中国高血压肾损害诊疗指南

中国高血压肾损害诊疗指南一、流行病学与疾病定义高血压肾损害是原发性高血压导致的肾脏结构和功能损害，分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾损害，是终末期肾病（ESRD）的第三位病因，占我国ESRD病因构成的16.6%，仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病。我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，约2.45亿人，其中高血压合并肾损害患病率高达20.8%，即约5100万高血压患者存在不同程度的肾损伤；恶性高血压肾损害占高血压人群的1%~4%，预后差，1年生存率仅约75%。良性高血压肾硬化症多见于病程5~10年及以上的原发性高血压患者，发病机制为长期压力负荷增高引起肾细小动脉玻璃样变、肾间质缺血纤维化，最终导致肾小球硬化和肾功能减退；恶性高血压肾损害指血压骤升（舒张压≥130mmHg）伴随急性肾损伤，病理特征为肾小动脉纤维素样坏死，短期内即可进展至ESRD。二、危险因素筛查（一）不可控危险因素年龄≥55岁、男性、遗传因素（高血压家族史、遗传性肾血管病史）人群患病风险显著升高，年龄每增加10岁，高血压肾损害风险升高1.8倍。（二）可控危险因素1.血压控制不达标：收缩压持续≥140mmHg，高血压肾损害10年发生率达15%；收缩压持续≥160mmHg，发生率升至40%。2.合并代谢异常：合并糖尿病者患病风险升高2.6倍，合并血脂异常（LDL-C≥2.6mmol/L）风险升高1.4倍，合并高尿酸血症（血尿酸≥420μmol/L）风险升高2.1倍。3.不良生活方式：高盐摄入（每日钠盐≥10g）可使风险升高1.5倍，吸烟（每日≥10支）升高1.2倍，肥胖（BMI≥28kg/m²）升高1.7倍，大量饮酒（每周酒精摄入≥150g）升高1.3倍。4.药物肾损伤：长期服用非甾体类抗炎药、不明成分中成药的高血压患者，肾损害风险升高1.8倍。所有高血压患者确诊时即应启动高血压肾损害筛查，之后每年至少筛查1次；存在上述危险因素者每6个月筛查1次。三、诊断与分期（一）诊断标准1.临床诊断要点（1）存在原发性高血压病史，良性高血压肾硬化者病程多≥5年；（2）存在肾损害证据：①早期肾损害：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）30~300mg/g，或尿β2微球蛋白、α1微球蛋白升高，估算肾小球滤过率（eGFR）正常或轻度下降；②临床期肾损害：持续性显性蛋白尿（UACR＞300mg/g或尿蛋白定量＞0.3g/24h），伴或不伴eGFR下降（eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1）；（3）排除原发性肾小球疾病、继发性高血压肾损害（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等）、糖尿病肾病等其他病因导致的肾损伤。2.恶性高血压肾损害诊断标准血压突然显著升高，舒张压≥130mmHg，同时合并急性肾损伤（48小时内血肌酐较基础值升高≥26.5μmol/L，或较基线升高≥50%），可伴随肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压眼底病变（Ⅲ~Ⅳ级渗出/出血），病理可见肾小动脉纤维素样坏死即可确诊。（二）临床分期依据eGFR和白蛋白尿水平分期，参照慢性肾脏病（CKD）分期标准，结合高血压疾病特点：1.Ⅰ期（早期肾损伤）：eGFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1，UACR＜300mg/g，无临床显性蛋白尿，肾功能基本正常；2.Ⅱ期（临床肾损害期）：eGFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1，UACR＞300mg/g；或eGFR30~59ml·min-1·(1.73m2)-1，伴任何程度白蛋白尿；3.Ⅲ期（肾功能不全期）：eGFR15~29ml·min-1·(1.73m2)-1，持续蛋白尿，多伴随高血压其他靶器官损害（左心室肥厚、冠心病、脑血管病）；4.Ⅳ期（终末期肾病期）：eGFR＜15ml·min-1·(1.73m2)-1，需要肾脏替代治疗维持生命。（三）鉴别诊断1.与糖尿病肾病鉴别：糖尿病肾病多有10年以上糖尿病病史，先出现微量白蛋白尿，逐渐进展至大量蛋白尿，常伴随糖尿病视网膜病变，高血压多出现于肾损害之后；高血压肾损害先有长期高血压，后出现肾损害，视网膜病变多与血压控制情况平行，无糖尿病病史可鉴别。2.与慢性肾小球肾炎鉴别：慢性肾小球肾炎多先出现蛋白尿、水肿、高血压，多见于青中年，肾损害出现在高血压之前；高血压肾损害先有长期高血压，后出现肾损害，多见于中老年人，可通过肾穿刺活检鉴别。3.与肾动脉狭窄鉴别：肾动脉狭窄多表现为难治性高血压，可闻及腹部血管杂音，超声可见一侧肾脏缩小，肾动脉造影可明确诊断，需要排除后方可确诊原发性高血压肾损害。四、风险分层根据血压水平、靶器官损害情况、合并临床疾病将高血压肾损害分为低危、中危、高危、很高危四层：1.低危：高血压1级（收缩压140~159mmHg/舒张压90~99mmHg），仅存在早期肾损伤（UACR30~300mg/g，eGFR正常），无其他靶器官损害，无合并症；10年心肾不良事件风险＜10%。2.中危：高血压1级合并早期肾损伤，或高血压2级（收缩压160~179mmHg/舒张压100~109mmHg）不伴或伴1项其他危险因素，10年心肾不良事件风险10%~20%。3.高危：高血压2级合并肾损害，或高血压3级（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）不伴肾损害以外的临床合并症，10年心肾不良事件风险20%~30%。4.很高危：任何分级高血压合并显性蛋白尿、eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1，或合并糖尿病、冠心病、脑梗死、心力衰竭等临床疾病，10年心肾不良事件风险＞30%，恶性高血压肾损害直接归为很高危。五、治疗（一）治疗原则高血压肾损害治疗的核心目标是控制血压达标、减少尿蛋白、延缓肾功能进展、降低心脑血管不良事件发生率。一般认为，血压达标可使ESRD风险降低30%~40%，心脑血管事件降低20%~30%。（二）生活方式干预所有患者终身坚持生活方式干预，具体要求：1.限盐：每日钠盐摄入量≤5g，合并肾功能不全者≤3g，避免腌制食品、加工肉类等高钠食物；2.营养管理：优质低蛋白饮食，肾功能正常者每日蛋白质摄入0.8~1.0g/kg体重，eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1者降至0.6~0.8g/kg，同时补充α-酮酸预防营养不良；合并高尿酸血症者限制嘌呤摄入，合并高钾血症者避免香蕉、橘子、菌菇等高钾食物；3.体重管理：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm；4.戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟，男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g，建议最好戒酒；5.运动干预：每周坚持150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），避免剧烈运动，肾功能不全者可根据耐受情况调整运动量。（三）降压目标与降压药物治疗1.降压目标根据分期合并症设定个体化降压目标：高血压肾损害无蛋白尿者：血压目标＜140/90mmHg；合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）者：血压目标＜130/80mmHg；65岁及以上老年患者：可适当放宽目标，首先降至＜140/90mmHg，耐受良好者再降至＜130/80mmHg；终末期肾病维持透析患者：透前血压控制＜140/90mmHg，透后血压控制＜130/80mmHg。2.降压药物选择降压治疗遵循小剂量起始、优先选择长效制剂、联合用药、个体化治疗原则，根据肾功能分期调整方案：（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），是高血压肾损害的首选用药，可通过降低肾小球内压减少尿蛋白，延缓肾间质纤维化，降低ESRD风险。适应证：合并UACR≥30mg/g、eGFR≥30ml·min-1·(1.73m2)-1的患者均首选；注意事项：用药后2周监测血肌酐和血钾，血肌酐较基线升高＜30%可继续用药，升高超过30%需要停药，排查肾动脉狭窄等病因；双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）者禁用；不推荐ACEI联合ARB用药，避免增加肾损伤和高钾血症风险。剂量调整：eGFR降低时不需要调整ARB剂量，ACEI需要根据eGFR水平减量，如依那普利eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1时剂量减半。（2）钙通道阻滞剂（CCB）：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类CCB降压效果强，不受肾功能影响，无肌酐升高不良反应，是高血压肾损害联合治疗的基础用药，可降低动脉血压，减少心脑血管事件，对于eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1的患者也无需调整剂量。荟萃分析显示，RAASi联合长效二氢吡啶类CCB，较其他联合方案可降低ESRD风险15%。非二氢吡啶类CCB多用于控制心率，不做首选。（3）噻嗪样利尿剂：噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）适合合并容量负荷过重、盐敏感高血压的患者，eGFR≥30ml·min-1·(1.73m2)-1者首选；eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1者换用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），用药期间监测血钾和肾功能，避免低钾血症或肾功能加重。（4）β受体阻滞剂：适合合并冠心病、快速心律失常、心力衰竭的患者，可降低心率，减少心源性不良事件，对于非透析肾功能不全患者无需调整剂量，优先选择选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）。（5）α1受体阻滞剂：适合合并前列腺增生的老年高血压患者，可改善排尿困难，注意体位性低血压不良反应，从小剂量起始睡前服用。3.联合治疗方案推荐低危早期肾损害：单药起始，血压不达标者联合RAASi+CCB；中高危临床期肾损害：起始即联合RAASi+CCB，血压仍不达标者加用噻嗪样利尿剂（eGFR≥30）或袢利尿剂（eGFR＜30），仍不达标者加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，三药或四药联合控制血压；很高危合并肾功能不全：RAASi基础上联合CCB+利尿剂，必要时加用β受体阻滞剂，eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1者严密监测血钾和肌酐，不能耐受RAASi者更换为CCB联合利尿剂治疗。（四）恶性高血压肾损害紧急治疗恶性高血压肾损害需要快速平稳降压，避免血压下降过快导致肾、脑灌注不足：1.第一步（1~2小时）：将平均动脉压降至治疗前的10%~15%，或收缩压降至160~170mmHg，舒张压降至100~110mmHg，避免舒张压低于90mmHg；2.第二步（2~6小时）：逐步将血压降至160/100mmHg，24~48小时内逐步降至130/80mmHg目标水平；3.药物选择：首选静脉降压药物，如硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平，避免使用降低肾灌注的药物；合并急性肾损伤伴高钾血症、肺水肿者及时启动肾脏替代治疗，约30%~50%恶性高血压肾损害患者经过及时治疗，肾功能可部分恢复，脱离透析。（五）代谢异常管理1.高尿酸血症：血尿酸目标控制＜360μmol/L，合并肾损害者首选非布司他，从小剂量起始，避免尿酸下降过快诱发痛风；2.血脂异常：LDL-C目标值，高危者＜2.6mmol/L，很高危者＜1.8mmol/L，首选他汀类药物，他汀不达标者联合依折麦布；3.糖尿病：糖化血红蛋白目标控制＜7%，优先选择对肾脏有保护作用的SGLT2抑制剂（eGFR≥45ml·min-1·(1.73m2)-1可使用），延缓肾功能进展。六、并发症管理1.肾性贫血：eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1者每3个月监测血红蛋白，血红蛋白＜100g/L者启动治疗，首选重组人促红细胞生成素，补充铁剂（静脉铁剂优于口服铁剂），目标血红蛋白维持110~120g/L；2.肾性骨病：eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1者监测血钙、血磷、甲状旁腺素，维持血钙在2.1~2.5mmol/L，血磷1.1~1.78mmol/L，全段甲状旁腺素维持在150~300ng/L，限制磷摄入，必要时给予磷结合剂、维生素D类似物治疗；3.水钠潴留：合并水肿者限制钠盐，给予袢利尿剂治疗，药物效果不佳者尽早启动透析超滤脱水。七、随访与管理（一）随访频率低危患者：每3个月随访1次，监测血压、尿常规、UACR、血肌酐；中高危患者：每1~2个月随访1次，调整用药期间每2周随访1次，监测血压达标情况；终末期肾病透析患者：每次透析监测血压，每月监测肝肾功能、电解质、血红蛋白，每3个月评估全身并发症情况。（二）随访监测指标每次随访必须测量坐位上臂血压，推荐家庭自测血压，每日早、晚各测量2~3次，取平均值记录；每6个月监测UACR、血肌酐、血钾、血尿酸、血糖、血脂；每年行肾脏超声、心电图、心脏超声检查评估靶器官损害情况。（三）转诊指征出现以下情况及时转诊至上级医院肾专科诊疗：1.初诊无法明确肾损害病因，需要排除继发性高血压、原发性肾小球疾病者；2.血压持续不达标，三种以上降压药物足量仍不能控制