中国骨质疏松症诊疗指南

中国骨质疏松症诊疗指南一、流行病学我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性10.7%，女性32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中男性10.8%，女性51.6%。低骨量是骨质疏松症的前期阶段，我国50岁以上人群低骨量率为46.4%，其中男性47.2%，女性45.9%，预示未来相当长一段时间内，我国骨质疏松性骨折的疾病负担将持续上升。骨质疏松性骨折（脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果，我国50岁以上人群中，既往发生过骨质疏松性骨折的比例约为5.1%，其中椎体骨折占比最高，达59.3%。2010年我国骨质疏松性骨折患者达233万次，预计到2050年，这一数字将增长至599万次，相关医疗支出将突破1700亿元。二、危险因素与风险筛查（一）危险因素骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素：1.不可控因素：年龄≥50岁、女性绝经、母系家族脆性骨折史、种族（亚洲人群风险高于黑人）、身材瘦小（BMI<18.5kg/m²）。2.可控因素：营养因素：钙摄入不足（每日膳食钙摄入<500mg）、维生素D缺乏（血清25(OH)D<20ng/ml）、蛋白质摄入不足或过量、高钠饮食、过量饮用咖啡（每日>4杯）、碳酸饮料摄入过多。生活方式：久坐、缺乏日照、吸烟（每日吸烟≥20支）、过量饮酒（每日酒精摄入≥30g）、体重过低。疾病因素：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、1型糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、胃肠道疾病（炎症性肠病、胃切除术）、恶性肿瘤骨转移等。药物因素：长期（≥3个月）使用糖皮质激素（每日泼尼松剂量≥5mg）、抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平）、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、噻唑烷二酮类降糖药、抗抑郁药等。（二）风险筛查推荐以下人群作为骨质疏松症筛查高危人群：①年龄≥65岁的女性、年龄≥70岁的男性；②年龄在50~64岁，存在一个及以上骨质疏松危险因素的人群；③既往发生过脆性骨折的人群；④存在骨量减少，需要评估骨质疏松进展风险的人群；⑤正在接受骨质疏松治疗，需要监测疗效的人群。临床推荐使用国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题进行初筛，存在任意一项阳性即视为高风险，需进一步行骨密度检测。常用风险预测工具为WHO骨折风险预测工具（FRAX®），基于临床危险因素计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折和髋部骨折的概率，FRAX®计算结果显示，主要骨质疏松性骨折概率≥20%、髋部骨折概率≥3%，即需要启动抗骨质疏松药物治疗。三、诊断与分类分型（一）诊断标准目前采用双能X线吸收法（DXA）测定的骨密度（BMD）作为骨质疏松症的金标准诊断，诊断标准参照WHO推荐标准：正常骨量：BMDT值≥-1.0低骨量：-2.5<T值<-1.0骨质疏松症：T值≤-2.5严重骨质疏松症：T值≤-2.5，同时合并一处或多处脆性骨折。对于脆性骨折患者，无论骨密度检测结果是否达到骨质疏松诊断标准，即可直接诊断为骨质疏松症。DXA测量部位推荐为腰椎（L1-L4）和左侧股骨近端（股骨颈、全髋），对于髋部或脊柱手术内置物的患者，可选择非优势侧桡骨远端1/3进行测量。（二）分类分型1.原发性骨质疏松症：占骨质疏松症总数的90%以上，分为Ⅰ型绝经后骨质疏松症（绝经后5~10年内女性发病，以松质骨丢失为主，好发于椎体和桡骨远端骨折）、Ⅱ型老年性骨质疏松症（年龄≥70岁发病，骨皮质与松质骨均存在丢失，好发于髋部、椎体和肱骨近端骨折）、特发性青少年骨质疏松症（青少年发病，病因未明，多为自限性）。2.继发性骨质疏松症：占比约10%，由明确的疾病或药物因素诱发，诊断原发性骨质疏松症前必须进行继发性骨质疏松症的排查，避免漏诊病因性疾病。四、实验室检查与辅助检查（一）基本检查项目1.骨密度检测：DXA为首选，推荐所有高危人群每年检测一次，正在治疗的患者每1~2年检测一次。定量CT（QCT）可分别测量松质骨和皮质骨的密度，对肥胖患者、脊柱退变或存在内置物的患者诊断准确性优于DXA，可作为补充检测手段。2.骨转换生化标志物（BTMs）：推荐检测Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP，骨形成标志物）和血清Ⅰ型胶原C-端交联肽（CTX，骨吸收标志物）。P1NP是抗骨质疏松药物疗效监测的首选标志物，基线水平检测可预测骨折风险，治疗后3~6个月复查可评估患者对治疗的反应性，鉴别原发性与继发性骨质疏松。3.血清钙、磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、血清蛋白电泳、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺素（PTH）：用于排查继发性骨质疏松，评估基础营养状态和肝肾功能，为药物选择提供依据。4.影像学检查：所有疑似椎体骨折患者，均需行胸腰椎正侧位X线检查，X线提示可疑骨折但无法明确的，需进一步行CT或MRI检查。对于≥70岁伴背痛的骨质疏松症患者，即使X线未见椎体骨折，也推荐行胸腰椎MRI排查隐匿性骨折。（二）鉴别检查项目怀疑存在继发性骨质疏松时，根据病史选择以下检查：甲状腺功能、性激素六项、糖化血红蛋白、自身抗体、肿瘤标志物、骨髓穿刺、骨显像等，用于排查甲状旁腺功能亢进、甲状腺疾病、性腺功能减退、糖尿病、自身免疫病、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等疾病。五、防治措施骨质疏松症防治目标为：降低骨折发生风险，缓解骨痛等临床症状，提高生活质量。所有人群均需坚持基础措施，骨量减少、骨质疏松症及骨质疏松性骨折术后患者需结合药物治疗，符合手术指征的脆性骨折患者及时手术干预。（一）基础措施1.调整生活方式：饮食：推荐每日摄入钙800~1000mg，50岁以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg，蛋白质摄入量为每日0.8~1.0g/kg体重，每日食盐摄入不超过5g。增加奶类、深绿色蔬菜、豆制品、鱼类等富含钙、维生素D、优质蛋白的食物摄入，减少高糖、高油、高盐食物。运动：推荐规律的负重运动和抗阻运动，如快走、慢跑、太极、哑铃、游泳等，每周运动至少3次，每次30分钟以上，运动可提高骨密度，改善平衡功能，降低跌倒风险。对于已诊断骨质疏松症的患者，避免弯腰、搬重物、剧烈扭转等动作，降低椎体骨折风险。日照：推荐每日晒太阳15~30分钟，避开正午暴晒时段，促进皮肤维生素D合成。不良习惯：戒烟限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料，避免长期久坐。防跌倒：评估跌倒风险，改善居家环境（加装扶手、防滑垫），穿合脚防滑鞋子，髋部保护垫可降低跌倒后髋部骨折的发生风险。2.骨健康基本补充剂：钙剂：膳食钙摄入不足时，补充钙剂。我国居民膳食钙摄入约为400mg/天，因此绝经后女性和老年人每日需补充元素钙500~600mg。钙剂选择优先考虑钙元素含量高、胃肠道耐受性好的制剂，常见钙剂包括碳酸钙（元素钙含量40%，适合胃酸正常人群）、柠檬酸钙（元素钙含量21%，适合胃酸缺乏、肾结石风险高的人群）。钙剂每日补充剂量不超过2000mg，过高剂量补钙可能增加肾结石、心血管疾病风险。维生素D：推荐50岁以上人群每日维生素D补充剂量为800~1000IU，用于骨质疏松防治；维生素D缺乏患者可短期增加至每日2000~4000IU，补充1~3个月后改为维持剂量，治疗目标为血清25(OH)D水平维持在20ng/ml以上，推荐维持在20~30ng/ml。对于肝肾功能正常的患者，推荐普通维生素D补充；对于肝肾功能异常、1α羟化酶缺乏的患者，可选择活性维生素D（α-骨化醇或骨化三醇）补充，活性维生素D不需要肝肾羟化激活，可直接发挥作用，同时可改善肌肉功能、降低跌倒风险。（二）抗骨质疏松药物治疗1.启动药物治疗指征符合以下任意一条即可启动抗骨质疏松药物治疗：①DXA检测T值≤-2.5，无论是否发生过脆性骨折；②-2.5<T值<-1.0，且FRAX®计算未来10年主要骨质疏松性骨折概率≥20%，或髋部骨折概率≥3%；③已经发生过脆性骨折的患者。2.常用药物分类（1）骨吸收抑制剂双膦酸盐：目前一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，显著降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。阿仑膦酸钠：每周口服70mg，晨起空腹服用，用200ml白水送服，服药后30分钟内保持站立或坐位，避免平躺，30分钟后再进食，连续使用5年，停药后评估骨折风险，低风险患者可暂停用药1~2年，每年监测骨密度和骨转换标志物，高风险患者可延长使用至10年。唑来膦酸：每年静脉滴注5mg，输注时间不少于15分钟，连续使用3年，停药后评估骨折风险，必要时延长使用，主要不良反应为一过性流感样症状，多发生于首次输注后3天内，可自行缓解，用药前需评估肾功能，肌酐清除率<35ml/min禁用。降钙素：可抑制破骨细胞活性，缓解骨痛，适合骨痛明显的骨质疏松患者。常用剂型为鲑降钙素鼻喷剂，每日200IU，或依降钙素每周肌肉注射20单位，不推荐长期连续使用，连续使用不超过3个月。雌激素类：适合绝经后骨质疏松症，尤其合并绝经症状的女性，可降低骨丢失，降低骨折风险，需严格掌握适应症和禁忌症，更年期早期（绝经10年以内，年龄<60岁）启动获益更大，用药期间每年定期进行乳腺、妇科检查。替勃龙为组织选择性雌激素活性调节剂，对乳腺刺激较小，适合绝经后女性使用，剂量为每日口服2.5mg。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬，每日口服60mg，可降低骨吸收，不增加子宫内膜和乳腺癌变风险，仅降低椎体骨折风险，适合绝经后女性骨质疏松，有静脉血栓病史或血栓高危人群禁用。地舒单抗：人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，抑制破骨细胞形成和活化，每6个月皮下注射一次60mg，可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折风险，肾功能不全患者无需调整剂量，主要不良反应为低钙血症，用药前需纠正低钙血症，补充足量钙和维生素D，长期使用停药后可能出现骨转换快速升高，骨量快速丢失，因此停药后需序贯其他抗骨质疏松药物治疗。（2）骨形成促进剂特立帕肽：人工重组甲状旁腺素氨基端1-34片段，小剂量间断给药可促进成骨细胞活性，增加骨量，显著降低椎体和非椎体骨折风险，适合严重骨质疏松症、多发脆性骨折、骨量极低的患者。每日皮下注射20μg，最大疗程为2年，停药后序贯骨吸收抑制剂维持骨量，用药期间监测血钙，避免高钙血症，合并Paget骨病、恶性肿瘤骨转移、有放疗病史的患者禁用。阿巴洛肽：甲状旁腺激素相关蛋白类似物，每日皮下注射80μg，作用机制与特立帕肽类似，可显著降低骨折风险，疗程同样不超过2年。（3）双重作用药物罗莫佐单抗：同时抑制骨吸收、促进骨形成，可快速增加骨密度，降低骨折风险，适合高骨折风险的严重骨质疏松患者，每月皮下注射一次210mg，疗程1年，1年后序贯骨吸收抑制剂维持疗效，心血管疾病高危人群慎用，可能增加血栓风险。中药/中成药：根据中医辨证论治，原发性骨质疏松症多为肝肾亏虚证，可选用骨碎补总黄酮、淫羊藿苷、人工虎骨粉等制剂，改善骨痛、腰背痛症状，作为辅助治疗药物。3.疗程与监测抗骨质疏松药物治疗为长期过程，通常至少坚持治疗1年，推荐疗程3~5年，严重骨质疏松患者可延长疗程。治疗期间每3~6个月复查骨转换标志物，评估治疗反应，每1~2年复查DXA骨密度，观察骨密度变化。如果治疗期间骨密度稳定或升高，骨转换标志物维持在正常范围，提示治疗有效；如果骨密度进行性下降，或发生新发脆性骨折，提示治疗无效，需要调整治疗方案。（三）骨质疏松性骨折的治疗骨质疏松性骨折的治疗原则为：复位固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗，三者结合。1.手术治疗：对于符合手术指征的患者，如髋部骨折、有神经压迫症状的椎体骨折，优先选择手术治疗，尽早恢复肢体功能，降低长期卧床并发症发生率。椎体压缩性骨折，经保守治疗骨痛不缓解的患者，可选择经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），快速缓解疼痛，早期恢复活动，不推荐无疼痛症状的椎体骨折常规行手术治疗。髋部骨折患者，条件允许的情况下建议尽早（24~48小时内）手术，降低围手术期死亡率。2.围手术期管理：骨质疏松性骨折患者多为老年人，合并多种基础疾病，需重视围手术期整体评估，纠正低钙血症和维生素D缺乏，预防深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等并发症，术后早期开展功能锻炼。3.术后抗骨质疏松治疗：所有骨质疏松性骨折患者，术后均需启动长期规范抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险，研究显示，骨质疏松性骨折后1年内再骨折的风险是普通人群的5倍以上，规范的抗骨质疏松治疗可降低再骨折风险超过40%。六、特殊人群诊疗（一）糖皮质激素诱导性骨质疏松症（GIOP）长期使用糖皮质激素患者，在启动糖皮质激素治疗时即应评估骨密度，起始剂量泼尼松≥5mg/天，疗程≥3个月，无论骨密度结果如何，均需启动基础补充剂（钙+维生素D）治疗，如果FRAX®提示骨折高风险，或已经诊断骨质疏松，需启动双膦酸盐治疗，不能耐受双膦酸盐的患者可选择地舒单抗或特立帕肽。（二）糖尿病合并骨质疏松症糖尿病患者骨密度通常正常或升高，但骨质量下降，骨折风险高于普通人群，需采用FRAX®结合骨密度评估骨折风险，确诊骨质疏松后规范使用抗骨质疏松药物，避免使用噻唑烷二酮类药物，优