中国癫痫诊疗指南2025版

中国癫痫诊疗指南2025版一、流行病学与疾病负担我国目前活动性癫痫患病率约为4.6‰，终生患病率约为7.0‰，据此估算全国活动性癫痫患者约650万，每年新增癫痫患者约40万~50万。其中约30%患者为药物难治性癫痫，规范诊疗后仍有约20%~30%患者发作无法得到有效控制。疾病负担方面，我国癫痫患者间接经济负担占总疾病负担的62%，超过40%的农村癫痫患者未接受规范治疗，城镇地区未规范治疗比例约为15%，诊疗可及性与规范性仍存在显著城乡差异。二、诊断与分类（一）诊断流程诊断需遵循分层诊断原则，依次完成发作诊断、癫痫综合征诊断、病因诊断与功能共病诊断：1.发作诊断：以发作期临床表现为核心，结合目击者描述与发作期视频脑电图（VEEG）特征分类，所有疑似癫痫患者均需完成至少1次长程VEEG监测，监测时长不低于24小时，怀疑睡眠相关发作者需覆盖完整睡眠周期，灵敏度可达85%以上，优于常规脑电图（灵敏度约40%~50%）。2.病因诊断：所有新诊断癫痫患者均需完成头颅影像学检查，推荐首选3.0T磁共振成像（MRI），针对怀疑海马硬化患者需加做冠状位T2加权/液体衰减反转恢复（FLAIR）序列，对怀疑皮层发育不良者需完成薄层扫描与三维重建；病因学基因检测推荐级别：①儿童起病的不明原因癫痫、癫痫性脑病，一级推荐；②成人起病不明原因癫痫、怀疑遗传病因的难治性癫痫，二级推荐；③符合单基因遗传模式的癫痫家系，一级推荐。目前我国已明确近400种癫痫致病基因，遗传病因占儿童癫痫病因的30%~40%，占成人不明原因癫痫的10%~15%。3.共病诊断：常规筛查认知功能障碍、焦虑抑郁、睡眠障碍与猝死风险：采用蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知损害，采用患者健康问卷9项（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍7项（GAD-7）筛查情绪障碍，对全面性强直阵挛发作、夜间发作者常规评估癫痫猝死（SUDEP）风险。（二）分类标准采用2017年国际抗癫痫联盟（ILAE）分类框架，结合我国临床实践调整：1.发作分类：分为局灶性发作、全面性发作、不明起源发作三类，局灶性发作进一步分为有意识保留、意识受损两类，全面性发作包括强直阵挛、失神、肌阵挛、失张力、强直性等亚型。2.癫痫病因分类：分为结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性、不明原因六类，其中结构性病因占我国成人难治性癫痫病因的60%以上，最常见为海马硬化、脑外伤后遗症、脑卒中后软化灶、皮层发育不良；感染性病因仍是我国农村地区癫痫首位可预防病因，中枢神经系统病毒/细菌感染后癫痫发生率约为10%~20%，脑囊虫病患者癫痫发生率可达70%以上。三、药物治疗（一）起始治疗原则1.首次非诱发性发作，若头颅影像学存在明确病灶、脑电图明确痫样放电、存在神经功能缺损、患者及家属接受治疗风险，可启动抗癫痫发作药物（ASMs）治疗；首次发作无上述危险因素，可推迟治疗，密切随访，2年内复发风险约为60%~80%，存在危险因素者复发率超过80%。2.确诊癫痫（2次及以上非诱发性发作），无禁忌症者均需启动规范药物治疗。（二）选药原则基于发作类型、综合征、病因、共病、患者生育需求个体化选药：1.按发作类型选药局灶性发作：一线单药首选拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、卡马西平；添加治疗首选拉考沙胺、吡仑帕奈、左乙拉西坦；禁忌：卡马西平可能加重全面性失神、肌阵挛发作。全面性强直阵挛发作：一线首选拉莫三嗪、丙戊酸钠、左乙拉西坦；禁忌：卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁可能加重失神、肌阵挛发作。特发性失神发作：一线首选乙琥胺、拉莫三嗪；次选丙戊酸钠；禁忌卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁。肌阵挛发作：一线首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯；次选氯硝西泮；禁忌卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、Gabapentin。失张力发作：一线首选丙戊酸钠、拉莫三嗪；次选左乙拉西坦、托吡酯。2.特殊人群选药儿童：优先选择对认知影响较小的药物，如左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免长期使用苯巴比妥（认知损害发生率约30%，显著高于新型ASMs）；丙戊酸钠用于女童需充分评估获益风险，青春期女性优先选择其他药物。老年患者：优先选择低药物相互作用、对认知影响小的药物，如左乙拉西坦、拉莫三嗪，起始剂量减半，缓慢滴定，避免使用苯二氮䓬类、卡马西平（增加跌倒、认知障碍风险）；合并肾功能不全者需根据肌酐清除率调整左乙拉西坦剂量。育龄女性：推荐服用ASMs期间常规补充叶酸（0.4~1.0mg/d），孕前调整用药，优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦，避免丙戊酸钠（胎儿神经管缺陷风险约3%~5%，显著高于其他药物），若必须使用丙戊酸钠，剂量需控制在1000mg/d以内，每日分次服用。3.治疗监测：治疗启动前、治疗后每3~6个月常规监测血常规、肝肾功能、血电解质，丙戊酸钠需额外监测血氨，卡马西平需监测血钠；治疗药物监测（TDM）推荐用于：剂量调整后评估疗效、怀疑药物依从性差、出现明确药物不良反应、合并用药存在相互作用时，目标血药浓度：卡马西平4~12μg/ml、丙戊酸钠50~100μg/ml、苯妥英钠10~20μg/ml，新型ASMs无需常规TDM。（三）减停原则持续无发作2年以上，脑电图恢复正常，符合减停条件者可逐步减停ASMs；存在明确脑部病灶、癫痫综合征预后不佳者（如颞叶内侧癫痫、青少年肌阵挛癫痫），建议维持无发作3~5年以上再考虑减停；减停过程需缓慢，单药减停时间不少于6个月，多药减停需逐量逐个停用，减停后10年内复发率约为15%~30%，复发后恢复原方案治疗多数可再次控制发作。（四）难治性癫痫定义经两种或两种以上正确选择、可耐受的ASMs（单药或联合）规范治疗后，仍未能达到持续无发作，即可诊断为药物难治性癫痫，占所有癫痫患者的20%~30%，此类患者需及时转诊至癫痫中心评估外科治疗可能性，延迟评估可导致认知功能不可逆损害。四、外科治疗（一）适应症1.药物难治性局灶性癫痫，致痫灶明确且位于非功能区，为首选适应症；2.存在明确颅内结构性病灶，如海马硬化、局灶性皮层发育不良、脑肿瘤、血管畸形，合并癫痫发作者，可早期评估外科治疗；3.药物难治性全面性癫痫，可评估迷走神经刺激术（VNS）、深部脑刺激术（DBS）等神经调控治疗。（二）术前评估术前评估分为无创评估与有创评估：1.无创评估：包括长程VEEG定位致痫灶、3.0T头颅MRI明确病灶、PET-CT评估致痫区代谢减低区、脑磁图（MEG）定位痫性放电起源、神经心理学评估认知功能与脑功能区定位，无创评估可明确致痫灶者直接手术，无需有创评估。2.有创评估：无创评估无法明确致痫灶位置、致痫灶位于重要功能区需评估功能边界者，采用颅内电极植入（硬膜下电极、立体定向深部电极SEEG）监测，我国SEEG技术开展率超过80%，定位准确率可达90%以上。（三）术式选择1.致痫灶切除术：包括前颞叶切除术（治疗海马硬化，术后5年无发作率约为60%~70%，为公认标准术式）、病灶切除术、大脑半球切除术（适用于一侧半球广泛病变，偏瘫且对侧半球功能代偿良好者，术后5年无发作率约为50%~60%）；2.神经调控治疗：迷走神经刺激术（VNS）：适用于无法行切除性手术的药物难治性癫痫，术后5年平均发作减少约50%~60%，10%~15%患者可达到持续无发作，同时可改善认知情绪；深部脑刺激术（DBS）：针对丘脑前核刺激适用于全面性癫痫、难治性局灶性癫痫，Meta分析显示术后1年发作减少约45%~55%，长期安全性良好；反应性神经刺激术（RNS）：通过颅内植入电极监测并终止痫性放电，适用于致痫灶明确但位于功能区无法切除者，术后2年发作减少约50%，我国已正式批准临床应用。3.姑息性手术：包括胼胝体切开术，适用于频繁全面性强直阵挛发作导致猝死高风险患者，可减少发作强度，降低SUDEP风险，多作为辅助术式。（四）术后管理术后需继续规范服用ASMs，持续无发作2年以上，脑电图正常，可逐步减停药物；术后需定期随访影像学与脑电图，监测复发，术后5年总体无发作率：致痫灶切除术约为60%~70%，难治性癫痫外科干预后获益显著优于单纯药物治疗。五、特殊人群与特殊类型癫痫诊疗（一）儿童癫痫性脑病包括婴儿痉挛症（West综合征）、Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征等，均为儿童常见药物难治性癫痫，推荐：1.婴儿痉挛症：一线治疗为促肾上腺皮质激素（ACTH）或氨己烯酸，合并结节性硬化者优先选择氨己烯酸，治疗启动越早，认知预后越好，起始治疗延迟超过1个月，智力落后发生率超过70%；2.Dravet综合征：一线首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、司替戊醇，禁忌卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪，约80%患者携带SCN1A基因突变，基因检测可早期确诊；3.Lennox-Gastaut综合征：一线治疗为丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦，添加治疗可选择卢非酰胺、托吡酯，评估神经调控治疗。（二）老年癫痫我国65岁以上人群癫痫患病率约为7.0‰，80岁以上可达10.3‰，病因首位为脑卒中，占老年新发癫痫的30%~50%，其次为脑肿瘤、阿尔茨海默病、脑血管畸形；选药优先选择低药物相互作用的新型ASMs，避免影响认知与增加跌倒风险，脑卒中后癫痫发作控制率可达70%以上，需长期规范管理。（三）妇女癫痫育龄期癫痫女性致畸风险为普通人群的2~3倍，主要与ASMs暴露相关，推荐孕前多学科评估，调整用药方案，孕期每个月监测ASMs血药浓度，分娩后6周复查血药浓度调整剂量；母乳喂养推荐母乳喂养，多数ASMs经乳汁分泌浓度较低，对婴儿无显著不良影响，仅氯硝西泮、苯巴比妥需谨慎。（四）癫痫持续状态定义为持续发作超过5分钟，或频繁发作发作间期意识未恢复，为神经科急危重症，病死率约为10%~20%，处理流程：1.第一阶段（0~5分钟）：启动气道管理，监测生命体征，建立静脉通路；2.第二阶段（5~20分钟）：首选静脉推注地西泮（10mg，速度不超过2mg/min），或咪达唑仑肌肉注射，终止发作；3.第三阶段（20~60分钟）：若发作未终止，给予丙戊酸钠（15~30mg/kg静脉负荷，后续1mg/kg/h维持）或左乙拉西坦（1000~2000mg静脉负荷）；4.第四阶段（超过60分钟）：诊断为难治性癫痫持续状态，给予麻醉剂量咪达唑仑或丙泊酚，持续脑电图监测，维持爆发抑制模式24~48小时后逐步减停。我国总体癫痫持续状态病死率约为13.2%，早期规范处理可降低病死率至5%以下。六、共病管理与预后（一）共病管理1.认知与情绪共病：超过30%癫痫患者合并抑郁，合并抑郁患者自杀风险为普通人群的10倍，需早期筛查，轻度抑郁优先选择心理干预，中重度抑郁选择对癫痫无影响的抗抑郁药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），避免使用安非他酮等降低发作阈值的药物；认知损害推荐规范控制发作，联合认知康复训练，可延缓认知下降。2.猝死（SUDEP）：SUDEP为癫痫最常见死亡原因，占癫痫死亡的20%~30%，风险因素包括：频繁全面性强直阵挛发作、夜间发作、年轻起病、药物难治性癫痫，推荐对高风险患者告知风险，规范控制发作，建议避免独居睡眠，尽早干预难治性癫痫降低风险。3.骨骼健康共病：长期服用酶诱导型ASMs（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）可导致骨密度降低，骨折风险增加2~3倍，推荐每年监测骨密度，常规补充维生素D与钙剂。（二）预后新诊断癫痫经规范ASMs治疗，约70%患者可达到长期无发作，其中约50%患者停药后可持续无发作；药物难治性癫痫经外科干预，约50%~70%可达到术后长期无发作，早期规范诊断治疗是改善预后的核心。七、慢病管理与公众认知推荐建立“基层