中国结直肠癌诊疗指南（2023年版）

中国结直肠癌诊疗指南（2023年版）一、概述结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，2022年国家癌症中心数据显示，我国结直肠癌新发病例约59.2万例，死亡病例约31.9万例，发病率和死亡率分别位居所有恶性肿瘤第2位和第4位，城市地区发病率高于农村，男性发病率约为女性的1.3倍。随着饮食结构西化、肥胖率上升及人口老龄化，我国结直肠癌发病率仍呈逐年上升趋势，且35岁以下青年患者占比已达10%~15%，早诊率不足30%，多数患者确诊时已处于中晚期，整体5年生存率约56.9%，而早期结直肠癌患者5年生存率可超过90%，因此规范化筛查、诊断和治疗是改善结直肠癌患者预后的核心。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实践需求制定，适用于我国各级医疗机构结直肠癌的规范化诊疗，所有推荐意见均标注证据等级：1级（高等级循证证据，强烈推荐）、2级（中等级循证证据，推荐）、3级（低等级循证证据，建议）。二、筛查与高危人群管理（一）高危人群定义符合以下任意1项即可判定为结直肠癌高危人群：1.年龄≥40岁，无论有无症状；2.有结直肠癌前疾病史：结直肠腺瘤、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（Lynchsyndrome）相关病史；3.一级亲属有结直肠癌或结直肠腺瘤病史；4.有排便习惯改变（便秘、腹泻交替、便频、便血、黏液便等）持续超过2周；5.符合以下任意2项：慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑。（二）筛查策略1.普通人群筛查：推荐40~74岁人群每5~10年行1次结肠镜检查（1级推荐）；若无法接受结肠镜，可每年行粪便隐血试验（FOBT）或粪便多靶点FIT-DNA检测，结果阳性者需进一步行结肠镜检查（2级推荐）。2.高危人群筛查：一级亲属确诊结直肠癌年龄<50岁者，推荐从40岁开始或比亲属确诊年龄早10岁开始筛查，每3~5年1次结肠镜（1级推荐）；林奇综合征家系成员推荐从20~25岁开始，或比家系中最年轻患者确诊年龄早5年开始，每1~2年行1次结肠镜，同时需每年行胃镜、泌尿系超声检查（1级推荐）；FAP患者推荐从10~12岁开始每年行结肠镜检查，20岁后每1~2年行1次胃镜检查，若息肉密布无法内镜下清除，建议行预防性结直肠切除术（1级推荐）；炎症性肠病患者病程超过8年者，每1~2年行1次结肠镜+多点活检，排查异型增生（2级推荐）。三、诊断（一）临床表现早期结直肠癌多无明显症状，病情进展后可出现：1.排便习惯改变：便频、便秘、排便不尽感、大便进行性变细；2.便血：多为鲜红色或暗红色黏液血便，与粪便混合，与痔疮便血多为便后滴血、鲜血附于粪便表面可鉴别；3.腹痛或腹部不适：多为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹胀感，合并肠梗阻时可出现阵发性绞痛；4.腹部肿块：多见于右半结肠癌，肿块质硬、活动度差，合并感染时可有压痛；5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大等转移表现。（二）影像学检查1.结肠镜检查及活检：是结直肠癌诊断的金标准（1级推荐），可直接观察肿瘤形态、部位、大小，同时取组织行病理活检明确诊断，检查前需充分肠道准备，肠道清洁度不合格者需重新准备，避免漏诊。2.直肠指诊：是直肠癌最简便的检查手段，可发现80%以上的中低位直肠癌，需明确肿瘤距肛缘距离、大小、质地、活动度、与周围脏器关系、指套是否带血（1级推荐）。3.影像学分期检查：胸部+全腹+盆腔增强CT：是术前分期的常规检查，可明确有无肺、肝、腹腔转移，评估肿瘤浸润深度、区域淋巴结肿大情况（1级推荐）；盆腔高分辨率MRI：是中低位直肠癌术前局部分期的首选检查，可准确评估肿瘤浸润深度（T分期）、直肠系膜筋膜（MRF）是否受累、淋巴结转移情况（N分期），对术前新辅助治疗决策具有关键指导作用（1级推荐）；直肠腔内超声：适用于早期直肠癌T分期评估，可区分黏膜层、黏膜下层、肌层浸润，判断早期肿瘤是否适合内镜下切除（2级推荐）；PET-CT：不推荐作为常规检查，仅适用于怀疑远处转移但常规影像学检查无法明确的患者（2级推荐）。4.实验室检查：常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，评估患者基础状态；肿瘤标志物：CEA、CA19-9是核心标志物，术前基线水平可辅助判断预后，术后随访可早期发现复发转移（1级推荐）；CA72-4、CA125可作为补充参考。（三）病理诊断1.组织学分型：主要为腺癌（占90%以上），其他少见类型包括黏液腺癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等；根据分化程度分为高分化、中分化、低分化、未分化癌，分化程度越低预后越差。2.病理分期：采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T分期：Tx（原发肿瘤无法评估）、T0（无原发肿瘤证据）、Tis（原位癌，黏膜内癌）、T1（肿瘤侵犯黏膜下层）、T2（肿瘤侵犯固有肌层）、T3（肿瘤穿透固有肌层达浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织）、T4（肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯邻近器官/结构）；N分期：Nx（区域淋巴结无法评估）、N0（无区域淋巴结转移）、N1（1~3枚区域淋巴结转移）、N2（4枚及以上区域淋巴结转移）；M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移，M1a为转移局限于单个器官或部位，M1b为转移至多个器官/部位或腹膜转移）。3.分子病理检测：所有结直肠癌患者均需常规行错配修复蛋白（MMR）检测，包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，或微卫星不稳定（MSI）检测，明确为错配修复缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定（MSI-H）的患者，预后更好，且对PD-1/PD-L1抑制剂治疗敏感（1级推荐）；晚期结直肠癌患者需常规行RAS（KRAS、NRAS）、BRAF基因检测，RAS/BRAF野生型患者可使用抗EGFR单抗（西妥昔单抗、帕尼单抗）治疗，BRAFV600E突变患者预后较差，可采用BRAF抑制剂联合治疗（1级推荐）；推荐常规行HER2检测，HER2扩增的晚期患者可接受抗HER2治疗（2级推荐）。四、治疗（一）早期结直肠癌治疗1.内镜下治疗：适用于Tis、T1期且无淋巴结转移高危因素的结直肠癌（1级推荐），高危因素包括：低分化、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性、肿瘤浸润黏膜下层深度≥1mm。内镜下治疗方式包括内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD），术后病理若发现存在高危因素，需追加外科手术切除（1级推荐）。2.手术治疗：T1期合并淋巴结转移高危因素、T2期及以上的早期结直肠癌，需行根治性手术切除，标准术式为肿瘤所在肠段切除+区域淋巴结清扫，清扫范围需包含至少12枚淋巴结，以保证分期准确（1级推荐）。右半结肠癌行右半结肠切除术，左半结肠癌行左半结肠切除术，乙状结肠癌行乙状结肠切除术，手术优先选择腹腔镜方式，与开腹手术疗效相当，且创伤更小、恢复更快（1级推荐）。（二）局部进展期结直肠癌治疗1.结肠癌：术前评估无远处转移、可根治性切除的局部进展期结肠癌（T3~T4或N+），首选直接行根治性手术切除，术后根据病理分期行辅助化疗（1级推荐）；术后辅助化疗：Ⅰ期患者术后无需化疗，定期随访即可；Ⅱ期患者若为dMMR/MSI-H，无需化疗，定期随访；若为pMMR/MSS，且合并高危因素（低分化、脉管/神经侵犯、肠梗阻、穿孔、淋巴结清扫不足12枚、切缘阳性或不确定），推荐行6个月的辅助化疗，方案为CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂），低危Ⅱ期患者可单纯口服卡培他滨化疗（1级推荐）；Ⅲ期患者推荐行6个月辅助化疗，方案为CAPEOX或FOLFOX，部分低危Ⅲ期（T1~T3N1）患者可考虑3个月化疗（2级推荐）。2.直肠癌：局部进展期中低位直肠癌（T3~T4或N+），推荐先行新辅助放化疗（长程放化疗：盆腔放疗50Gy/25次，同步口服卡培他滨），放化疗结束后8~12周行根治性手术切除（1级推荐）；对于MRF阴性、无淋巴结转移的T3N0患者，可考虑直接行手术治疗（2级推荐）；手术方式：中高位直肠癌行直肠癌前切除术（Dixon术），保证肿瘤远端切缘≥2cm；低位直肠癌若可保留肛门，行低位/超低位前切除术，若无法保留肛门，行腹会阴联合切除术（Miles术）；所有直肠癌手术均需遵循全直肠系膜切除（TME）原则，完整切除直肠系膜，降低局部复发率（1级推荐）；术后辅助治疗：新辅助放化疗后术后病理分期为Ⅰ~Ⅲ期的患者，均推荐行术后辅助化疗，总围手术期治疗时间（新辅助+辅助）不超过6个月，方案为CAPEOX或FOLFOX（1级推荐）。（三）晚期转移性结直肠癌治疗总体治疗原则为多学科诊疗（MDT）模式下的个体化治疗，根据患者肿瘤负荷、基因状态、身体状况制定方案，目标为延长生存期、提高生活质量，部分患者可通过转化治疗获得手术根治机会。1.可切除转移灶的治疗：转移灶局限于单个器官（如肝、肺）、可完全切除的患者，可选择直接手术切除原发灶+转移灶，围手术期行6个月化疗；或先行2~3个月新辅助化疗后再行手术切除，术后行辅助化疗，总生存与直接手术相当（1级推荐）。2.潜在可切除转移灶的治疗：转移灶初始无法切除，但通过治疗有机会获得根治性切除的患者，建议行高效转化治疗：RAS/BRAF野生型、左半结肠癌患者，推荐化疗联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗）；RAS/BRAF突变或右半结肠癌患者，推荐化疗联合抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）；BRAFV600E突变患者，可采用FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康）联合贝伐珠单抗，或BRAF抑制剂+EGFR单抗联合治疗，治疗后每2个月评估疗效，若转化为可切除，及时行手术治疗（1级推荐）。3.不可切除转移灶的姑息治疗：一线治疗：身体状况良好（ECOG评分0~1分）患者，采用两药化疗（CAPEOX/FOLFOX/FOLFIRI）联合靶向治疗，RAS/BRAF野生型左半结肠癌首选化疗联合西妥昔单抗，其余患者首选化疗联合贝伐珠单抗；dMMR/MSI-H患者，一线首选PD-1抑制剂单药治疗（1级推荐）；二线治疗：一线治疗进展后，更换化疗方案及靶向药物：一线使用奥沙利铂的患者，二线换用伊立替康为基础的化疗，反之亦然；RAS野生型患者一线使用贝伐珠单抗进展后，二线可换用西妥昔单抗联合化疗，或继续使用贝伐珠单抗跨线治疗；BRAFV600E突变患者，二线可采用BRAF抑制剂+西妥昔单抗联合治疗；dMMR/MSI-H患者若一线未使用免疫治疗，二线优先使用PD-1抑制剂（1级推荐）；三线及以上治疗：可选择瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102等小分子多靶点抑制剂，或参加临床试验（1级推荐）；4.并发症处理：合并急性肠梗阻、穿孔、大出血的患者，需急诊行手术治疗或内镜下支架置入，解除梗阻、控制出血，待病情稳定后再行抗肿瘤治疗（1级