中国高尿酸血症与痛风诊疗指南2025版

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南2025版一、术语与定义1.高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸，男性>420μmol/L，女性绝经前>360μmol/L，绝经后>420μmol/L，即为HUA。2.痛风：血尿酸持续升高导致单钠尿酸盐晶体沉积，在关节及软组织中诱发的炎症性晶体性关节炎，可累及肾脏、心血管等多系统，分为急性发作期、间歇期、慢性痛风石病变期。3.亚临床痛风：无典型痛风急性发作，但存在单钠尿酸盐晶体沉积（影像学可检测到），无明显临床症状，为痛风前驱病变。二、流行病学与疾病负担近年我国HUA与痛风发病率持续攀升，呈现年轻化、城乡差异缩小的趋势：1.患病率：2024年全国多中心流调数据显示，我国18岁以上人群HUA患病率为19.6%，其中男性为28.3%，女性为10.6%；痛风患病率为2.6%，男性为4.9%，女性为0.9%，较2016版指南公布的13.3%HUA患病率、1.1%痛风患病率分别上升47.4%、136.4%。2.年轻化特征：18~30岁人群HUA患病率达17.1%，较2010年提升8.3个百分点，40岁以下新发痛风占比超50%。3.疾病负担：我国痛风患者年均直接医疗支出为1.28万元，伴发肾功能不全、心血管疾病患者支出升高3倍以上，HUA是慢性肾脏病（CKD）、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等疾病的独立危险因素，血尿酸每升高60μmol/L，慢性肾脏病发病风险升高70%，新发高血压风险升高17%，2型糖尿病发病风险升高12%，全因死亡率升高8%。三、病因与发病机制（一）HUA发病机制HUA分为原发性与继发性两类：1.尿酸生成过多：占原发性HUA的10%~15%，因嘌呤代谢关键酶（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶、磷酸核糖焦磷酸合成酶）缺陷，或高嘌呤饮食、过量酒精摄入、果糖摄入过多导致内源性/外源性嘌呤负荷增加，尿酸生成增多。2.尿酸排泄减少：占原发性HUA的85%~90%，主要因肾脏尿酸排泄通路异常：近端小管尿酸重吸收增加（URAT1、GLUT9转运体功能上调）、分泌减少，约90%原发性HUA存在肾脏排泄障碍。继发性HUA多由肾脏疾病、利尿剂等药物影响、骨髓增殖性疾病等导致。（二）痛风发病机制单钠尿酸盐晶体沉积于关节滑膜后，激活NALP3炎症小体，招募中性粒细胞、巨噬细胞，释放IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子，诱发急性炎症反应；长期反复炎症刺激导致滑膜增生、软骨破坏、痛风石形成，最终出现关节畸形。四、筛查与诊断（一）筛查建议针对以下高危人群每年至少筛查1次空腹血尿酸：年龄≥40岁；男性、绝经后女性；肥胖（BMI≥28kg/m²）；有HUA或痛风家族史；患有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病、肾结石；长期使用利尿剂、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、喹诺酮类抗生素的人群。（二）诊断标准1.HUA诊断：同前述定义，统一采用空腹静脉血尿酸检测，检测前3天避免高嘌呤饮食、禁饮酒，确保结果准确。2.痛风诊断：推荐采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，结合临床特征、血尿酸水平、影像学表现综合判断，总分≥8分即可诊断：分类项目评分临床曾出现关节炎发作累及1个关节1临床曾出现关节炎发作累及踝关节或足中部关节2临床曾出现关节炎发作累及第一跖趾关节2临床发作时关节红肿2临床1年内发作≥2次2实验室血尿酸>420μmol/L（未降尿酸治疗）4影像学双能CT检测到尿酸盐沉积4影像学超声发现痛风石或双轨征3（三）鉴别诊断急性痛风需与化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风（焦磷酸钙沉积病）、反应性关节炎鉴别；慢性痛风需与类风湿关节炎、骨性关节炎、银屑病关节炎鉴别；尿酸性肾病需与原发性肾小球肾炎、高血压肾损害鉴别。五、治疗（一）一般治疗1.饮食管理：推荐低嘌呤饮食，限制红肉、海鲜、动物内脏摄入；严格禁啤酒、白酒，限制红酒摄入，饮酒可使痛风急性发作风险升高2.5倍；限制添加果糖的含糖饮料、甜点摄入，推荐每日饮水2000~2500ml，心肾功能异常者根据耐受调整；增加新鲜蔬菜、全谷物、低脂奶制品摄入，可少量摄入低嘌呤豆制品。2.生活方式：控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²；规律运动，每周≥150分钟中等强度有氧运动；避免突然受凉、过度劳累、关节损伤，戒烟。3.调整用药：对合并高血压需长期用药者优先选择氯沙坦、缬沙坦等ARB类降压药，避免噻嗪类利尿剂；合并高血脂优先选择非诺贝特、阿托伐他汀，兼具轻度降尿酸作用；避免长期使用影响尿酸排泄的药物，必要时调整方案。（二）降尿酸治疗启动时机与靶目标本指南对降尿酸治疗启动时机更新如下：1.启动时机：痛风发作≥1次，或合并肾功能不全、肾结石、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭者，无论血尿酸水平，立即启动降尿酸治疗；亚临床痛风：影像学检测到尿酸盐沉积，血尿酸≥420μmol/L，立即启动降尿酸治疗；无症状HUA：血尿酸≥480μmol/L，无论是否合并危险因素，启动降尿酸治疗；血尿酸<480μmol/L，合并CKD、高血压、糖尿病、心血管疾病者，启动降尿酸治疗；血尿酸<420μmol/L，无合并症者，可先进行3~6个月生活方式干预，若控制不佳再启动药物治疗。2.靶目标：无痛风石、无合并症患者：血尿酸长期控制在<360μmol/L；有痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风每年急性发作≥2次、合并CKD/糖尿病/心血管疾病者：血尿酸长期控制在<300μmol/L；不建议将血尿酸长期控制在<180μmol/L，过低血尿酸增加神经系统疾病发生风险。（三）降尿酸药物治疗目前临床降尿酸药物分为抑制尿酸生成、促进尿酸排泄、促进尿酸分解三类，根据患者病因、合并症选择个体化方案：1.抑制尿酸生成药物：别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成，成人初始剂量50~100mg/d，每2~4周递增50~100mg，最大剂量600mg/d，肾功能不全eGFR<30ml/(min·1.73m²)需减量，最大剂量不超过200mg/d。用药前建议检测HLA-B5801基因，阳性者禁用，可减少严重过敏反应（重症多形红斑、剥脱性皮炎）风险，该基因阳性率在我国汉族人群约为6%~8%。非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强于别嘌醇，安全性更好，初始剂量20~40mg/d，每4周递增20mg，最大剂量80mg/d；轻中度肝肾功能不全（eGFR≥30ml/(min·1.73m²))无需调整剂量。既往大样本研究提示其可能增加心血管不良事件风险，本指南更新：合并基础心血管疾病患者用药期间监测血压、心率、心肌酶即可，无需绝对禁忌，获益远高于潜在风险。2.促进尿酸排泄药物：苯溴马隆：抑制肾小管URAT1转运体，减少尿酸重吸收，促进尿酸排泄，适用于尿酸排泄减少型HUA，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)患者均可使用，初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d。用药期间需多饮水、碱化尿液，肾结石患者慎用，活动性肝病禁用，近年监测数据提示严重肝损伤发生率<0.1%，无需过度限制使用。丙磺舒：适用于对苯溴马隆不耐受患者，初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d，eGFR<30ml/(min·1.73m²)无效，已较少临床使用。碱化尿液推荐：尿pH维持在6.2~6.9可增加尿酸溶解度，减少肾结石形成风险，首选枸橼酸钾，剂量1.5~3.0g/d，合并肾功能不全者监测血钾，避免高钾血症；碳酸氢钠用于合并代谢性酸中毒患者，剂量3~6g/d，分3次服用，高血压、心衰患者慎用。3.促进尿酸分解药物：拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶，适用于难治性痛风、肿瘤溶解综合征导致的重度HUA，静脉给药，价格较高，聚乙二醇尿酸酶可长期维持治疗，约30%患者用药后会产生抗药抗体，降低疗效。（四）急性痛风性关节炎发作的治疗治疗原则：尽早（发作24小时内）启动抗炎镇痛，首选单药治疗，严重患者可联合用药，降尿酸治疗期间发作无需停用降尿酸药物：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为首选一线用药，依托考昔、双氯芬酸、塞来昔布等均可，依托考昔抗炎镇痛效果更强，胃肠道不良反应更低，连续使用不超过8天；活动性消化性溃疡、严重肾功能不全、未控制的心血管疾病患者禁用。2.秋水仙碱：为二线首选，小剂量方案优于大剂量：发作12小时内启动，首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，连续使用至疼痛缓解，总疗程不超过7天，不良反应明显低于传统大剂量方案，疗效相当。eGFR<10ml/(min·1.73m²)禁用，eGFR10~30ml/(min·1.73m²)减量。3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受、禁忌的患者，或多关节发作的重度患者，可予关节腔注射复方倍他米松，或口服泼尼松0.5mg/kg/d，连续使用3~5天停药，避免长期使用，血压血糖升高、感染未控制患者慎用。4.IL-1抑制剂：用于难治性急性痛风，常规抗炎治疗无效者，可选用阿那白滞素，起效快，不良反应少。（五）痛风石与慢性痛风性关节炎的治疗持续降尿酸治疗将血尿酸控制在<300μmol/L，可促进痛风石溶解，直径<1.5cm的痛风石坚持规范治疗2~3年可完全溶解；出现以下情况可考虑外科手术治疗：痛风石破溃、压迫神经、合并感染、关节畸形影响功能、巨大痛风石药物治疗无效。围手术期需规范降尿酸、抗炎治疗，降低术后急性发作风险。（六）特殊人群治疗1.慢性肾脏病（CKD）：HUA是CKD进展的独立危险因素，eGFR<60ml/(min·1.73m²)者血尿酸≥420μmol/L即启动降尿酸治疗，靶目标<360μmol/L；非布司他在eGFR≥15ml/(min·1.73m²)无需调整剂量，优先选择；别嘌醇需根据eGFR调整剂量；苯溴马隆可用于eGFR≥30ml/(min·1.73m²)患者。2.糖尿病：合并HUA患者优先选择SGLT2抑制剂（达格列净等），兼具降血糖、降尿酸作用，降低心血管事件风险；避免大剂量噻唑烷二酮类药物。3.心血管疾病：合并高血压优先选择ARB类（氯沙坦），降血压同时轻度降尿酸；合并高甘油三酯血症优先选择非诺贝特，降低尿酸同时降低心血管风险；血尿酸控制目标<300μmol/L，降低痛风发作同时改善心血管预后。4.老年人：老年患者肝肾功能减退，合并用药多，优先选择小剂量非布司他，起始剂量20mg/d，缓慢滴定，避免血尿酸下降过快诱发急性发作，监测肝肾功能、电解质。5.妊娠期与哺乳期：禁用所有降尿酸药物，急性发作优先选择局部关节腔注射糖皮质激素，避免口服NSAIDs、秋水仙碱。六、长期管理1.监测频率：启动降尿酸治疗前检测肝肾功能、血尿酸、尿常规、泌尿系超声，评估基础情况；初始治疗每2~4周复查血尿酸、肝肾功能，达标后每3~6个月复查1次；每年复查关节超声、泌尿系超声1次，评估尿酸沉积情况。2.患者教育：提高患者疾病认知，明确HUA与痛风为慢性疾病，需长期规范治疗，避免轻信偏方、随意停药，避免诱发因素，坚持健康