中国肋间神经痛诊疗指南(2025版)

中国肋间神经痛诊疗指南(2025版)1定义与流行病学肋间神经痛是指肋间神经由于不同原因的损伤、刺激，产生炎性反应，出现以胸部肋间或腹部呈条带状疼痛的综合征，可单侧单支发病，也可双侧多支受累，原发性肋间神经痛少见，继发性肋间神经痛占发病总数的90%以上。基于我国2023-2024年15个省市三级医院疼痛科门诊就诊数据统计，肋间神经痛患病率约为1.3‰-1.8‰，发病高峰集中在40-70岁人群，男女发病比例约为1:1.2，其中带状疱疹后肋间神经痛占所有继发性肋间神经痛的55%-65%，胸椎退行性变相关肋间神经痛占20%-25%，肿瘤侵犯相关占5%-10%，创伤相关占4%-8%。2病因与发病机制2.1病因分类2.1.1继发性肋间神经痛(1)感染性：水痘-带状疱疹病毒感染是最常见病因，病毒潜伏于脊髓背根神经节，免疫力下降时再次激活，沿肋间神经走行侵袭神经纤维，引发脱髓鞘改变，导致带状疱疹后肋间神经痛；此外结核分枝杆菌感染胸膜、胸椎，也可刺激肋间神经引发疼痛。(2)退行性变：胸椎椎间盘突出、胸椎骨质增生、肋椎关节脱位、胸椎小关节紊乱，可压迫或刺激肋间神经根部，引发神经卡压性疼痛，此类病因是中老年人群继发性肋间神经痛的第二常见诱因。(3)创伤：胸部手术、胸部撞击伤、肋骨骨折、胸椎损伤，可直接损伤肋间神经，或局部瘢痕组织卡压神经，引发慢性疼痛。(4)肿瘤：胸椎原发肿瘤、转移性肿瘤、纵隔肿瘤、胸膜肿瘤、肺癌，可压迫或浸润肋间神经，引发持续性疼痛，约12%不明原因难治性肋间神经痛最终病因为肿瘤侵犯。(5)其他：强直性脊柱炎累及胸椎、糖尿病周围神经病变、肋间神经炎、主动脉夹层动脉瘤刺激肋间神经、胸椎间盘感染均可诱发本病。2.1.2原发性肋间神经痛无明确器质性病因，多与肋间神经受压、受凉、过度劳累等因素相关，占总发病比例不足10%。2.2发病机制目前公认的发病机制包括三方面：①外周敏化：损伤因素导致肋间神经末梢伤害感受器阈值降低，对刺激的反应性增强；②中枢敏化：脊髓背角神经元兴奋性升高，痛觉信号传导放大，引发痛觉过敏、痛觉异常；③去神经支配改变：神经脱髓鞘、轴突变性后，异位放电引发自发性疼痛，长期疼痛可导致大脑皮层感觉重构，加重慢性疼痛症状。3临床表现与辅助检查3.1临床表现1.疼痛特点：疼痛沿受累肋间神经走行呈条带状分布，多为单侧单支，疼痛范围不超过身体中线；疼痛性质多为刺痛、烧灼样痛、刀割样痛，可呈持续性阵发性加重，咳嗽、深呼吸、打喷嚏、弯腰、转身等动作可诱发或加重疼痛。2.体征：病变肋间神经分布区皮肤感觉过敏或减退，对应肋间隙可有压痛，以胸椎旁、腋中线、肋软骨连接处压痛最为明显；带状疱疹后肋间神经痛可见带状疱疹愈合后残留的色素沉着或瘢痕，部分患者伴随皮肤瘙痒、感觉异常；胸椎病变患者可伴随胸椎活动受限、脊柱侧弯。3.伴随症状：慢性长期疼痛患者可伴随睡眠障碍、焦虑、抑郁，疼痛视觉模拟评分（VAS）≥7分患者中，抑郁发生率可达48%，睡眠障碍发生率可达72%。3.2辅助检查3.2.1影像学检查(1)胸部X线：可初步筛查肋骨骨折、胸椎骨质增生、脊柱畸形、肿瘤骨转移，对胸椎病变分辨率较低，仅作为基础筛查手段，阳性预测值约为52%。(2)胸椎CT：可清晰显示胸椎骨质结构，对胸椎骨折、骨质增生、小关节病变、肿瘤骨破坏的诊断灵敏度达89%，特异度达92%，为创伤、退行性变、肿瘤相关肋间神经痛的首选影像学检查。(3)胸椎MRI：可清晰显示脊髓、神经根、椎间盘软组织病变，对椎间盘突出、椎管内肿瘤、感染性病变的诊断灵敏度达95%，可清晰显示神经根受压、水肿情况，怀疑椎管内病变或肿瘤侵犯时必须完善胸椎MRI检查。(4)胸部CT增强：怀疑纵隔、胸膜、肺部肿瘤侵犯肋间神经时，需完善增强CT明确病变范围与性质。3.2.2神经电生理检查肋间神经肌电图可检测神经传导速度、波幅，明确神经损伤的部位与程度，对原发性神经病变、糖尿病神经损伤的诊断符合率达80%以上；体感诱发电位可评估脊髓背根神经节传导功能，辅助判断神经损伤程度，为预后评估提供依据。3.2.3实验室检查血常规、C反应蛋白可提示感染性病变；结核菌素试验、γ干扰素释放试验可辅助诊断胸椎结核；血糖、糖化血红蛋白可筛查糖尿病周围神经病变；肿瘤标志物可辅助提示恶性肿瘤病变。3.2.4诊断性神经阻滞对影像学检查无明确异常，临床难以定位责任神经时，可采用肋间神经诊断性阻滞，阻滞疼痛消失即可明确责任肋间神经，诊断符合率可达90%以上。4诊断与鉴别诊断4.1诊断4.1.1诊断标准(1)临床症状：存在沿肋间神经走行分布的条带状疼痛，咳嗽、深呼吸等动作可加重疼痛；(2)体格检查：对应肋间隙存在压痛，肋间神经分布区存在感觉异常；(3)辅助检查：影像学或电生理检查可明确对应病因，诊断性阻滞可明确责任神经。符合以上3项即可确诊。4.1.2病情程度评估推荐采用视觉模拟评分（VAS）结合患者生活质量评分进行评估：轻度：VAS评分1-3分，疼痛不影响睡眠与日常活动；中度：VAS评分4-6分，疼痛影响睡眠，对日常活动有一定限制；重度：VAS评分7-10分，疼痛严重影响睡眠与日常活动，可伴随焦虑抑郁情绪。4.2鉴别诊断1.冠心病心绞痛：心绞痛多位于心前区，疼痛与活动相关，休息或含服硝酸甘油可缓解，疼痛无沿肋间神经走行分布特点，心电图、心肌酶谱检查可鉴别。2.胸膜炎：胸膜炎疼痛多为双侧钝痛，伴随咳嗽、咳痰、发热，胸部CT可发现胸膜炎性改变，无肋间隙压痛、条带状疼痛特点可鉴别。3.肋软骨炎：肋软骨炎疼痛多位于胸骨旁肋软骨区，局部可见肋软骨肿胀隆起，压痛局限于肋软骨，无神经走行分布的条带状感觉异常可鉴别。4.胸椎间盘突出症：胸椎间盘突出症可伴随脊髓压迫症状，出现下肢肌力下降、大小便异常，胸椎MRI可明确突出部位与压迫程度，可鉴别。5.腹部疾病：胆囊炎、消化性溃疡可引发上腹部放射痛，疼痛与进食相关，无肋间神经走行分布特点，腹部超声、胃镜可鉴别。5治疗治疗原则：以消除病因、缓解疼痛、改善功能、提高生活质量为核心，遵循分层治疗原则，轻度疼痛以药物治疗为主，中度疼痛采用药物联合微创介入治疗，重度难治性疼痛可采用神经调制技术或多学科联合治疗。5.1病因治疗针对明确病因进行对因治疗：①带状疱疹感染急性期需尽早（发病72小时内）给予抗病毒治疗，常用阿昔洛韦、伐昔洛韦，疗程7-10天，可降低带状疱疹后肋间神经痛发生率约30%；②胸椎结核需规范抗结核治疗，必要时外科手术清除病灶；③肿瘤相关肋间神经痛需根据肿瘤分期选择手术、放疗、化疗控制原发肿瘤；④胸椎小关节紊乱、椎间盘突出压迫神经者，可先选择保守治疗，压迫严重者外科手术减压。5.2一般治疗发病急性期注意休息，避免剧烈活动、受凉、弯腰负重；可给予局部热敷、经皮神经电刺激（TENS）治疗，参数推荐频率2-100Hz，电流强度以患者耐受为宜，每日1-2次，每次20-30分钟，可缓解轻度疼痛，有效率约为45%-60%。5.3药物治疗5.3.1钙离子通道调节剂为神经病理性疼痛一线用药，代表药物加巴喷丁、普瑞巴林，可降低神经兴奋性，缓解疼痛。加巴喷丁起始剂量100mg-300mg睡前口服，逐渐增量至300mg每日3次，最大剂量不超过1800mg/天；普瑞巴林起始剂量75mg每日2次，可增量至150mg每日2次，最大剂量不超过600mg/天。常见不良反应为头晕、嗜睡，肾功能不全患者需调整剂量，对于中度以上疼痛，联合用药镇痛有效率可达70%以上。5.3.2抗抑郁药为神经病理性疼痛二线用药，适用于伴随睡眠障碍、焦虑抑郁的慢性疼痛患者，代表药物度洛西汀、阿米替林。度洛西汀起始剂量30mg每日1次，1周后增量至60mg每日1次；阿米替林起始剂量12.5-25mg睡前口服，逐渐增量至每日50-75mg，最大剂量不超过150mg/天。不良反应为口干、嗜睡、体位性低血压，青光眼、前列腺肥大、心血管疾病患者慎用。5.3.3非甾体类抗炎药（NSAIDs）适用于炎性反应、退行性变引发的轻度疼痛，代表药物布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠，短期使用可缓解疼痛，不建议长期连续使用，连续使用不超过2周，避免胃肠道、心血管不良反应。5.3.4阿片类镇痛药仅用于其他治疗无效的重度难治性疼痛，需从小剂量起始，优先选择短效制剂滴定，逐渐调整剂量，密切监测不良反应，避免药物依赖，推荐使用羟考酮、吗啡即释制剂，不推荐长期维持使用。5.3.5局部用药对于轻中度疼痛，可局部外用利多卡因贴剂、辣椒碱软膏、双氯芬酸钠凝胶，局部药物浓度高，全身不良反应少，利多卡因贴剂可每日使用不超过12小时，对带状疱疹后肋间神经痛镇痛有效率可达65%左右。5.4微创介入治疗对于药物治疗效果不佳，或不能耐受药物不良反应的中度以上疼痛患者，推荐尽早进行微创介入治疗，有效率可达75%-90%。5.4.1肋间神经阻滞为诊断与治疗一体的技术，将局麻药联合糖皮质激素注射至肋间神经周围，可阻断痛觉传导，减轻神经炎性水肿，适用于各种病因引发的肋间神经痛，每周1-2次，3-5次为1疗程；对于带状疱疹急性期肋间神经痛，早期阻滞可缩短疼痛病程，降低带状疱疹后神经痛发生率约20%。操作注意避免气胸、血管损伤，超声引导下穿刺定位准确率可达98%，并发症发生率低于1%。5.4.2胸椎旁神经阻滞适用于病变累及神经根根部，或多支肋间神经受累的患者，可同时阻滞多根肋间神经，超声或CT引导下穿刺，可清晰显示胸膜、椎体旁间隙，阻滞有效率高于单纯肋间神经阻滞，并发症发生率低，适合合并胸椎退行性变、带状疱疹后多支神经受累患者。5.4.3脉冲射频治疗适用于带状疱疹后肋间神经痛、神经卡压性疼痛，通过脉冲电流调节神经功能，不破坏神经结构，安全性高，有效维持时间可达3-12个月，中长期有效率约为65%-75%；超声或X线引导下将射频针穿刺至责任神经部位，参数设置为温度42℃，频率2Hz，脉冲宽度20ms，治疗时间120-240秒，可重复治疗。5.4.4化学神经消融适用于药物治疗无效、无手术指征的晚期肿瘤相关重度肋间神经痛，采用无水乙醇或苯酚注射破坏肋间神经，阻断痛觉传导，镇痛维持时间较长，但可能引发局部麻木、感觉减退等不良反应。5.4.5臭氧注射治疗适用于炎性反应、椎间盘突出压迫引发的肋间神经痛，臭氧可减轻神经炎性水肿，氧化炎症介质，通常浓度设置为20-30μg/ml，注射至肋间神经周围或椎旁间隙，不良反应少，可重复操作，有效率约为60%-70%。5.5神经调制治疗对于经保守治疗、微创介入治疗无效的难治性肋间神经痛，可采用神经调制治疗，目前常用技术为脊髓电刺激（SCS），通过植入电极刺激脊髓背柱，阻断痛觉信号上传，适应症为：①VAS评分≥7分，经规范保守、微创治疗3个月以上无效；②无严重凝血功能障碍、精神疾病；③测试期疼痛缓解≥50%可植入永久电极。国外大宗病例数据显示，脊髓电刺激治疗难治性带状疱疹后肋间神经痛，1年有效率可达70%以上，5年有效率可达55%左右，可显著改善患者睡眠与生活质量。对于不适合脊髓电刺激的患者，可选择周围神经电刺激治疗，同样可获得较好的镇痛效果。5.6中医药治疗中医药治疗可作为辅助治疗手段，根据辨证分型治疗：①肝气郁结型，治以疏肝理气、通络止痛，选用柴胡疏肝散加减；②瘀血阻络型，治以活血化瘀、通络止痛，选用血府逐瘀汤加减；③湿热蕴结型，治以清热利湿、通络止痛，选用龙胆泻肝汤加减。此外，针灸、艾灸、拔罐、针刀治疗对部分轻中度患者可缓解疼痛，小针刀治疗对胸椎小关节紊乱、肋软骨卡压引发的肋间神经痛，有效率约为60%-70%。5.7外科手术治疗仅用于少数病因明确、保守治疗无效的患者，如胸椎椎间盘突出严重压迫神经根、胸椎肿瘤、骨折移位压迫神经，可采用外科手术减压、病灶切除，去除神经压迫病因，达到镇痛目的。6预后与预防6.1预后肋间神经痛预后与病因密切相关，原发性、感染急性期、退行性变引发的肋间神经痛，经规范治疗后多数可缓解，有效率可达80%以上；带状疱疹后肋间神经痛病程较长，约30%-40%患者可发展为难治性疼痛，需长期管理；肿瘤相关预后与肿瘤控制情况相关，恶性肿瘤晚期患者镇痛目标以改善生活质量为主。6.2预防1.增强免疫力，避免过度劳累、受凉，降低水痘-带状疱疹病毒激活风险，50岁以上人群可接种带状疱疹疫苗，可降低带状疱疹发生率约70%，降低带状疱疹后肋间神经痛发生率约60%。2.保持正确坐姿、站姿，避免长期弯腰负重，加强胸椎肌肉锻炼，延缓胸椎退行性变进展。3.胸部创伤、胸部手术后早期规范干预，预防局部瘢痕卡