中国胆道损伤诊疗指南(2025版)

中国胆道损伤诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学胆道损伤是指各类创伤、医源性操作、疾病等因素导致的胆道完整性破坏或血供障碍，可伴随胆汁漏、胆道狭窄、梗阻性黄疸等并发症，其中医源性胆道损伤占比超过80%，是胆道损伤的首要病因。根据2018-2023年全国31个省市126家三级医院的多中心回顾性登记数据，我国医源性胆道损伤的发生率为：胆囊切除术0.23%~0.75%，其中腹腔镜胆囊切除术（LC）发生率为0.31%±0.12%，开腹胆囊切除术为0.28%±0.10%；肝胆胰手术发生率为1.2%~5.8%；经皮肝穿刺胆道操作（PTCD）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关胆道损伤发生率为0.6%~1.2%。非医源性胆道损伤占比不足20%，其中腹部闭合性创伤胆道损伤发生率为0.2%~0.5%，开放性创伤为1.2%~2.1%。胆道损伤若未得到及时正确诊疗，远期胆道狭窄、胆汁性肝硬化、肝衰竭的发生率可达45%~65%，病死率高达5%~12%，是胆道外科最具挑战的疾病之一。二、病因与分类（一）病因分类1.医源性胆道损伤：①术中损伤：胆囊切除术是最常见病因，占医源性胆道损伤的65%~75%，多因胆囊三角解剖不清、炎症粘连、解剖变异误判导致；其次为肝切除、胆道探查、胃切除、肝移植等手术，占比15%~20%。②操作损伤：ERCP术中括约肌切开、取石、扩张导致的Oddi括约肌损伤、胆道穿孔，PTCD穿刺导致的胆道撕裂、出血，内镜下胆道支架置入导致的胆道黏膜损伤，占比5%~10%。2.创伤性胆道损伤：分为开放性损伤（刀刺伤、枪弹伤）和闭合性损伤（交通事故、高处坠落、钝性暴力撞击），常合并肝、十二指肠、胰腺等腹内脏器损伤，漏诊率高达20%~30%。3.病理性胆道损伤：胆道结石、炎症、肿瘤侵蚀导致的胆道壁破坏，较少见。（二）临床分型（推荐采用Bismuth-Strasberg分型，本指南结合临床实践优化）Ⅰ型：肝外胆管侧壁损伤，长度<2cm，未累及肝总管汇合部，无胆管壁缺血Ⅱ型：肝外胆管侧壁损伤，长度≥2cm，或累及肝总管侧壁，存在部分管壁缺血Ⅲ型：肝外胆管横断伤，结扎性损伤，断端距肝总管汇合部>2cmⅣ型：肝外胆管横断伤，断端距肝总管汇合部≤2cm，汇合部未受累Ⅴ型：肝总管汇合部断裂损伤，或合并单侧肝管损伤Ⅵ型：单侧肝内胆管损伤，合并或不合并肝叶萎缩StrasbergE型：迟发性胆道狭窄，继发于热损伤、缺血损伤，按狭窄部位对应上述分型归类三、诊断（一）术中诊断术中及时识别胆道损伤可显著改善预后，推荐对存在高危因素（胆囊三角解剖不清、炎症粘连、解剖变异、术中出血视野不清）的手术常规行术中胆道造影（IOC），IOC对术中胆道损伤的诊断敏感度可达92%~98%，特异度99%，优于肉眼观察。术中可疑损伤时，可联合吲哚菁绿（ICG）荧光胆道显像，诊断敏感度可达95%以上，且操作简便不延长手术时间。术中胆道损伤的直接征象：①胆汁外溢；②胆道壁连续性中断；③造影剂外漏；④胆道显影中断。间接征象：①结扎夹位置跨越肝外胆管；②近端胆管扩张。（二）术后早期诊断（术后1个月内）术后出现不明原因的持续腹痛、腹胀、发热、黄疸、腹腔引流液含胆汁，应高度怀疑胆道损伤。首选检查为腹部超声，对胆汁漏的诊断敏感度约80%，对胆管扩张的敏感度可达90%，可作为初筛手段；进一步首选磁共振胰胆管造影（MRCP），对胆道损伤部位、范围、分型的诊断准确率可达85%~95%，无创伤性，推荐作为常规确诊手段。若合并黄疸、胆道梗阻需要同时引流，可行PTCD，兼具诊断与治疗价值；对怀疑合并腹腔脓肿、胆汁性腹膜炎，可完善腹部CT，明确腹腔积液、感染情况。ERCP适用于可疑十二指肠乳头、胆总管下段损伤的诊断与治疗。（三）术后迟发性诊断（术后1个月以上）迟发性胆道损伤多表现为胆道狭窄，主要症状为反复梗阻性黄疸、胆管炎，部分患者可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压。诊断首选MRCP联合腹部增强CT，可明确狭窄部位、程度、肝脏病变程度，准确率约90%；必要时可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC），清晰显示狭窄近端胆道全貌，为手术方案制定提供依据。（四）诊断分级推荐1.疑似诊断：术后不明原因胆汁漏、黄疸、腹痛，超声提示腹腔积液或胆管扩张；2.明确诊断：MRCP/CT/PTC/ERCP证实胆道完整性破坏或胆道狭窄；3.确诊分型：明确损伤范围、合并损伤，确定临床分型，评估肝脏继发性病变。四、治疗胆道损伤治疗的基本原则：及时控制感染，恢复胆道连续性与通畅性，避免远期胆道狭窄与肝功能损害，根据损伤发现时间、分型、全身情况、腹腔感染情况选择个体化治疗方案。（一）术中发现胆道损伤的治疗术中发现胆道损伤首选一期修复，是预后最好的时机，一期修复成功率可达85%~90%。1.Ⅰ型损伤：侧壁裂口<1mm，可予以可吸收缝线单纯缝合，放置T管引流，T管保留3~6个月；裂口>1mm或伴有管壁部分缺损，可采用带血管蒂胆囊瓣、胃瓣修补，放置支架引流6个月。2.Ⅱ~Ⅴ型横断损伤：如果断端血运良好、无明显张力，可行胆管对端吻合，放置口径合适的T管支撑引流6~12个月；若断端张力大、血运不佳、汇合部损伤，首选行根治性清创后胆管空肠Roux-en-Y吻合，吻合口需≥2cm，推荐采用可吸收缝线单层间断吻合，不常规放置支撑引流，若吻合口较小可放置支架6~12个月。3.Ⅵ型单侧肝内胆管损伤：若合并肝叶萎缩、无法修补，可行病变肝叶切除，治愈率可达95%以上。（二）术后早期发现胆道损伤（术后1个月内）1.一般处理：对于存在胆汁漏、腹腔感染的患者，首先通畅引流，予以敏感抗生素控制感染，纠正水电解质紊乱、营养支持，稳定全身情况。根据损伤情况选择治疗时机：①全身情况稳定、感染控制良好，可尽早行确定性手术；②存在严重腹腔感染、组织水肿明显，先通畅引流控制感染，3~6个月后再行确定性手术。2.胆汁漏引流：超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流是首选引流方式，治愈率可达70%~80%；对于引流不畅、合并弥漫性腹膜炎的患者，可行开腹或腹腔镜冲洗引流。胆道引流可根据损伤部位选择ERCP鼻胆管引流（ENBD）或PTCD引流，降低胆道压力，促进漏口愈合。3.确定性治疗：①小的侧壁损伤漏口，经引流胆道减压后漏口多可自行愈合，愈合后若出现胆道狭窄再行二期处理；②明确横断损伤、胆道缺损，全身情况稳定感染控制后，尽早行胆管空肠Roux-en-Y吻合，疗效优于二期手术；③合并肝叶坏死、萎缩，可行肝切除联合胆道重建。（三）迟发性胆道狭窄（术后1个月以上）迟发性胆道狭窄多因术中热损伤、缺血损伤导致，纤维瘢痕增生逐步形成狭窄，治疗以解除胆道梗阻、重建通畅引流为目的。1.内镜治疗：适用于吻合口良性狭窄、狭窄段<1cm、无胆道完全梗阻的患者，首选ERCP下球囊扩张联合多支架置入，推荐逐级扩张，支架放置12~24个月，远期通畅率约50%~70%。对于高位狭窄、内镜操作困难的患者，可选择PTCD下球囊扩张联合支架置入，远期通畅率与内镜治疗相近。内镜治疗创伤小，适合高龄、基础疾病多不能耐受手术的患者，但多次操作后仍有较高的再狭窄率。2.手术治疗：是迟发性胆道狭窄的首选确定性治疗，治愈率可达80%~90%，远期通畅率高于内镜治疗。手术方式推荐：①对于BismuthⅠ~Ⅲ型狭窄，游离健康的近端胆管，行胆管空肠Roux-en-Y吻合，要求吻合口无张力、黏膜对黏膜，采用可吸收缝线单层吻合，保证吻合口足够大小；②对于BismuthⅣ~Ⅴ型狭窄，若合并肝门部瘢痕粘连、胆管萎缩，需行肝门部胆管成型，再行胆管空肠吻合；③合并单侧肝叶萎缩、胆汁性肝硬化局限于一侧，或合并肝内胆管结石，可行病变肝切除联合胆道重建；④对于多次手术失败、合并胆汁性肝硬化、门静脉高压的患者，肝移植是唯一有效的治疗手段。（四）特殊类型胆道损伤的治疗1.血管损伤合并胆道损伤：胆囊切除术中若胆管损伤同时合并右侧肝动脉损伤，若患者肝功能正常、无肝坏死，可先修复胆道，术后密切观察；若合并肝叶坏死，需行受累肝叶切除。2.肝移植术后胆道损伤：吻合口狭窄首选内镜扩张支架治疗，非吻合口狭窄多与缺血、排斥反应相关，多次治疗无效者可行肝移植。3.创伤性胆道损伤：开放性创伤术中常规探查胆道，发现损伤一期修复；闭合性创伤合并其他脏器损伤，若全身情况稳定，一期修复胆道，若全身情况差，先行胆道引流，二期重建。五、并发症防治（一）早期并发症1.胆汁漏：是最常见的早期并发症，发生率约10%~15%，预防：胆道吻合确保无张力、血运良好，通畅胆道引流，术后常规放置腹腔引流。治疗：通畅引流，胆道减压，多数漏口可在4~8周愈合，长期不愈合需再次手术。2.腹腔感染：多继发于胆汁漏引流不畅，发生率约5%~10%，预防：术中彻底冲洗腹腔，术后通畅引流，合理使用抗生素。治疗：经皮穿刺引流脓肿，联合敏感抗生素，必要时手术清创引流。3.胆道出血：多与操作损伤血管、感染侵蚀血管有关，发生率约2%~5%，治疗首选经导管动脉栓塞（TAE），多数可止血，无效需手术治疗。（二）远期并发症1.再狭窄：是最常见的远期并发症，发生率约10%~25%，危险因素包括：损伤发现不及时、腹腔感染控制不佳、吻合口张力大、吻合口直径过小、缺血性损伤范围大。预防：术中彻底清创切除瘢痕组织，保证吻合端血运良好，无张力吻合，保证足够吻合口大小。治疗：对于轻度再狭窄可选择内镜扩张支架治疗，对于重度再狭窄、内镜治疗无效者，再次行手术胆道重建，再次手术成功率可达75%~85%。2.复发性胆管炎：多继发于胆道再狭窄，预防在于彻底解除胆道梗阻，保持引流通畅。治疗：控制感染，解除狭窄，通畅引流。3.胆汁性肝硬化、门静脉高压：多因长期胆道梗阻未得到有效引流导致，发生率约15%~20%，预防在于尽早诊断及时解除梗阻。治疗：对于代偿期肝硬化，解除胆道狭窄通畅引流可延缓疾病进展；对于失代偿期肝硬化，肝移植是首选治疗。六、预后随访胆道损伤的预后与损伤分型、诊断时机、首次治疗方式密切相关：术中一期修复的患者，5年通畅率可达85%~90%；术后早期正确治疗的5年通畅率约70%~80%；迟发性狭窄经手术重建后5年通畅率约70%~85%；多次治疗失败合并胆汁性肝硬化的患者预后差，5年生存率约50%~60%。随访方案1.术后1年内：每3个月复查肝功能、腹部超声，了解肝功能情况、有无胆管扩张；术后6个月、12个月复查MRCP，明确吻合口通畅情况。2.术后1~5年：每6个月复查肝功能、超声，每年复查MRCP，及时发现无症状再狭窄。3.术后5年以上：每年复查肝功能、超声，出现黄疸、腹痛及时就诊。随访过程中若发现肝功能异常、胆管扩张，需及时完善MRCP明确有无再狭窄，早期干预改善预后。七、预防胆道损伤预防重于治疗，推荐从以下环节降低胆道损伤发生率：1.术前评估：对于胆囊切除术等高危手术，术前常规行腹部超声、MRCP检查，明确胆道解剖变异，预估手术风险，尤其对于急性胆囊炎、反复炎症发作的患者，术前充分评估三角区粘连情况，必要时择期手术，降低急诊手术损伤风险。2.术中操作规范：腹腔镜胆囊切除术推荐严格遵循“三管一孔一茎”解剖辨认原则，沿胆囊颈部分离胆囊三角，优先确认胆囊管，再确认肝总管、胆总管，避免误将肝总管当做胆囊管结扎切断；对于胆囊三角炎症粘连解剖不清，推荐优先采用逆行切除，必要时及时中转开腹，不可盲目追求腔镜微创，研究显示，困难胆囊切除术中及时中转开腹可降低胆道损伤发生率约60%。推荐对困难胆囊切除术常规行术中吲哚菁绿荧光显像或术中胆道造影，及时识别解剖变异，发现隐匿损伤。3.操作规范培训：加强胆道外科、内镜操作医师的规范化培训，提高对胆道解剖变异的认识，规范操作流程，降低操作相关损伤发生率。八、推荐意见总结1.医源性胆道损伤是我国胆道损伤的主要病因，LC发生率约0.31%，推荐高危病例术中常规行IOC或ICG荧光显像识别胆道损伤（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰa）。2.胆道损伤推荐采用优化Bismuth-Strasberg分型，诊断首选MRCP，准确率可达90%以上（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰb）。3.术中发现胆道损伤首选一期确定性修复，根据分型选择修复方式，血运差、张力大的横断损伤首选胆管空肠Roux-en-Y吻合，一期修复成功率可达85%以上（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰa）。4.术后早期胆道损伤首先控制感染通畅引流，全身情况稳定后尽早行确定性手术，疗效优于延期手术（推荐等级：B级，证据等级：