中国高血压肾病临床诊疗指南（2025版）

中国高血压肾病临床诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学高血压肾病（HypertensiveNephropathy,HN）是原发性高血压导致的肾脏小动脉或肾实质损害，是我国终末期肾病（EndStageRenalDisease,ESRD）的第三位病因，占我国透析患者病因的15.3%，仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病。根据2022年中国高血压防治调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为27.7%，其中合并肾损害的患病率达10.1%~18.3%；病程10年以上的高血压患者，微量白蛋白尿发生率超过20%，显性肾病发生率达8%~10%。随着我国人口老龄化加剧、高血压人群患病率上升，高血压肾病的发病率近10年升高了35.2%，已成为危害我国居民健康的重大公共卫生问题。二、发病机制（一）血流动力学异常长期高血压导致肾小球内高压力、高滤过、高灌注，机械牵张力损伤肾小球内皮细胞，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），诱导血管收缩、系膜细胞增殖、细胞外基质沉积，最终导致肾小球硬化。当全身血压超过160mmHg时，肾小球内压力可升高40%以上，滤过膜通透性显著增加。（二）非血流动力学因素1.RAAS过度激活：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）可直接诱导肾血管收缩、系膜细胞增殖、炎症因子释放，促进肾纤维化进展。2.氧化应激：活性氧（ROS）生成增加，一氧化氮（NO）生物利用度下降，损伤内皮细胞功能，促进血管平滑肌增殖。3.炎症反应：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子浸润肾组织，诱导肾间质纤维化。4.遗传与代谢因素：携带APOEε4、AGTM235T等基因位点的人群高血压肾病风险升高2~3倍；合并肥胖、高尿酸、高同型半胱氨酸血症的患者，肾损伤进展速度加快40%以上。三、病理分型（一）良性高血压肾硬化症为原发性高血压长期未控制导致的典型肾损伤，病理表现为：入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚、管腔狭窄，肾小球缺血性皱缩、硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化。多发生于50岁以上中老年人群，病程进展缓慢。（二）恶性高血压肾硬化症由恶性高血压（血压≥180/120mmHg，伴眼底Ⅲ级或Ⅳ级病变）诱发，病理表现为入球小动脉纤维素样坏死，小叶间动脉增殖性内膜炎（“洋葱皮样”改变），肾小球局灶节段坏死，病情进展迅速，可快速进展至ESRD。四、临床表现（一）良性高血压肾硬化症1.早期表现：首先出现肾小管浓缩功能障碍，表现为夜尿增多（夜尿量>750ml，夜尿/日尿比值>1），尿渗透压降低；轻度尿微量白蛋白升高，尿常规蛋白定性多为±~+，24小时尿蛋白定量多<1.0g，极少超过2.0g。2.中期表现：随着病情进展，肾小球滤过率（GFR）逐渐下降，血肌酐轻度升高，尿蛋白定量可逐渐升高，可出现轻度水肿、乏力。3.晚期表现：GFR进行性下降，进展至慢性肾衰竭（CKD5期），出现尿毒症相关症状，如纳差、恶心呕吐、贫血、高血压心脑血管并发症等。4.肾外表现：常伴随高血压靶器官损害，包括左心室肥厚、高血压性心脏病、冠心病、脑卒中、视网膜病变等。（二）恶性高血压肾硬化症起病急骤，血压显著升高（舒张压多>130mmHg），表现为头痛、头晕、视力模糊、肉眼血尿、蛋白尿（24小时尿蛋白定量多>2.0g），可伴肉眼血尿、尿量减少，肾功能进行性恶化，多数患者数周至数月内进展至ESRD，常伴眼底出血、渗出（Ⅲ级）或视乳头水肿（Ⅳ级），以及急性左心衰、脑水肿。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准符合以下全部条件即可诊断原发性高血压肾病：1.原发性高血压病史≥5年（恶性高血压肾硬化症可无长程高血压病史）；2.存在持续性白蛋白尿或轻度肾功能异常：白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，且排除其他病因；3.尿沉渣镜检无明显异型红细胞、管型；4.存在高血压其他靶器官损害（左心室肥厚、视网膜病变、脑卒中病史等）。临床分型分期参照慢性肾脏病分期：CKD分期eGFR[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]定义1期≥90肾损伤，GFR正常或升高2期60~89肾损伤，GFR轻度降低3a期45~59GFR轻中度降低3b期30~44GFR中重度降低4期15~29GFR重度降低5期<15终末期肾病1.高血压患者初始筛查项目：血压（双侧上臂血压，动态血压监测评估昼夜节律）、尿常规、尿沉渣镜检、UACR、血肌酐（计算eGFR）、血尿酸、血糖、血脂、同型半胱氨酸、肾脏超声、心电图、超声心动图。2.定期监测频率：高血压病程<5年且无肾损伤证据者每1~2年筛查1次；高血压病程≥5年或合并代谢危险因素者每年筛查1次；已诊断高血压肾病者每3~6个月监测UACR、eGFR。3.肾穿刺活检指征：①合并大量蛋白尿（24h尿蛋白定量>3.5g）且无明确糖尿病肾病证据；②短期内肾功能快速进展（3个月内eGFR下降超过30%）；③合并血尿（镜下异型红细胞占比>30%）；④怀疑合并自身免疫性肾损伤、遗传性肾病等其他肾病。（三）鉴别诊断1.糖尿病肾病：多有10年以上糖尿病病史，先出现微量白蛋白尿，逐渐进展至大量蛋白尿，视网膜病变发生率高，高血压多继发于肾损伤，可通过糖尿病病史、眼底检查鉴别。2.慢性肾小球肾炎：多先出现肾损害（蛋白尿、血尿、水肿），后出现高血压，发病年龄多为青中年，病理多为系膜增生性、IgA肾病等，可通过病史、肾活检鉴别。3.肾动脉狭窄：多表现为难治性高血压，可在上腹部闻及血管杂音，彩色多普勒超声、CT血管造影可明确诊断，eGFR下降多不对称。4.痛风性肾病：多有反复发作痛风病史，血尿酸显著升高，肾穿刺可见尿酸盐结晶沉积，可鉴别。六、治疗（一）治疗原则高血压肾病治疗核心为：严格控制血压达标，降低尿蛋白，延缓肾损伤进展，降低心脑血管并发症风险，个体化分层治疗。（二）生活方式干预所有患者均需终身坚持生活方式干预，具体要求：1.限盐：每日钠摄入量<2000mg，即食盐摄入量<5g，合并水肿、高血压控制不佳者<3g，避免腌制食品、加工肉类等高钠食物。2.体重管理：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm，超重或肥胖者每周体重下降0.5~1.0kg，逐步达标。3.运动：每周坚持150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周5次，避免剧烈运动，CKD3期以上患者需根据心功能调整运动强度。4.戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟；男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，建议完全戒酒。5.饮食调整：优质低蛋白饮食，CKD1~2期蛋白质摄入量0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹，CKD3~5期未透析者0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，以动物蛋白（乳类、蛋类、瘦肉）为主，配合α-酮酸补充营养；合并高尿酸者限制嘌呤摄入，合并高钾血症者限制钾摄入。6.情绪管理：避免长期精神紧张，保证每日7~8小时睡眠。（三）血压控制目标根据《中国高血压防治指南（2023版）》结合高血压肾病特点，本指南推荐分层血压目标：1.总体目标：一般高血压肾病患者血压降至<130/80mmHg；2.65岁及以上老年高血压肾病患者：收缩压控制在130~140mmHg，若耐受性良好可降至<130mmHg；3.CKD4~5期非透析患者：收缩压控制目标为130~140mmHg，避免收缩压<110mmHg导致肾灌注不足；4.合并蛋白尿（UACR≥300mg/g）患者：在可耐受范围内血压控制至<125/75mmHg。推荐患者居家监测血压，优先控制晨起血压，非杓型高血压患者建议睡前服用降压药物，恢复昼夜节律。（四）降压药物选择1.RAAS抑制剂（ACEI/ARB）：为高血压肾病首选用药，优先推荐用于合并UACR≥30mg/g或eGFR下降的患者，可降低尿蛋白20%~40%，延缓肾损伤进展，降低ESRD风险30%左右。注意事项：①用药初始2周监测血肌酐和血钾，若血肌酐升高幅度<30%可继续用药，超过30%需停药，排查肾动脉狭窄等病因；②血钾>5.5mmol/L禁用；③双侧肾动脉狭窄禁用；④不推荐ACEI与ARB联合应用，避免增加高钾血症和肾损伤风险。常用剂量：贝那普利10~20mgqd，缬沙坦80~160mgqd，厄贝沙坦150~300mgqd，氯沙坦50~100mgqd。2.噻嗪样利尿剂：作为联合用药首选，合并eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者推荐吲达帕胺1.25~2.5mgqd，氢氯噻嗪12.5~25mgqd；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者改用袢利尿剂（呋塞米20~40mgqd，托拉塞米10~20mgqd）。利尿剂可增强RAAS抑制剂的降压效果，适用于容量负荷过重的患者，用药期间监测电解质，避免低钾血症。3.钙通道阻滞剂（CCB）：无RAAS抑制剂禁忌，可安全用于各分期高血压肾病，降压效果明确，不影响肾功能，可降低心脑血管事件风险，推荐长效二氢吡啶类CCB：氨氯地平5~10mgqd，左旋氨氯地平2.5~5mgqd，硝苯地平控释片30~60mgqd。CCB可作为联合用药的基础，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压合并高血压肾病患者。4.β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、快速心律失常、交感神经兴奋（心率>80次/分）的患者，优先推荐选择性β₁受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5~95mgqd，比索洛尔2.5~5mgqd。5.α₁受体阻滞剂：适用于难治性高血压合并前列腺增生的患者，哌唑嗪1~10mg/d，特拉唑嗪1~5mgqd，用药需体位性低血压，建议睡前服用。6.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯20~40mgqd，依普利酮25~50mgqd，推荐用于难治性高血压肾病，UACR≥300mg/g的患者，可进一步降低尿蛋白，用药期间密切监测血钾，eGFR<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者慎用。7.联合用药方案：血压未达标者推荐起始联合用药，优先推荐：RAAS抑制剂+CCB、RAAS抑制剂+利尿剂，两药联合未达标者加用MRA或β受体阻滞剂，三药联合方案为RAAS抑制剂+CCB+利尿剂，仍未达标者为难治性高血压肾病，转高血压专科诊治。（五）尿蛋白与代谢危险因素管理1.尿蛋白管理：目标为UACR降至<30mg/g，RAAS抑制剂为基础用药，若单用RAAS抑制剂尿蛋白未达标，可联合螺内酯（20mgqd），用药期间血钾控制在4.0~5.3mmol/L；也可选用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），无论是否合并糖尿病，eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的高血压肾病合并UACR≥300mg/g患者，推荐加用SGLT2i，可降低ESRD风险34%，降低心血管事件风险29%，常用剂量达格列净10mgqd，恩格列净10mgqd，用药期间监测泌尿生殖系统感染。2.血脂管理：目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-C<1.4mmol/L，首选他汀类药物：阿托伐他汀20~40mgqd，瑞舒伐他汀10~20mgqd，他汀不耐受者选用依折麦布，仍未达标者加用PCSK9抑制剂。3.血尿酸管理：目标血尿酸<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L，优先推荐非布司他40~80mgqd，别嘌醇需检测HLA-B5801基因，阴性者方可使用，避免超敏反应。高尿酸可促进高血压肾病进展，控制血尿酸可降低eGFR下降风险22%。4.高同型半胱氨酸血症管理：我国高血压患者约75%合并高同型半胱氨酸血症（≥10μmol/L），推荐补充叶酸0.8mg/d，可降低脑卒中风险，同时延缓肾损伤进展。（六）恶性高血压肾硬化症治疗1.紧急降压：初始1~2小时内将平均动脉压下降不超过25%，2~6小时降至160/100mmHg左右，避免降压过快导致肾灌注不足，常用静脉降压药物：拉贝洛尔、尼卡地平，避免使用影响肾血流的药物，肾功能不全者慎用硝普钠。2.肾功能维护：若出现急性肾损伤、高钾血症、肺水肿，及时启动肾脏替代治疗，部分患者经积极降压治疗后肾功能可部分恢复，避免过早维持性透析。3.长期管理：血压达标后改为口服降压药物联合治疗，长期监测肾功能和尿蛋白。（七）终末期高血压肾病治疗符合透析指征者（eGFR<10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，合并尿毒症症状、水钠潴留、高钾血症）启动维持性肾脏替代治疗，可选择血液透析或腹膜透析，符合条件者可行肾移植治疗。维持性透析患者血压控制目标为<140/90mmHg，容量负荷过多者优先调整干体重，联合降压药物治疗。七、随访管理高血压肾病为慢性进展性疾病，需建立长期随访管理体系：1.病情稳定者每3个月监测血压、尿常规、UACR、血肌酐、血钾、血尿酸、血脂，每6~12个月复查肾脏超声、超声心动图；2.调整降压药物或血肌酐不稳定者每2~4周监测一次，直至病情稳定；3.对患者进行健康宣