中国疟疾诊疗指南2025版

中国疟疾诊疗指南2025版一、流行病学与病原学特征（一）病原分类疟疾是由疟原虫寄生于人体红细胞引起的蚊媒传播传染病，寄生于人体的疟原虫共5种：恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum）、间日疟原虫（P.vivax）、三日疟原虫（P.malariae）、卵形疟原虫（P.ovale，分为卵形疟原虫curtisi亚种和wallikeri亚种）、诺氏疟原虫（P.knowlesi）。中国境内目前本地传播病例已消除，但每年输入性病例稳定维持在2000~3000例，其中恶性疟占比约40%，诺氏疟输入病例逐年上升，占东南亚输入病例的8%~12%。（二）传播特征1.传播媒介：中国主要传播媒介为中华按蚊（传播间日疟、三日疟）、微小按蚊、嗜人按蚊（传播恶性疟），西双版纳、瑞丽等边境地区存在大劣按蚊传播风险。2.输入来源：98%以上输入病例来自非洲（占62%）和东南亚（占31%），其中非洲输入以恶性疟为主，东南亚输入以间日疟、诺氏疟为主。3.潜伏期：恶性疟7~14天，间日疟12~18天（可长达1年以上），三日疟18~35天，卵形疟12~16天，诺氏疟9~12天。4.复发特征：间日疟、卵形疟存在肝内休眠子，治疗后复发率可达20%~30%（未规范服用根治药物情况下），恶性疟、三日疟、诺氏疟无休眠子，无复发，可因残存在红细胞内的原虫再燃。二、临床表现与临床分型（一）典型临床表现典型疟疾发作分为三期：发冷期（畏寒、寒战，持续10分钟~1小时，体温迅速上升至39℃以上）、发热期（头痛、全身酸痛、乏力，体温多维持39~41℃，持续2~6小时）、出汗期（全身大汗，体温骤降，症状缓解，持续1~2小时）。发作间期：间日疟、卵形疟为48小时，三日疟为72小时，恶性疟发热无规律，诺氏疟发作周期多为24小时，可表现为持续发热。（二）非典型表现输入性病例常因不典型发作漏诊误诊：15%~20%病例无明显周期性寒战发热，表现为持续低热、不规则发热、乏力腹泻等；免疫功能低下人群、孕妇可表现为重症风险升高，合并基础疾病的老年人群病死率可达10%以上。（三）重症疟疾分型（符合1项及以上即可诊断）根据《WHO疟疾治疗指南（第3版）》更新，结合中国实际，重症疟疾诊断标准如下：1.神经系统异常：嗜睡、昏迷、惊厥、癫痫发作、定向障碍，格拉斯哥昏迷评分<9分；2.严重贫血：血红蛋白<70g/L，红细胞压积<20%；3.肾功能损伤：血肌酐>265μmol/L（3mg/dL），或持续少尿（24小时尿量<400ml）；4.黄疸：总胆红素>50μmol/L（3mg/dL），同时伴转氨酶升高2倍以上；5.肺水肿/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）<300mmHg，胸部影像学可见双肺浸润影；6.循环衰竭：收缩压<90mmHg，持续30分钟以上，需要血管活性药物维持；7.出血倾向：凝血功能障碍，自发性出血，血小板计数<50×10^9/L；8.低血糖：血糖<2.2mmol/L（40mg/dL）；9.高疟原虫血症：恶性疟原虫血症>2%（厚血膜涂片计数），诺氏疟原虫血症>5%。（四）特殊人群临床表现1.儿童：恶性疟进展快，易出现脑型疟、低血糖、重度贫血，病死率可达5%~8%；2.孕妇：妊娠期疟疾增加流产、早产、死胎风险，易诱发重症，孕产妇病死率是非妊娠女性的2倍；3.免疫缺陷人群：HIV感染者、长期使用免疫抑制剂人群疟疾发作更频繁，重症风险升高3倍，原虫清除时间延长。三、诊断标准（一）流行病学史发病前1个月内有非洲、东南亚等疟疾流行区旅行史、居住史，或近1年内有疟疾流行区暴露史（针对间日疟、卵形疟复发病例）；输血或器官移植后1个月内发病需警惕输入性感染。（二）病原学诊断（金标准）1.厚、薄血膜涂片吉姆萨染色镜检：厚血膜用于筛查，薄血膜用于虫种鉴定，敏感度可达每微升血液5~20个原虫，对低原虫血症病例敏感度约为85%，要求镜检人员具备合格的虫种鉴定能力。2.定量RT-PCR检测：敏感度可达每微升血液0.01~1个原虫，可准确区分5种人体疟原虫，鉴别混合感染，适合低原虫血症、镜检无法鉴定虫种的病例，敏感度和特异度均可达99%以上。3.快速诊断检测（RDT）：适合基层医疗机构急诊筛查，WHO预认证的RDT对恶性疟原虫富组蛋白Ⅱ（HRP-Ⅱ）检测敏感度可达94%~98%，对pan-LDH检测敏感度约为85%~90%，适合疑似病例现场快速诊断，需注意：约2%~5%的东南亚恶性疟原虫存在HRP-Ⅱ基因缺失，可出现假阴性，需结合PCR或镜检复核。（三）诊断分类1.疑似病例：具备流行病学史+不明原因发热，排除其他发热性疾病；2.临床诊断：疑似病例+RDT检测阳性；3.确诊病例：疑似病例+病原学检测（镜检/PCR）阳性，明确虫种。四、抗疟药物治疗规范（一）治疗原则1.所有确诊病例均需及时治疗，疑似病例在完成诊断检测同时可根据流行病学史经验性治疗；2.明确虫种后选择针对性药物，重症病例必须采用注射剂型抗疟药物，不得口服给药；3.间日疟、卵形疟必须加用伯氨喹根治休眠子，预防复发；4.密切监测药物不良反应，尤其是G6PD缺乏人群使用伯氨喹需提前筛查。（二）常用抗疟药物药理与使用方案药物类别代表药物适用范围使用方案注意事项青蒿素类衍生物青蒿琥酯非重症/重症恶性疟，所有类型疟疾敏感株口服：成人100mg/次，每日2次，首剂加倍，疗程3天；总剂量600mg；

注射：成人60mg/次，静脉注射，每12小时1次，首剂加倍，疗程7天青蒿素类药物半衰期短，需联合联用避免耐药，妊娠期前3个月慎用，妊娠中晚期可安全使用蒿甲醚非重症/重症恶性疟口服：成人80mg/次，每日1次，首剂加倍，疗程3天，总剂量480mg；

注射：成人80mg/次，肌内注射，每12小时1次，首剂加倍，疗程7天注射剂型为油剂，需深部肌内注射双氢青蒿素非重症各型疟疾口服：成人80mg/次，每日1次，首剂加倍，疗程3天，需联合哌喹耐药发生率低于其他青蒿素类partner药物磷酸哌喹联合青蒿素类用于恶性疟治疗成人总剂量1200mg（基质），分3天服用，第一天服600mg，第二、三天各300mg半衰期长，可用于疫区预防性服药阿莫地喹联合青蒿素类用于恶性疟治疗成人总剂量1200mg（基质），分3天服用可出现中性粒细胞减少，禁忌用于肝功能不全患者磺胺多辛-乙胺嘧啶联合青蒿素类用于敏感恶性疟成人总剂量，磺胺多辛1500mg+乙胺嘧啶75mg，顿服禁忌用于对磺胺类过敏人群，G6PD缺乏者慎用8-氨基喹啉类磷酸伯氨喹根治间日疟、卵形疟休眠子，也可用于恶性疟配子体清除根治方案：成人15mg（基质）/日，疗程14天；

恶性疟配子体清除：成人45mg顿服必须提前筛查G6PD活性，G6PD缺乏者禁用常规剂量，可导致急性溶血他非诺喹（tafenoquine）根治间日疟、卵形疟休眠子成人300mg顿服，单次给药半衰期长达14天，G6PD缺乏者禁用，禁忌用于妊娠、精神病病史人群4-氨基喹啉类磷酸氯喹敏感间日疟、卵形疟、三日疟治疗成人总剂量1500mg（基质），第一天600mg，第二、三天各450mg，顿服目前非洲、东南亚多数地区恶性疟对氯喹耐药率超过90%，仅用于非恶性疟敏感株1.恶性疟（非重症，无耐药证据）：采用青蒿素联合疗法（ACT）为一线方案，首选双氢青蒿素哌喹：双氢青蒿素80mg+磷酸哌喹480mg，成人每日2片口服，首剂加倍，疗程3天；备选青蒿琥酯阿莫地喹：青蒿琥酯100mg+阿莫地喹270mg，成人每日1次，首剂加倍，疗程3天。HRP-Ⅱ缺失恶性疟选择pan-LDHRDT复核，治疗采用ACT方案联合长疗程，或青蒿琥酯疗程延长至5天。2.间日疟、卵形疟：急性发作期治疗：氯喹敏感株采用磷酸氯喹（方案见上表）；耐氯喹株采用ACT方案；急性期治疗后加用休眠子根治：首选磷酸伯氨喹15mg/日（基质），口服14天；或他非诺喹300mg顿服，适合依从性差的人群。根治前必须检测G6PD活性，G6PD轻度缺乏者可采用15mg/隔日疗法，总剂量不变，密切监测溶血反应；G6PD严重缺乏者禁用8-氨基喹啉类，可每3个月监测症状，复发时再治疗。3.三日疟、诺氏疟：无肝内休眠子，采用ACT方案治疗即可，无需根治，疗程3天，诺氏疟原虫对青蒿素类普遍敏感，治愈率可达99%以上。（四）重症疟疾治疗方案1.一线方案：青蒿琥酯静脉注射，成人：首剂120mg，随后12小时60mg，之后每日60mg静脉注射，直到患者可以口服给药后，完成总疗程7天，或换用口服ACT完成剩余疗程。儿童：首剂2.4mg/kg，随后1.2mg/kg每12小时1次，之后每日1.2mg/kg，疗程同成人。2.备选方案：蒿甲醚肌内注射，成人首剂160mg，随后80mg每12小时1次，之后每日80mg，疗程7天；儿童首剂3.2mg/kg，随后1.6mg/kg每12小时1次，之后每日1.6mg/kg，疗程7天。3.禁忌：奎宁由于不良反应大（金鸡纳反应、QT间期延长），仅作为无青蒿素注射剂时的备选，成人首剂10mg/kg静脉滴注，随后8小时5mg/kg，每日最大剂量不超过25mg/kg，疗程7天，需密切监测心电图QT间期。4.辅助治疗：脑型疟给予甘露醇降颅压，控制惊厥；ARDS给予机械通气，维持氧合；肾功能不全给予肾脏替代治疗；重度贫血输注红细胞；低血糖及时补充葡萄糖；纠正水、电解质紊乱，避免过量补液诱发肺水肿。（五）特殊人群治疗方案1.妊娠：妊娠早期（12周以内）非重症病例避免使用青蒿素类，可选择氯喹治疗敏感间日疟，对于恶性疟，若病情稳定可待妊娠12周后再使用ACT；妊娠早期重症疟疾必须使用青蒿琥酯静脉治疗，获益大于致畸风险；妊娠中晚期可安全使用ACT，禁止使用伯氨喹、他非诺喹。2.儿童：体重<5kg儿童，重症疟疾病例按体重调整青蒿琥酯剂量，非重症病例可使用ACT，剂量按体重计算，对G6PD正常儿童可按体重使用伯氨喹。3.G6PD缺乏人群：禁止使用常规剂量伯氨喹、他非诺喹，若必须根治间日疟，可在密切监测血常规、血红蛋白、尿量情况下，采用小剂量间断给药方案：伯氨喹15mg基质每3天1次，共5次，总剂量75mg，一旦出现溶血立即停药，给予对症支持治疗。4.HIV合并感染：HIV感染者CD4+T细胞计数<200个/μl时重症风险升高，可采用ACT治疗，需注意：阿莫地喹与抗反转录病毒药物存在药物相互作用，首选双氢青蒿素哌喹，避免使用磺胺多辛-乙胺嘧啶。五、监测与不良反应管理（一）治疗监测1.所有病例治疗期间每日监测体温、症状变化，非重症病例治疗后48小时评估退热情况，7天复查原虫涂片，评估原虫清除情况。2.重症病例持续监测生命体征、血糖、肝肾功能、凝血功能、血气分析，每日监测原虫血症密度，评估治疗反应，若72小时原虫血症下降<90%，提示可能耐药，需更换治疗方案，可改用青蒿琥酯联合阿奇霉素，或联用甲氟喹。（二）常见不良反应管理1.青蒿素类：偶见恶心、呕吐、头晕、皮疹，轻度不良反应无需停药，严重过敏反应罕见，停药后可缓解；长期大剂量使用可出现轻度骨髓抑制，停药后恢复。2.伯氨喹：最严重不良反应为急性溶血，G6PD正常人群可出现轻度发绀、恶心，无需特殊处理；若出现酱油色尿、腰痛、血红蛋白下降，立即停药，给予补液、碱化尿液，严重溶血需输注红细胞、糖皮质激素治疗。3.哌喹：偶见头晕、视物模糊，原有心律失常患者需监测QT间期，罕见QT间期延长。六、预防与管理（一）化学预防前往高流行区（非洲撒哈拉以南、东南亚湄公河流域）的人群，可采用预防性服药：1.出差旅行停留<1个月：出发前1周开始服用磷酸哌喹600mg（基质），每4周1次，离开流行区后继续服用4周。2.停留>3个月：采用多西环素100mg/日，出发前1天开始服用，离开后继续服用4周，禁忌用于妊娠、8岁以下儿童。（二）媒介预防流行区旅行建议使用驱蚊剂（含避蚊胺、派卡瑞丁成分），居住场所使用蚊香、蚊帐，避免黄昏黎明户外蚊虫叮咬，边境地区居民重点防范媒介按蚊叮咬。（三）疫情管理所有确诊疟疾病例按照乙类传染病管理要求，24小时内网络直报，开展流行病学调查，追踪感染来源，对输入病例的密切接触者无需检疫，对有传播风险的