中国骨盆骨折疼痛诊疗指南(2025版)

中国骨盆骨折疼痛诊疗指南(2025版)1概述骨盆骨折多由高能量暴力（交通伤、高处坠落伤、挤压伤等）导致，占全身骨折的3%~8%，其中不稳定骨盆骨折占比达40%~50%，患者伤后24h内重度疼痛（NRS≥7分）发生率超过75%，慢性疼痛发生率可达25%~45%。规范疼痛诊疗可降低创伤应激反应、减少器官功能障碍风险、改善患者远期功能预后。本指南基于循证医学证据，结合国内临床实践制定，适用于各级医疗机构骨科、急诊、麻醉科、康复科医师用于骨盆骨折的疼痛评估与管理。2疼痛分型与病理生理机制2.1分型按疼痛病程分为：①急性痛：伤后4周内，与骨折本身、软组织损伤、局部炎症反应直接相关；②亚急性痛：伤后4~12周，与骨折愈合过程、制动相关性肌肉痉挛、粘连有关；③慢性痛：伤后持续超过12周，多与神经损伤、骨不连、骨盆畸形愈合、肌筋膜炎、心理因素相关。按疼痛机制分为：①伤害感受性痛：占急性骨盆骨折疼痛的85%以上，包括躯体痛（骨折端移位刺激骨膜、软组织牵拉撕裂）和内脏痛（盆腔脏器损伤、腹膜后血肿刺激）；②神经病理性痛：占慢性骨盆疼痛的40%~60%，因骨折移位卡压腰骶丛、坐骨神经、股神经，或血肿机化粘连牵拉神经导致；③混合性痛：临床多数患者为混合机制疼痛。2.2病理生理机制高能量创伤导致骨盆环完整性破坏，骨折端持续微动刺激骨膜丰富的伤害感受器，同时局部软组织撕裂、血管破裂出血引发血肿，释放缓激肽、前列腺素E2、5-羟色胺、组胺等炎症介质，降低伤害感受器兴奋阈值，放大痛觉信号传导；严重骨盆骨折合并腹膜后血肿可刺激盆腔腹膜，引发牵涉痛、内脏痛；移位骨折直接损伤或卡压神经，导致神经轴索损伤、异常放电，中枢敏化进而形成慢性神经病理性痛；长期制动引发肌肉废用性萎缩、关节粘连，持续张力刺激加重慢性疼痛。3疼痛评估3.1评估原则遵循动态评估、个体化评估原则，急性损伤期每4~6小时评估1次，稳定期每日评估1次，镇痛干预后30min~1h复评，根据结果调整镇痛方案。合并意识障碍、颅脑损伤者，采用行为学评估量表。3.2常用评估工具1.数字疼痛评分量表（NRS）：是临床首选评估工具，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，适用于意识清楚的成年患者，信度系数达0.95~0.98。2.行为疼痛评估量表（BPS）：适用于意识障碍、无法言语交流的患者，评分范围3~12分，≥5分提示存在需要干预的疼痛，灵敏度86%、特异度82%。3.ID疼痛筛查量表：用于神经病理性疼痛筛查，总分≥4分高度提示神经病理性疼痛，灵敏度78%、特异度81%。4.疼痛障碍评估：慢性疼痛患者需采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评估心理状态，疼痛数字评分、疼痛残疾指数（PDI）评估疼痛对日常生活功能的影响。3.3病因学评估急性疼痛患者需结合骨盆X线、CT三维重建明确骨折类型，判断骨折移位程度；MRI可发现隐匿性骨折、软组织损伤、神经受压情况；超声可定位腹膜后血肿、评估髂腰肌血肿张力；对于慢性疼痛患者，需排除骨不连、感染、畸形愈合、神经卡压等病因，必要时行诊断性神经阻滞明确疼痛责任神经。4多模式镇痛原则骨盆骨折疼痛管理推荐多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物和镇痛技术，阻断痛觉传导通路的不同环节，在保证镇痛效果的同时，降低单种药物剂量，减少不良反应。核心原则为：①急性重度疼痛优先阻断外周伤害信号传导，预防中枢敏化；②根据疼痛分型和疼痛程度选择个体化方案；③尽早开展功能锻炼，结合非药物干预改善长期预后；④神经病理性疼痛需早期联合针对神经病理机制的药物和干预技术。5基于疼痛程度的分层镇痛管理5.1轻度疼痛（NRS1~3分）以口服非阿片类镇痛药为核心，推荐：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：无禁忌证者首选，布洛芬400mg口服q6h，最大剂量2400mg/d；塞来昔布200mg口服q12h，具有选择性COX-2抑制作用，胃肠道不良反应发生率低于非选择性NSAIDs。用药疗程不超过2周，用药期间监测胃肠道黏膜、肝肾功能、凝血功能。②对乙酰氨基酚：用于NSAIDs禁忌患者，最大剂量不超过2000mg/d，避免肝损伤。可辅助局部冷敷（伤后72h内，每次15~20min，每日3~4次）、肌肉放松训练等非药物干预。5.2中度疼痛（NRS4~6分）推荐非阿片类镇痛药联合弱阿片类药物，或采用区域神经阻滞干预。药物方案：对乙酰氨基酚+NSAIDs+曲马多（50~100mg口服q6h，每日最大剂量400mg）；或丙帕他莫1~2g静脉滴注q6h，每日最大剂量4g。对于血流动力学稳定、需要临时制动镇痛的患者，可采用髂腹下-髂腹股沟神经阻滞、骶丛神经阻滞辅助镇痛，减少阿片类药物用量。5.3重度疼痛（NRS7~10分）急性重度疼痛需快速镇痛，优先选择区域阻滞或静脉镇痛联合方案。1.药物方案：对乙酰氨基酚+NSAIDs为基础，联合强阿片类药物，常用方案：吗啡5~10mg静脉注射q4h，或芬太尼1~2μg/kg静脉注射，后续患者自控静脉镇痛（PCIA）：芬太尼10~15μg/kg+托烷司琼5mg，背景剂量0~1ml/h，冲击剂量1~2ml，锁定时间10~15min；或舒芬太尼1.5~2.5μg/kg配置镇痛泵，参数同前。需密切监测呼吸、循环功能，防治阿片类药物不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留）。2.区域阻滞镇痛：是重度骨盆骨折疼痛的首选非阿片类镇痛技术，可减少阿片类药物用量50%以上，降低不良反应发生率：腹横肌平面阻滞（TAP）联合髂腹下-髂腹股沟神经阻滞：适用于耻骨支、耻骨联合骨折导致的前侧骨盆疼痛，超声引导下穿刺，单次阻滞可维持镇痛4~8h，置管持续阻滞可维持72h以上，镇痛有效率达85%以上。骶丛神经阻滞：适用于骶骨骨折、后环不稳定骨折导致的后侧骨盆疼痛，超声联合神经刺激仪引导，单次给药（0.3%罗哌卡因20~30ml）可维持镇痛6~12h，置管持续给药（0.2%罗哌卡因5~8ml/h）可维持连续镇痛，镇痛有效率90%以上。腰交感神经阻滞：适用于合并下肢血管痉挛、灼性神经痛的患者，可改善局部血运，缓解疼痛。6特殊类型骨盆骨折的疼痛管理6.1不稳定骨盆骨折（TileB/C型、Young-Burgis垂直暴力型）此类患者骨折移位明显，伤后疼痛剧烈，多合并腹膜后血肿，血流动力学不稳定者优先采用静脉镇痛，维持血流动力学稳定后尽早行超声引导下区域阻滞镇痛，条件允许可于术前放置骶丛置管持续镇痛，直至手术。外固定支架固定术后疼痛，可联合持续区域阻滞镇痛，减少阿片类用量。推荐围术期采用多模式镇痛：术前区域阻滞+术中全身麻醉+术后持续区域阻滞+口服NSAIDs，可将术后NRS评分控制在3分以下，减少术后应激反应。6.2骨盆骨折合并神经损伤约10%~20%的骨盆骨折合并腰骶丛或坐骨神经损伤，伤后早期即存在神经病理性痛，需早期干预：①药物：加巴喷丁（起始300mg口服qd，逐渐滴定至300mgtid，最大剂量1800mg/d）或普瑞巴林（起始75mg口服bid，滴定至150mgbid，最大剂量600mg/d），联合度洛西汀（60mg口服qd），可缓解神经病理性疼痛，有效率60%~70%；②疼痛持续不缓解者，可在超声或CT引导下行责任神经阻滞，每周1~2次，连续3~4次，可减轻神经水肿、阻断异常放电；③骨折移位明确压迫神经者，尽早行手术减压，术后持续镇痛干预，预防中枢敏化。6.3老年骨质疏松性骨盆骨折老年患者多合并基础疾病，对阿片类药物耐受性差，优先选择非阿片类镇痛联合区域阻滞：①轻度疼痛首选对乙酰氨基酚联合外用NSAIDs（氟比洛芬凝胶贴膏，1贴q12h），减少口服药物不良反应；②中重度疼痛优先采用超声引导下骶丛阻滞或髂腹股沟神经阻滞，单次给药镇痛可维持2~3d，反复发作者可行脉冲射频调节神经；③同时给予抗骨质疏松治疗，可促进骨折愈合，缓解骨痛。研究显示，老年不稳定骨质疏松性骨盆骨折采用区域阻滞联合口服镇痛，阿片类药物用量减少65%，肺部感染发生率降低28%。6.4儿童骨盆骨折儿童骨盆骨折多为低能量损伤，疼痛程度低于成人，需根据体重计算药物剂量，优先选择口服对乙酰氨基酚（10~15mg/kgq6h，最大剂量4g/d）或布洛芬（5~10mg/kgq6h，最大剂量40mg/kg·d）；中重度疼痛可采用超声引导下区域阻滞，使用0.2%~0.25%罗哌卡因，最大剂量不超过3mg/kg，避免全身药物不良反应。禁用阿司匹林，避免Reye综合征风险。7慢性骨盆疼痛的诊疗骨盆骨折后慢性疼痛发生率25%~45%，约30%的患者疼痛会影响日常生活能力，需采取阶梯化管理：7.1一线干预药物治疗结合康复锻炼：①伤害感受性痛以NSAIDs、对乙酰氨基酚为基础；②神经病理性痛保留普瑞巴林/加巴喷丁联合度洛西汀方案，滴定至最低有效剂量长期维持；③痛点明确的肌筋膜炎性疼痛，可局部注射糖皮质激素+利多卡因（复方倍他米松1ml+0.5%利多卡因5ml），每周1次，不超过3次，镇痛有效率约70%。康复锻炼推荐核心肌群训练、骨盆稳定性训练、盆底肌功能训练，每周3~5次，坚持12周以上可改善骨盆生物力学，减轻疼痛，研究显示可使PDI评分降低30%~40%。同时结合心理干预，对于合并焦虑抑郁的患者，给予认知行为治疗，改善疼痛灾难化思维，降低疼痛敏感度。7.2二线干预对于一线干预效果不佳的患者，可选择介入治疗：①神经卡压导致的局限性疼痛：超声引导下责任神经松解阻滞，联合脉冲射频调节，有效率可达65%~80%，维持时间3~6个月；②骶骨骨折后慢性疼痛：CT引导下骶骨骨折部位注射糖皮质激素+局部麻醉药，或经皮椎体成形术（PVP），适用于骨质疏松性骶骨骨折不愈合，可快速缓解疼痛，术后NRS评分可降低4~6分；③腰骶丛神经源性疼痛：可选择脊髓电刺激（SCS）测试，疼痛缓解超过50%者植入永久刺激器，长期有效率约60%~70%，适用于保守治疗无效的难治性盆腔疼痛。7.3三线干预针对明确病因的手术治疗：骨不连患者行切开复位植骨内固定；明确神经卡压患者行神经松解减压术；骨盆畸形愈合导致负重力线异常者，行截骨矫形术纠正生物力学异常，从根源缓解疼痛。8镇痛相关并发症防治8.1药物相关并发症①NSAIDs：胃肠道不良反应（溃疡、出血）发生率约2%~5%，高危患者（既往溃疡病史、老年、联合抗凝药）需预防性使用质子泵抑制剂；肾功能不全、严重心血管疾病患者避免大剂量长期使用；②阿片类药物：恶心呕吐发生率约30%~50%，镇痛泵配置时常规加用5-HT受体拮抗剂预防；呼吸抑制发生率约0.1%~1%，老年、肾功能不全、睡眠呼吸暂停患者需降低药物剂量，持续监测血氧饱和度；③神经病理性药物：普瑞巴林、加巴喷丁常见头晕、嗜睡，起始小剂量滴定可减少不良反应。8.2有创操作相关并发症①血肿：穿刺损伤血管导致，穿刺后压迫10~15min，超声引导下穿刺可降低风险，小血肿可保守治疗，大血肿需手术切开清除；②神经损伤：穿刺直接损伤或局麻药毒性反应，规范操作、超声实时引导可避免，多数为一过性损伤，3个月内可自行恢复；③局麻药中毒：严格控制局麻药总剂量，避免误入血管，发生中毒后立即停止给药，给予气道支持、脂肪乳剂静脉输