧床休息者25-30kcal/kg/d，轻体力劳动30-35kcal/kg/d，中体力劳动35-40kcal/kg/d，重体力劳动>40kcal/kg/d，超重肥胖者适当减少总能量，消瘦者适当增加。2.宏量营养素分配：碳水化合物占总能量的50%-55%，推荐选择低升糖指数碳水化合物，避免精制糖摄入，采用碳水化合物计数法指导餐时胰岛素剂量调整，1U餐时胰岛素匹配10-15g可利用碳水化合物；蛋白质占总能量的15%-20%，儿童青少年可提高至20%-25%，肾功能正常者无需限制蛋白质摄入，慢性肾脏病患者减少至0.8g/kg/d；脂肪占总能量的25%-30%，其中饱和脂肪<10%，反式脂肪<1%，增加不饱和脂肪酸摄入，胆固醇摄入<300mg/d。3.其他管理：每日膳食纤维摄入≥25g，低盐饮食，每日钠摄入<2000mg，戒烟限酒，禁止空腹饮酒，避免酗酒诱发低血糖。妊娠患者需适当增加蛋白质、钙、铁、叶酸摄入，满足胎儿发育需求。（二）运动治疗规律运动可改善T1DM患者胰岛素敏感性，降低心血管疾病风险，推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），每周累计运动时间不少于150分钟，每周至少3次，避免连续2天不运动，可结合每周2-3次抗阻运动。运动注意事项：①运动前需监测血糖，血糖<4.5mmol/L需补充10-15g碳水化合物后再运动，血糖>14.0mmol/L伴酮体阳性需暂停运动；②运动中需随身携带碳水化合物，预防低血糖发生；③长时间运动需在运动中、运动后监测血糖，根据情况调整胰岛素剂量，适当增加碳水化合物摄入；④合并增殖性视网膜病变、严重肾病、大血管并发症者需避免剧烈运动，选择低强度运动。七、急慢性并发症防治（一）急性并发症防治1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是T1DM最常见的急性并发症，多因胰岛素中断、感染、应激诱发，诊断标准：血糖>13.9mmol/L，血酮体>3.0mmol/L或尿酮体阳性，动脉血pH<7.3，HCO3-<18mmol/L。治疗原则：①早期足量补液：首个24小时补液总量4000-6000ml，重度DKA可达6000-8000ml，先快后慢，初始1-2小时输注生理盐水1000-2000ml，纠正脱水；②小剂量胰岛素静脉输注：按0.1U/kg/h持续输注，血糖下降速度以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜，当血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖液输注，按葡萄糖:胰岛素=2-4g:1U比例加入胰岛素，维持血糖在8-13.9mmol/L直至酮体转阴；③纠正电解质紊乱：常规补钾，血钾<5.5mmol/L即开始补钾，维持血钾在4-5mmol/L；酸中毒pH>7.0无需补碱，pH<6.9给予少量碳酸氢钠纠正；④处理诱发因素，抗感染、去除应激。DKA抢救成功率可达95%以上，早期识别治疗是改善预后的核心。2.低血糖：T1DM低血糖发生率高，血糖<3.9mmol/L即为低血糖，分为症状性低血糖、无症状性低血糖，严重低血糖可诱发心脑血管事件、昏迷甚至死亡。治疗：轻度低血糖口服15g碳水化合物（半杯含糖果汁、3块方糖），15分钟后复测血糖，若仍低于3.9mmol/L再次补充15g，达标后可进食1份含碳水化合物+蛋白质的食物预防再次低血糖；严重低血糖需要静脉输注葡萄糖，维持血糖在正常范围。推荐T1DM患者常规随身携带碳水化合物急救物品，加强血糖监测，调整胰岛素剂量时避免过量，运动后适当加餐，降低低血糖风险。（二）慢性并发症防治T1DM患者病程超过5年者需每年进行并发症筛查：1.糖尿病肾病（DKD）：是T1DM最常见的微血管并发症，病程10年以上者患病率约30%，20年以上约50%，是终末期肾病的首要病因之一。筛查推荐：每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），诊断标准：3个月内3次检测UACR≥30mg/g，排除其他肾病即可诊断。治疗：控制血糖达标，血压控制在130/80mmHg以下，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降低尿蛋白，eGFR下降后调整胰岛素剂量，终末期肾病需行透析或肾移植治疗。2.糖尿病视网膜病变（DR）：病程10年者患病率约60%，20年以上约90%，是成人失明的首要病因。筛查推荐：T1DM起病5年后每年筛查1次，病变达到轻度非增殖期以上每半年筛查1次。治疗：控制血糖血压达标，轻度病变定期随访，增殖期病变需行视网膜激光光凝治疗，玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离需行玻璃体切割手术，抗血管内皮生长因子（VEGF）药物用于黄斑水肿治疗可改善视力。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：患病率约60%，筛查推荐：每年进行10g尼龙丝压力觉、针刺痛觉、温度觉、踝反射检查，早期诊断。治疗：控制血糖达标，给予甲钴胺、α-硫辛酸等药物改善神经症状，疼痛明显者给予普瑞巴林、加巴喷丁对症止痛。4.心血管疾病（CVD）：T1DM患者全因死亡中心血管疾病占约40%，需每年评估心血管危险因素，控制血压、血脂达标，阿司匹林用于合并高危心血管危险因素患者的一级预防，确诊心血管疾病者给予抗血小板、调脂治疗。八、特殊类型T1DM管理1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）：我国LADA患病率占初诊成人糖尿病的6.1%，其中BMI<21kg/m²、GADA高滴度者β细胞功能衰竭速度更快，诊断后应尽早起始胰岛素治疗，避免使用磺脲类促泌剂，保护残余β细胞功能，可联合二甲双胍，不推荐胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂以外的口服降糖药单药治疗。2.儿童青少年T1DM：需兼顾血糖控制与生长发育，优先选择胰岛素类似物或CSII治疗，家长需参与疾病管理，加强心理疏导，避免低血糖影响智力发育，定期监测身高体重、性发育情况，调整能量与胰岛素剂量。3.T1DM合并妊娠：妊娠前需将HbA1c控制至