中国骨质疏松诊疗指南(2025版)

中国骨质疏松诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性和继发性两大类：原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，一般发生在女性绝经后5~10年内）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，一般指70岁以后发生的骨质疏松）和特发性骨质疏松（主要发生在青少年，病因未明）；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的骨质疏松。根据2018年国家卫生健康委员会发布的中国居民骨质疏松症流行病学调查数据，我国40~49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%，50岁以上人群患病率为19.2%，65岁以上人群患病率达到32.0%；其中男性50岁以上患病率为10.7%，女性为32.1%。我国低骨量人群庞大，40~49岁人群低骨量率为32.9%，50岁以上人群低骨量率达到46.4%，是骨质疏松症的高危储备人群。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果，2010年我国50岁以上人群新发骨质疏松性椎体压缩骨折约180万例，2020年增长至262万例，预计2050年将突破500万例，相关医疗支出将达到1745亿元。二、风险筛查与评估（一）筛查人群建议对以下人群进行骨质疏松症筛查：①女性65岁以上、男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；②50~64岁女性、65~69岁男性，存在以下危险因素之一者：低体重、髋骨骨折家族史、吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入≥25g）、缺乏体力活动、饮食中钙摄入不足（每日<800mg）、维生素D缺乏（每日<400IU）、早绝经（45岁以前绝经）、脆性骨折史；③存在脆性骨折史或临床可疑脆性骨折的人群；④接受糖皮质激素治疗（泼尼松剂量≥5mg/d，疗程≥3个月）的人群；⑤患有影响骨代谢疾病（如甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾脏病、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤等）的人群。（二）风险评估工具推荐采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险1分钟测试题，对阳性测试者进一步采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）进行风险分层，OSTA指数计算公式为：OSTA指数=（体重kg－年龄岁）×0.2，结果判定：OSTA＞-1为低风险，-4≤OSTA≤-1为中风险，OSTA＜-4为高风险。对于椎体、髋部等部位骨折风险预测，推荐使用世界卫生组织（WHO）推荐的骨折风险预测工具（FRAX®），基于我国人群校准数据，FRAX®计算的10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折风险≥20%，即为高风险，需启动治疗。（三）骨密度检测双能X线吸收法（DXA）测量骨密度是骨质疏松症诊断的金标准，推荐测量部位为腰椎（L1~L4）和双侧股骨近端（股骨颈、全髋）。诊断标准参照WHO推荐标准：①正常骨密度：T值≥-1.0；②低骨量：-2.5＜T值＜-1.0；③骨质疏松症：T值≤-2.5；④严重骨质疏松症：T值≤-2.5，同时伴随一处或多处脆性骨折。定量CT（QCT）可用于腰椎骨密度检测，尤其适用于DXA测量受腰椎退行性变、腹主动脉钙化影响的人群，诊断标准为腰椎QCT骨密度＜80mg/cm³为骨质疏松，80~120mg/cm³为低骨量，＞120mg/cm³为正常骨量。跟骨、桡骨定量超声（QUS）可用于骨质疏松风险筛查，不能用于诊断。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.询问病史：包括脆性骨折史、骨痛史、绝经年龄、月经生育史、家族骨折史、生活方式（吸烟、饮酒、运动、钙及维生素D摄入情况）、用药史（糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂等影响骨代谢药物）、慢性病史。2.体格检查：观察有无脊柱侧弯、身高缩短（与年轻时相比身高下降≥2cm提示存在椎体压缩骨折可能，下降≥4cm高度怀疑椎体骨折）、胸廓畸形、腰椎前凸、压痛、叩击痛。3.辅助检查：DXA骨密度检测；胸腰段X线检查，对可疑椎体骨折患者行CT或MRI检查明确骨折性质；常规实验室检查包括血钙、血磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、血糖、血常规、尿常规、血清蛋白电泳、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺素（PTH）、骨转换标志物（BTMs），其中空腹血清25(OH)D水平是反映维生素D营养状态的金指标，分级为：＜20ng/ml（＜50nmol/L）为维生素D缺乏，20~29ng/ml（50~72.5nmol/L）为维生素D不足，≥30ng/ml（≥75nmol/L）为维生素D充足；BTMs可用于反映骨代谢转换速率，帮助鉴别高转换型与低转换型骨质疏松，评估抗骨质疏松药物疗效和患者依从性，推荐空腹采血检测I型前胶原N端前肽（P1NP，反映骨形成）和I型胶原C端肽（β-CTX，反映骨吸收）。4.诊断确立：存在脆性骨折即可直接诊断骨质疏松症，无需骨密度检测；无脆性骨折者，根据DXA测量的T值诊断。（二）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：1.骨软化症：多见于成年人，常因维生素D缺乏、钙磷代谢障碍导致，骨痛更明显，常有血钙磷降低、碱性磷酸酶升高，影像学可见骨小梁模糊、假骨折线，骨密度检测需结合病史鉴别。2.多发性骨髓瘤：常伴随多发骨痛、贫血、肾功能损害，血清蛋白电泳可见M蛋白，骨髓穿刺可见异常浆细胞浸润，脊柱影像学可见穿凿样骨破坏。3.转移性骨肿瘤：多有原发肿瘤病史，骨痛夜间加重，影像学可见骨质破坏，骨扫描、PET-CT可发现原发灶及转移灶。4.甲状旁腺功能亢进症：原发性甲状旁腺功能亢进症常伴随高钙血症、高PTH血症，泌尿系统结石，影像学可见骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎。四、基础治疗（一）生活方式干预1.运动：推荐规律的负重运动和肌肉力量锻炼，每周≥3次，每次≥30分钟中等强度运动，如快走、慢跑、太极拳、游泳等；推荐每周进行2次肌肉力量训练，改善平衡功能，降低跌倒风险。存在椎体骨折风险者避免弯腰搬重物、脊柱过度屈曲动作。2.营养：每日钙摄入推荐量：50岁以上人群为1000mg，我国居民日常饮食钙摄入约为400~500mg，不足部分需补充钙剂。保证每日蛋白质摄入，推荐剂量为1.0~1.2g/kg体重/天，老年人、消耗性疾病患者可适当增加至1.2~1.5g/kg体重/天。增加富含钙、钾、维生素的新鲜蔬菜水果摄入，避免高钠饮食，限制含糖饮料摄入，戒烟限酒，避免过量饮用咖啡。3.跌倒预防：对跌倒高风险人群（年龄≥70岁、步态异常、平衡功能减退、合并神经系统疾病、体位性低血压等）需评估跌倒风险，改善居住环境（加装扶手、防滑垫、保证充足照明），避免服用增加跌倒风险的药物（如镇静催眠药、降压药等），必要时使用助行器。（二）钙剂与维生素D补充1.钙剂：碳酸钙含钙量高（约40%），吸收率高，适合绝大多数人群，需随餐服用，胃酸缺乏者可选择枸橼酸柠檬酸钙（含钙量约21%），对胃肠道刺激小，适合合并慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏人群。高钙血症、高钙尿症、肾结石活动期患者禁用钙剂。指南推荐成人每日元素钙摄入不超过2000mg，避免过量补充增加肾结石、心血管事件风险。2.维生素D：推荐50岁以上人群每日维生素D补充剂量为800~1000IU，骨质疏松症患者可增加至1000~1200IU；对于维生素D缺乏患者，可先给予负荷剂量补充：每周50000IU，连续8周，之后改为维持剂量每日800~1000IU，维持血清25(OH)D水平在20ng/ml以上，推荐维持在30ng/ml以上以获得更好的骨健康效益。活性维生素D（1α-羟维生素D、1,25-二羟维生素D）适用于老年人、肾功能不全、1α羟化酶缺乏患者，阿法骨化醇推荐剂量为0.25~1.0μg/d，骨化三醇推荐剂量为0.25~0.5μg/d，使用期间需监测血钙、尿钙，避免高钙血症。五、抗骨质疏松药物治疗（一）治疗启动指征符合以下任一条件者启动抗骨质疏松药物治疗：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生过脆性骨折；②骨量减低（-2.5＜T值＜-1.0），FRAX®预测10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折风险≥20%；③已经发生过脆性骨折的患者，无论骨密度结果。（二）主要药物分类与适应症1.骨吸收抑制剂（1）双膦酸盐：是目前临床上应用最广泛的一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，增加骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。阿仑膦酸钠：每周70mg，晨起空腹服用，用200ml白水送服，服药后保持直立位30分钟以上，避免进食，适应症为绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症、糖皮质激素诱导的骨质疏松症。唑来膦酸：每年静脉滴注5mg，连续用3~5年后可评估长期风险，休息1~2年，适应症同阿仑膦酸钠，胃肠道不能耐受口服双膦酸盐者优先选择。禁忌症：低钙血症、严重肾功能不全（eGFR＜35ml/min/1.73m²）、对双膦酸盐过敏、活动性颌骨坏死。不良反应：口服双膦酸盐可出现轻度胃肠道刺激，静脉唑来膦酸可出现一过性急性期反应（发热、肌肉酸痛，多发生在给药后3天内，对症处理后可缓解）。长期使用双膦酸盐（5年以上）需关注罕见不良反应：下颌骨坏死、非典型股骨骨折，每年评估风险后决定是否续用。（2）降钙素：通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，可明显缓解骨痛，适用于骨质疏松症伴骨痛患者，临床常用鲑降钙素鼻喷剂，每日200IU，或依降钙素每周肌内注射20单位，连续使用不超过3个月，避免长期使用增加肿瘤风险。（3）雌激素类：适用于绝经后骨质疏松症，尤其伴随绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩症状的女性，可降低骨折风险，需妇科评估绝经后激素治疗适应症与禁忌症，采用最低有效剂量，绝经早期（＜60岁、绝经10年以内）使用获益大于风险，每年评估使用必要性，有完整子宫者需联合孕激素保护子宫内膜，乳腺癌病史、不明原因阴道出血、活动性静脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全为禁忌症。（4）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬，每日口服60mg，可降低骨转换，增加腰椎骨密度，降低椎体骨折风险，不增加子宫内膜癌、乳腺癌风险，适用于绝经后女性骨质疏松症，禁忌症：有静脉血栓栓塞病史或血栓高危人群。（5）地舒单抗：是RANKL抑制剂，通过阻断破骨细胞活化降低骨转换，增加骨密度，降低骨折风险，适应症：骨质疏松症，尤其是不能耐受双膦酸盐、肾功能不全（eGFR＜35ml/min/1.73m²）的患者。给药方案：每6个月皮下注射60mg，长期使用停药后需评估骨丢失风险，必要序贯其他抗骨质疏松药物。禁忌症：低钙血症，不良反应低，长期使用同样需关注下颌骨坏死、非典型股骨骨折风险，发生率低于双膦酸盐。2.骨形成促进剂甲状旁腺素类似物（特立帕肽）：每日皮下注射20μg，通过刺激成骨细胞活性促进骨形成，显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险，适用于严重骨质疏松症、多发脆性骨折、骨密度极低、双膦酸盐治疗无效的患者，疗程最长不超过2年，停药后序贯骨吸收抑制剂维持骨密度，禁忌症：甲状旁腺功能亢进症、骨肿瘤病史、畸形性骨炎、既往接受过骨骼放疗，不良反应包括一过性轻度血钙升高、体位性低血压。3.双重作用药物罗莫单抗：是硬化蛋白抑制剂，同时抑制骨吸收、促进骨形成，可快速增加骨密度，显著降低骨折风险，适应症：高骨折风险的绝经后骨质疏松症，给药方案：每月皮下注射210mg，疗程12个月，停药后序贯骨吸收抑制剂维持疗效。禁忌症：低钙血症、对药物成分过敏，使用期间需监测心血管风险，有心肌梗死、卒中病史患者需评估获益风险后使用。（三）疗程与疗效监测抗骨质疏松药物治疗为长期过程，建议初始疗程至少1年，每6~12个月复查骨密度，每3~6个月检测骨转换标志物，评估治疗应答：骨转换标志物下降至正常范围、骨密度稳定或增加提示治疗有效，若连续随访骨密度进行性下降、发生新发骨折、骨转换标志物未下降提示治疗无应答，需调整治疗方案。使用双膦酸盐3~5年后、特立帕肽2年疗程结束后，需评估骨折风险：低风险可停药观察，每年复查；高风险患者换用或序贯其他药物维持疗效。六、骨质疏松性骨折的诊疗（一）诊断与评估骨质疏松性骨折指轻微外力（平地跌倒或低于站立高度的暴力）即可发生的骨折，好发部位为椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端，对于50岁以上发生上述部位骨折的患者，首先考虑骨质疏松性骨折，需完善骨密度检测，明确骨质疏松症诊断。对椎体骨折患者，MRI可区分新鲜骨折与陈旧骨折，指导治疗方案选择；髋部骨折需尽快完善影像学检查，评估骨折类型。（二）治疗原则骨质疏松性骨折的治疗需遵循复位固定、抗骨质疏松治疗、预防再骨折的原则，兼顾并发症预防。1.椎体压缩骨折：无神经压迫症状的新鲜椎体骨折首选经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），可快速缓解疼痛，早期恢复活动；对于无症状的陈旧性椎体骨折、压缩程度较轻的骨折可选择保守治疗，包括卧床休息、支具固定、镇痛、抗骨质疏松治疗。2.髋部骨折：髋部骨折1年内死亡率可达15%~30%，致残率超过50%，若无绝对禁忌症，推荐尽早（入院后24~48小时内）手术治疗，根据骨折类型选择内固定或人工关节置换，术后早期康复训练，降低卧床并发症风险。3.桡骨远端、肱骨近端骨折：多数可采用手法复位石膏或支具固定，复位不佳者可选择手术复位内固定，术后早期功能锻炼。所有骨质疏松性骨折患者，无论是否手术，均需尽早启动规范抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险，研究显示首次骨质疏松性骨折后，再次骨折风险升高5~10倍，规范抗骨质疏松治疗可降低再骨折风险40