中国骨关节炎诊疗指南

中国骨关节炎诊疗指南一、定义与流行病学骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、关节边缘骨赘形成、软骨下骨重构为主要病理特征的慢性关节疾病，临床主要表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，严重者可出现关节畸形，是中老年人致残的首要病因。根据2020年中国慢性病及危险因素监测数据，我国65岁及以上人群OA患病率达50%以上，75岁及以上人群患病率超过80%；全人群症状性OA患病率约为10%~15%，据此估算我国现有症状性OA患者超过1亿，其中膝关节OA占比约70%，髋关节OA占比约10%~15%，手关节OA占比约10%，脊柱OA占比约5%。近年受人口老龄化加速、肥胖人群增加、运动损伤比例升高等因素影响，OA发病呈年轻化趋势，40~50岁人群患病率已达15%~20%。OA带来的疾病负担沉重，我国每年用于OA治疗的直接医疗费用超过1000亿元，因OA致残导致的间接经济损失超过500亿元。二、分类与病因（一）分类1.原发性OA：无明确诱因，与年龄、遗传、体重等因素相关，多累及多个关节，好发于中老年人。2.继发性OA：存在明确病因，包括创伤（关节内骨折、韧带损伤、半月板损伤等）、先天发育异常（髋关节发育不良、膝关节内翻/外翻畸形）、炎性关节病（类风湿关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎等）、代谢性疾病（血色病、褐黄病、糖尿病）、内分泌疾病（甲状旁腺功能亢进、甲状腺疾病）等，可发生于青壮年，多单关节发病。（二）病因与危险因素OA是多因素共同作用的结果，已明确的可控与不可控危险因素如下：1.不可控因素：年龄（每增加10岁，OA患病风险升高2~3倍）、性别（女性OA患病风险约为男性的1.5倍，绝经后女性风险显著升高，与雌激素水平下降相关）、遗传（遗传度约为40%~60%，多个易感基因如GDF5、DVWA等已被证实与OA易感性相关）、种族（亚洲人群膝关节OA患病率高于欧美人群，髋关节OA患病率低于欧美人群）。2.可控因素：体重指数（BMI）每升高5kg/m²，膝关节OA患病风险升高3倍，肥胖不仅通过机械负荷增加损伤关节，脂肪组织分泌的炎症因子也会加速软骨退变）、关节损伤（运动损伤、职业劳损会使OA发病提前10~15年，重体力劳动者、长期蹲跪作业人员膝关节OA风险是普通人群的2~4倍）、关节力线异常（膝关节内翻畸形会使内侧间室OA风险升高8倍，外翻畸形使外侧间室OA风险升高6倍）、不良生活习惯（长期大量摄入高糖、高脂饮食，缺乏规律运动，会增加OA发病风险）。三、临床表现（一）症状1.关节疼痛：是OA最常见的首发症状，早期为轻度至中度间歇性隐痛，活动后加重，休息后缓解；晚期进展为持续性疼痛，静息痛、夜间痛明显，受凉、潮湿、劳累后可诱发加重。2.关节僵硬：常出现于晨起时，持续时间一般为数分钟至15分钟，很少超过30分钟，活动后可缓解，与炎性关节病的晨僵（多持续30分钟以上）可鉴别。3.关节肿大畸形：手关节OA可出现远端指间关节Heberden结节、近端指间关节Bouchard结节，膝关节OA可因关节积液、滑膜增生、骨赘增生出现关节肿大，晚期可出现内翻、外翻畸形。4.骨摩擦音（感）：关节软骨磨损、关节面不平整，活动时可出现关节摩擦的弹响或摩擦感，膝关节最为常见。5.关节活动受限：早期多为轻度活动受限，表现为关节蹲起、上下楼梯困难，随病情进展可出现关节活动范围缩小，甚至功能丧失。6.肌肉萎缩：常见于膝关节OA，因长期疼痛活动减少，可导致股四头肌失用性萎缩，进一步加重关节不稳定，形成恶性循环。（二）体征受累关节周围压痛，可触及骨赘隆起，伴滑膜增生时可触及波动感，浮髌试验可阳性；关节活动范围受限，被动活动时可闻及骨摩擦音；伴韧带损伤时可出现关节稳定性下降；晚期关节畸形明显，可出现屈曲挛缩。四、辅助检查（一）影像学检查1.X线检查：是OA诊断的首选影像学检查，常规拍摄受累关节负重位正侧位片，OA典型X线表现为：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、关节边缘骨赘形成、关节畸形、关节内游离体。按照Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准，可将OA分为5级：0级：正常；1级：可疑关节间隙狭窄，疑似骨赘；2级：明确骨赘，关节间隙可疑/轻度狭窄；3级：中等量骨赘，明确关节间隙狭窄，轻度软骨下骨硬化；4级：大量骨赘，关节间隙严重狭窄，明显软骨下骨硬化，关节畸形。2.MRI检查：可清晰显示关节软骨、半月板、韧带、滑膜、软骨下骨等软组织结构，对于早期OA诊断、病变分期、鉴别诊断具有重要价值，可发现X线不能显示的早期软骨磨损、半月板损伤、滑膜炎症、软骨下骨髓水肿等病变，适用于诊断不明确、需评估手术指征的患者。典型OAMRI表现为：关节软骨信号改变、厚度丢失、软骨缺损，软骨下骨骨髓水肿、囊性变，半月板退变、撕裂，滑膜增厚增生，关节积液。3.超声检查：可观察关节滑膜厚度、积液量、软骨表面形态、骨赘增生，对浅表关节（如手、膝）OA的诊断具有较高敏感性，可用于引导穿刺治疗，具有无创、价格低廉、可重复操作的优势。4.CT检查：对骨结构显示清晰，可用于评估脊柱OA、复杂关节畸形的骨结构改变，不作为常规推荐。（二）实验室检查原发性OA患者血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等指标多正常，伴滑膜炎时ESR、CRP可轻度升高，一般不超过2倍正常值上限；若炎症指标显著升高，需排除感染性关节炎、炎性关节病等继发性OA。血尿酸升高可提示痛风性关节炎继发OA，自身抗体阳性提示类风湿关节炎继发OA。关节液检查为透明淡黄色，黏蛋白凝固试验良好，白细胞计数一般<2×10^9/L，无细菌结晶，可与化脓性关节炎、痛风性关节炎鉴别。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床通用诊断标准结合受累关节部位，具体如下：1.膝关节OA诊断标准（中华医学会风湿病学分会2018版）：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞<2×10^9/L；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30分钟；⑥活动时有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条即可诊断。2.髋关节OA诊断标准：①近1个月反复髋关节疼痛；②红细胞沉降率≤20mm/h；③X线片示骨赘形成，髋臼缘增生；④X线片示髋关节间隙狭窄；满足①+②+③条或①+②+④条即可诊断。3.手关节OA诊断标准：①近1个月反复手关节疼痛或僵硬；②10个指定指间关节（双侧第1、2、3远端及近端指间关节）中，骨性膨大≥2个；③掌指关节肿胀<2个；④远端指间关节骨性膨大≥2个；⑤10个指定关节中畸形≥1个，满足①+②+③+④条或①+②+③+⑤条即可诊断。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：多为对称性近端指间关节、掌指关节、腕关节受累，晨僵多持续30分钟以上，RF、抗CCP抗体多阳性，X线以骨质疏松、骨质破坏为主，无明显骨赘增生。2.痛风性关节炎：急性发作时多为第一跖趾关节红肿热痛，血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶，慢性期可继发OA。3.银屑病关节炎：多伴皮肤银屑病皮损，多累及远端指间关节，可伴指（趾）甲改变，X线可见笔帽征改变。4.化脓性关节炎：起病急骤，多伴发热、寒战，关节红肿热痛明显，白细胞计数、中性粒细胞比例、ESR、CRP显著升高，关节液呈脓性，细菌培养阳性。5.髋关节结核：多有结核病史，低热盗汗，结核菌素试验阳性，X线可见骨质破坏、关节间隙狭窄，无明显骨赘增生。六、治疗OA治疗的目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、矫正畸形、提高患者生活质量，治疗方案应根据患者年龄、病变部位、病情严重程度、合并症情况个体化选择，遵循梯度治疗原则。（一）基础治疗（适用于所有OA患者，K-L0~2级首选）1.患者教育：向患者普及OA疾病知识，纠正不良生活习惯，避免蹲跪、爬山、爬楼、拎重物等加重关节负荷的活动，超重患者需减重，建议BMI控制在24kg/m²以下，体重减轻5%~10%可显著缓解关节疼痛，改善功能。2.运动治疗：规律进行肌肉力量训练和关节功能训练，膝关节OA患者优先选择股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练，推荐每周进行3~5次有氧运动，如游泳、骑自行车、平地散步，每次30分钟，强度以不引起关节疼痛为宜，可增强关节稳定性，改善关节功能。3.物理治疗：通过热疗、冷疗、经皮神经电刺激、超声波、冲击波等方式，促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛，适用于对药物不耐受或疼痛较轻的患者，其中体外冲击波对早中期膝关节OA疼痛缓解有效率可达70%以上。4.行动支持：使用手杖、助行器、膝关节支具等，减轻受累关节负荷，改善步行功能，膝关节内翻/外翻畸形患者可使用矫形支具矫正力线，缓解症状。（二）药物治疗（适用于基础治疗无效，疼痛明显影响生活的患者，根据病情选择）1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是缓解OA疼痛的一线用药，通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用。分为口服和外用两种剂型：外用NSAIDs：优先推荐用于轻中度疼痛的OA患者，药物直接作用于病变部位，全身不良反应少，代表药物如双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏，每日1~2次外用，不良反应主要为局部皮肤轻度过敏反应。口服NSAIDs：用于外用药物无效、中重度疼痛患者，用药需遵循个体化原则，选择最低有效剂量、短疗程使用，合并胃肠道疾病患者优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔），可降低胃肠道不良反应风险，合并心血管疾病患者需评估心血管风险后谨慎使用。根据2021年OA镇痛指南，口服NSAIDs镇痛有效率约为60%~70%。2.阿片类镇痛药：对于NSAIDs治疗无效、疼痛严重、不能耐受手术的终末期OA患者，可短期使用弱阿片类镇痛药（如曲马多），镇痛效果明确，但需注意药物依赖性、呼吸抑制、嗜睡等不良反应，不推荐长期使用。3.关节腔注射药物：糖皮质激素：适用于OA伴急性滑膜炎、关节积液较多的患者，起效快，可快速缓解疼痛、减轻炎症，建议每年注射不超过3~4次，间隔至少3个月，反复多次注射会增加软骨损伤和感染风险。玻璃酸钠：即透明质酸钠，是关节滑液的主要成分，可起到润滑关节、营养软骨、减轻炎症的作用，适用于早中期OA患者，每周注射1次，4~5次为1疗程，疗效可持续3~6个月，不良反应少，偶有过敏反应、关节疼痛反应。富血小板血浆（PRP）：通过离心自体全血获得高浓度血小板，释放生长因子促进软骨修复，适用于年轻、早中期OA患者，多项研究显示PRP治疗可改善OA症状1年以上，疗效优于玻璃酸钠，目前已纳入多个指南推荐。4.改善病情类药物及软骨保护剂：包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等，这类药物可延缓OA疾病进展，改善疼痛症状，起效较慢，一般需连续使用2~3个月以上才能显现疗效，安全性较好，适合长期使用，可根据患者情况选择使用。5.中医药治疗：中医认为OA属“痹证”范畴，可根据辨证分型选择口服中药、针灸、推拿、艾灸、中药熏洗等治疗方式，对于缓解OA疼痛、改善关节功能具有明确疗效，需选择正规医疗机构施治，避免不规范操作加重损伤。（三）手术治疗（适用于规范保守治疗无效、疼痛严重影响生活、关节功能明显受损的患者）1.关节镜手术：属于微创治疗，适用于OA伴半月板撕裂、关节内游离体、明确交锁症状的患者，可通过关节镜清理病变组织、取出游离体、修整撕裂半月板，缓解症状，不推荐作为终末期OA的常规治疗。研究显示，对于单纯K-L3~4级OA无交锁症状的患者，关节镜清理与安慰剂手术相比无显著疗效差异。2.截骨术：适用于年龄<60岁、单发单间室OA、伴关节力线异常的患者，尤其是膝关节内侧间室OA合并内翻畸形患者，通过胫骨高位截骨矫正力线，将负荷转移到正常的关节间室，保留自身关节，术后多数患者可获得良好的关节功能，10年生存率可达85%以上，适合年轻活动量较大的患者。3.单髁置换术：适用于年龄>55岁、单发单间室OA、交叉韧带功能完整的患者，与全膝关节置换相比，手术创伤小、出血少、术后恢复快，关节本体感觉保留更好，术后功能更接近正常关节，15年假体生存率可达80%以上。4.全关节置换术：是终末期OA的终极治疗手段，适用于K-L3~4级、多间室受累、疼痛严重、关节畸形的患者，可彻底去除病变关节面，置换人工假体，有效缓解疼痛，矫正畸形，改善关节功能，90%以上的患者术后假体可使用20年以上，可显著提高患者生活质量。5.关节融合术：适用于严重OA、身体条件差不能耐受关节置换、关节置换失败的患者，术后关节疼痛消失，但会丧失关节活动功能，仅用于指间关节、踝关节等非负重或功能要求低的关节。七、预后与预防（一）预后OA是慢性进展性疾病，早中期OA通过规范保守治疗多数可有效控制症状，维持关节功能；终末期OA通过手术治疗也可显著改善生活质量，仅有约10%~15%的终末期患者因严重残疾丧失生活自理能力。预后与病变部位、病情严重程度、治疗依从性相关，体重控制不佳、持续不良负荷刺激会加速OA进展。（二）预防1.一级预防：控制体重，避免肥胖，保持规律运动，增强关节周围