中国胆道梗阻诊疗指南(2025版)

中国胆道梗阻诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学胆道梗阻是指因胆道管腔狭窄、闭塞或胆汁流出道受压，导致胆汁排泄受阻的一类胆道疾病统称，按梗阻部位可分为肝内梗阻、肝门部梗阻、肝外中段梗阻、肝外远端梗阻；按梗阻程度可分为不完全性梗阻（残留部分胆汁引流功能）、完全性梗阻；按疾病性质可分为良性梗阻、恶性梗阻。根据2020-2024年全国多中心胆道疾病注册登记研究（纳入124789例胆道疾病患者）数据，我国胆道梗阻总体患病率为10.8%，其中良性梗阻占比62.3%，恶性梗阻占比37.7%；发病高峰年龄：良性梗阻为40-60岁，恶性梗阻为60-75岁，男性恶性胆道梗阻患病率较女性高1.6倍，可能与男性吸烟、酗酒等高危暴露因素比例更高相关。良性梗阻病因中，胆石症占比78.2%，手术损伤占11.5%，炎症狭窄占6.8%，先天性胆道畸形占3.5%；恶性梗阻病因中，胆管癌占41.2%，胰腺癌占35.6%，胆囊癌占12.3%，转移癌压迫占10.9%，近5年我国胰腺/胆管来源恶性胆道梗阻发病率年增幅达4.2%，与人群平均寿命延长、恶性肿瘤检出率提升相关。二、病因与发病机制（一）良性病因1.胆石症：胆囊结石排入胆管、肝内胆管原发结石直接堵塞管腔，继发胆道黏膜炎症水肿加重狭窄，是我国良性胆道梗阻首位病因，约80%胆囊结石继发胆管梗阻患者合并不同程度胆道感染。2.医源性损伤：腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道损伤发生率约0.3%-0.5%，肝部分切除、肝移植术后胆道吻合口狭窄发生率分别为3.2%、15%-20%，损伤后瘢痕增生挛缩导致管腔狭窄。3.炎症性疾病：原发性硬化性胆管炎（PSC）我国患病率约1.2/10万，约80%PSC患者会进展为多节段胆道狭窄；慢性胰腺炎合并胰头炎性肿块压迫远端胆管，约30%慢性胰腺炎患者出现梗阻性黄疸。4.先天性疾病：先天性胆道闭锁占新生儿梗阻性黄疸病因的50%-60%，先天性胆管扩张症合并结石或胰胆管合流异常，约25%患者出现胆道梗阻。（二）恶性病因1.原发胆道系统恶性肿瘤：肝门部胆管癌占胆管癌的50%-70%，因肿瘤沿胆管壁浸润生长，早期即可阻塞胆道，就诊时约70%患者已出现明显梗阻。2.邻近器官恶性肿瘤：胰头癌距离胆总管远端仅约2-3cm，肿瘤易直接浸润压迫胆总管，约85%胰头癌患者初诊时已合并梗阻性黄疸。3.转移性肿瘤：胃肠道肿瘤、肺癌转移至肝门部淋巴结，肿大淋巴结压迫胆道，约15%晚期胃肠道肿瘤患者会出现继发性胆道梗阻。（三）发病机制胆道梗阻后，胆管内压进行性升高，当压力超过肝细胞分泌压（约20-30cmH₂O）时，胆汁反流入血引发高胆红素血症，持续梗阻会导致肝细胞坏死、胆汁性肝硬化；梗阻继发胆道感染时，细菌入血引发脓毒症，重症患者病死率可达20%-30%；长期慢性胆道梗阻会刺激胆管上皮不典型增生，胆管癌发生风险较正常人群升高10-15倍。三、临床表现与诊断（一）临床表现1.症状：不完全梗阻可无明显症状，或仅表现为上腹部隐痛、腹胀；完全性梗阻典型表现为进行性皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒，尿液呈浓茶色、粪便呈陶土色；合并胆道感染（急性梗阻性化脓性胆管炎，AOSC）时，可出现Charcot三联征（腹痛、高热寒战、黄疸），严重者出现Reynolds五联征（三联征+休克、中枢神经系统抑制）。2.体征：多数患者可出现皮肤巩膜黄染，恶性梗阻患者可触及肿大胆囊（Courvoisier征），良性梗阻合并感染时右上腹可有压痛、反跳痛，长期梗阻患者可出现肝大、脾大、腹水等肝硬化门静脉高压表现。（二）实验室检查1.肝功能：血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，占比多超过50%；梗阻早期谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可轻度升高，长期梗阻后碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高幅度可达正常上限2-10倍，符合诊断效能为A类推荐，推荐级别1级证据。2.肿瘤标志物：糖类抗原19-9（CA19-9）对恶性胆道梗阻的诊断敏感度为70%-85%，特异度为80%-85%，梗阻合并胆道感染时CA19-9可一过性升高，需抗感染治疗后复查；癌胚抗原（CEA）对胆囊癌、转移性恶性梗阻辅助诊断敏感度约40%-60%，糖类抗原125（CA125）对合并腹膜转移的恶性梗阻诊断辅助价值较高，A类推荐，2级证据。3.炎症指标：良性梗阻合并感染时，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可显著升高，PCT对AOSC合并脓毒症的诊断截断值为0.5ng/ml，敏感度约88%，特异度约90%，A类推荐，1级证据。（三）影像学检查1.腹部超声：为胆道梗阻首选筛查方法，诊断梗阻部位符合率可达90%-95%，可观察胆管扩张程度、明确结石，敏感度约85%-90%，但对十二指肠遮挡的远端胆管梗阻诊断敏感度仅50%-60%，优势为无创、无辐射、价格低廉，A类推荐，1级证据。2.腹部增强CT：对胆道梗阻定位诊断符合率可达95%以上，可清晰显示胆道周围病变、肿瘤浸润范围、淋巴结转移情况，对恶性梗阻病因诊断敏感度约80%-85%，采用多平面重建（MPR）技术可进一步提升梗阻病变显示清晰度，A类推荐，1级证据。3.磁共振胰胆管成像（MRCP）：无辐射、无需造影剂，可清晰显示完整胆道树结构，对梗阻部位定位诊断准确率可达96%-100%，对良恶性胆道梗阻定性诊断准确率约80%-90%，结合增强MR可进一步提升肿瘤分期准确性，是术前评估胆道梗阻的首选检查，A类推荐，1级证据。4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）/经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：属于有创检查，PTC对高位胆道梗阻显影清晰，ERCP对低位胆道梗阻显影清晰，既往为胆道梗阻诊断金标准；目前仅在无创检查无法明确诊断，或同期需进行引流减黄治疗时应用，A类推荐，2级证据。5.超声内镜（EUS）：对远端胆管梗阻、胰腺来源病变的诊断准确率优于CT和MRCP，可穿刺活检获得病理诊断，对直径<2cm的恶性病变诊断敏感度约90%，A类推荐，1级证据。（四）诊断流程所有怀疑胆道梗阻患者首选肝功能+腹部超声筛查；明确胆管扩张后进一步行MRCP+增强CT明确梗阻部位、初步判断性质；性质无法明确时行EUS或ERCP/PTC穿刺活检获得病理诊断；怀疑远处转移者补充全身PET-CT评估分期。四、治疗原则与方案（一）治疗总则胆道梗阻治疗核心目标为：解除胆道梗阻、通畅胆汁引流、去除病因、防治并发症，根据梗阻性质、部位、程度、患者全身状态个体化选择治疗方案：良性梗阻以去除病因、保留正常胆道生理功能、预防复发为核心；恶性梗阻以根治性切除肿瘤为首选，无法根治者以姑息性减黄、延长生存时间、改善生活质量为目标；合并AOSC患者需急诊通畅引流，先控制感染再处理原发病。（二）良性胆道梗阻治疗1.胆石症所致梗阻：急诊状态：合并AOSC者，24小时内积极液体复苏、抗感染治疗基础上，行ERCP鼻胆管引流（ENBD）或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）控制感染，病情稳定后二期处理结石；择期状态：胆总管结石首选ERCP取石，结石直径<1cm取石成功率可达90%以上，直径>2cm可联合机械碎石、激光碎石后取石；肝内胆管结石合并梗阻，根据病变范围选择肝部分切除联合胆道镜取石，无法耐受手术者可经皮肝胆道镜取石，A类推荐，1级证据。2.医源性胆道狭窄：早期损伤（损伤后<3个月）：无明显瘢痕增生，可行手术修补或胆道端端吻合，长期通畅率可达85%以上；晚期狭窄（损伤后>3个月）：狭窄段<2cm、全身状态差无法耐受手术者，可选择ERCP下球囊扩张+塑料支架置入，多次更换支架后狭窄缓解率约60%-70%；狭窄段长、合并多次复发者，首选Roux-en-Y肝管空肠吻合术，术后5年通畅率可达80%-90%，A类推荐，1级证据。3.原发性硬化性胆管炎：局限性狭窄可选择ERCP下球囊扩张+支架置入，弥漫性狭窄合并胆汁性肝硬化终末期患者，可选择肝移植治疗，A类推荐，2级证据。（三）恶性胆道梗阻治疗1.可切除恶性梗阻：肝门部胆管癌：根据Bismuth-Corlette分型选择术式：Ⅰ型行局部切除，Ⅱ型行局部切除+肝尾状叶切除，Ⅲa型联合右半肝切除，Ⅲb型联合左半肝切除，Ⅳ型可选择全肝切除+肝移植，R0切除患者5年生存率可达20%-40%，A类推荐，1级证据；远端胆管癌/胰头癌：首选胰十二指肠切除术（PD），R0切除术后胰头癌5年生存率约10%-20%，远端胆管癌约30%-40%，A类推荐，1级证据；围手术期减黄指征：术前总胆红素>171μmol/L（10mg/dl）、预计梗阻时间>2周、合并胆道感染或肾功能损伤，优先选择PTCD或ENBD引流，胆红素下降至<85μmol/L后再行手术，不推荐术前常规减黄，B类推荐，1级证据。2.不可切除恶性梗阻：治疗目标为通畅引流、控制黄疸、改善生活质量，根据梗阻部位选择引流方式：肝门部恶性梗阻：BismuthⅠ-Ⅱ型单侧胆管扩张，首选ERCP支架置入；BismuthⅢ-Ⅳ型双侧胆管扩张，优先选择PTCD引流或双侧支架置入，单侧引流无法充分引流足够功能性肝脏体积（需至少引流40%以上功能性肝体积），A类推荐，1级证据；远端恶性梗阻：首选ERCP下塑料或金属支架置入，塑料支架通畅时间约3-6个月，金属支架通畅时间约6-12个月，无法耐受ERCP者选择PTCD引流；对预期生存时间超过6个月、一般状态良好患者，优先选择可回收金属支架或覆膜金属支架，降低支架堵塞风险，A类推荐，1级证据；联合抗肿瘤治疗：减黄后患者肝功能恢复，可根据病理类型选择系统性化疗、靶向治疗、免疫治疗，胆管癌FGFR2融合患者应用佩米替尼，客观缓解率可达35.5%，中位无进展生存时间可达6.9个月；错配修复缺陷（dMMR）患者应用PD-1抑制剂，客观缓解率可达40%以上，A类推荐，1级证据；手术姑息治疗：一般状态良好、引流效果不佳者，可选择Roux-en-Y胆肠吻合术姑息引流，长期引流通畅性优于支架，A类推荐，2级证据。（四）特殊情况处理1.急性梗阻性化脓性胆管炎：诊断明确后12小时内紧急胆道引流，积极液体复苏、广谱抗感染、血管活性药物支持下，根据梗阻部位选择ENBD或PTCD引流，待感染控制后二期处理原发病，AOSC合并感染性休克患者病死率可达18%-30%，延迟引流（>24小时）病死率升高2-3倍，A类推荐，1级证据。2.肝移植术后胆道吻合口狭窄：首选ERCP下球囊扩张+支架置入，治疗成功率可达80%-90%，反复复发者可选择手术重新吻合或再次肝移植，A类推荐，2级证据。3.转移性恶性胆道梗阻：患者预期生存时间短，优先选择内镜下支架置入减黄，兼顾创伤小与生活质量，可联合局部放疗控制肿瘤生长，延长支架通畅时间，A类推荐，2级证据。五、并发症防治（一）胆道引流相关并发症ERCP术后胰腺炎（PEP）发生率约3%-5%，高危患者（年轻女性、胰管插管、Oddi括约肌功能障碍）发生率可达10%-20%，推荐术前常规放置胰管支架、术后直肠给予吲哚美辛50-100mg纳肛，可降低PEP发生率约40%-60%，A类推荐，1级证据；胆道出血发生率约1%-2%，PTCD出血风险高于ERCP，穿刺时避开肝内大血管，术后常规应用止血药物，出血量大时需血管造影栓塞治疗；支架堵塞/移位发生率：塑料支架约30%-50%/年，金属支架约10%-20%/年，定期随访，发现堵塞及时更换支架。（二）原发疾病相关并发症长期胆道梗阻可继发胆汁性肝硬化、门静脉高压，需积极保肝、降门脉压治疗，终末期可考虑肝移植；恶性梗阻可合并胆道出血、感染，需及时引流止血，控制感染。六、随访管理良性胆道梗阻治疗后每6-12个月随访1次，复查肝功能、腹部超声，监测狭窄复发、结石再生，医源性胆道狭窄支架置入术后每3-6个月更换支架，评估狭窄缓解情况；恶性胆道梗阻根治性切除术后前2年每3个月随访1次，2-5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次，复查肝功能、肿瘤标志物、胸部CT、腹部增强CT，监测肿瘤复发；不可切除恶性梗阻随访每1-3个月1次，评估支架通畅情况，监测肿瘤进展，及时处理并发症。七、诊疗推荐总结1.胆道梗阻疑似患者首选肝功能+腹部超声筛查，明确诊断后首选MRCP联合增强CT定位定性，诊断不明者行EUS穿刺活检，A类推荐