中国颈椎病疼痛诊疗指南(2025版)

中国颈椎病疼痛诊疗指南(2025版)1范围本指南规范了颈椎病疼痛的定义、分型、诊断、评估、治疗及随访管理，适用于各级医疗机构骨科、疼痛科、康复科、神经内科等相关科室临床医师对颈椎病疼痛的诊疗行为，旨在提升颈椎病疼痛诊疗的规范化水平，降低慢性疼痛致残率，改善患者生活质量。2定义与流行病学颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），引发一系列临床症状的疾病。颈椎病疼痛是颈椎病最常见的首发症状，发生率占颈椎病患者的83%~97%，以颈肩部僵硬疼痛为核心，可伴上肢放射痛、枕部头痛、胸痛等表现。近年来我国颈椎病患病率呈逐年上升且年轻化趋势：全国多中心流调数据显示，我国成人颈椎病患病率达15.7%，40岁以下人群患病率占比达37.2%，50岁以上人群患病率突破50%，颈椎病相关疼痛已成为影响中青年职业人群健康的第二大肌肉骨骼系统疾病。3分型与临床表现本指南根据受累组织结构、临床表现，将颈椎病分为以下5型：3.1颈型颈椎病疼痛本型为颈椎病早期阶段，以颈部肌肉劳损、椎间盘退变膨出为主要病理基础，临床表现为：反复发作的颈肩部酸胀、僵硬、疼痛感，晨起、长时间低头伏案后加重，活动后可缓解，可伴随颈部活动受限，疼痛VAS评分多为2~4分，无神经根或脊髓受累表现。本型占颈椎病疼痛患者的41%，是临床最常见类型。3.2神经根型颈椎病疼痛本型为颈椎间盘突出、钩椎关节增生压迫神经根所致，占颈椎病疼痛患者的35%，临床表现为：一侧或双侧上肢沿神经根支配区的放射痛，可伴麻木、肌力减退，疼痛多为持续性，颈部活动、咳嗽、打喷嚏时加重，上肢下垂时加重，抬高上肢可缓解，疼痛VAS评分多为4~7分，压颈试验（Spurling试验）、臂丛牵拉试验阳性。3.3脊髓型颈椎病疼痛本型为颈椎退变导致椎管狭窄、脊髓受压缺血所致，占颈椎病患者的8%~11%，约62%的脊髓型颈椎病患者伴随颈肩部慢性疼痛，部分患者出现上肢放射性疼痛，特征性表现为进行性四肢麻木无力、行走踩棉感、胸腹部束带感，可伴随大小便功能障碍，疼痛VAS评分波动于3~6分，Hoffmann征阳性，腱反射亢进，病理征阳性，是颈椎病中致残率最高的类型。3.4椎动脉型颈椎病疼痛本型为颈椎退变压迫椎动脉或刺激交感神经导致椎动脉痉挛，引起椎-基底动脉供血不足，临床表现为：枕部、顶颞部搏动性疼痛或酸痛，可伴随发作性眩晕、恶心、耳鸣，转头时症状可诱发加重，本型约35%的患者以慢性偏头痛为首发疼痛表现。3.5交感型颈椎病疼痛本型为颈椎退变刺激交感神经纤维引发功能紊乱，临床表现多样：可出现颈枕部疼痛、偏头痛、胸前区疼痛，伴随头晕、心悸、胸闷、血压波动、视物模糊等症状，疼痛多为持续性隐痛，情绪波动、颈部劳累后加重，疼痛症状与交感神经兴奋/抑制表现伴随出现，症状反复，体征较少，临床诊断难度较大。4诊断与鉴别诊断4.1诊断流程颈椎病疼痛诊断需遵循「病史采集-体格检查-影像学评估-鉴别诊断」四步流程：1.病史采集：重点询问疼痛部位、性质、诱发缓解因素、病程、外伤史、职业低头时长、既往诊疗史，同时记录是否伴随肢体麻木无力、行走不稳、眩晕、大小便异常等伴随症状。2.体格检查：包括颈部活动度检查、压痛点定位、Spurling试验、臂丛牵拉试验、Hoffmann征、Babinski征、四肢肌力/感觉/反射检查、共济运动检查等。3.影像学与辅助检查：X线检查：作为首选初筛检查，常规拍摄颈椎正侧位、双斜位、过伸过屈位片，可观察颈椎生理曲度变直/反弓、椎体移位、骨质增生、椎间隙狭窄、椎间孔变形、节段性不稳定等表现，对颈椎病分型、稳定性评估具有重要价值。CT检查：清晰显示颈椎骨质增生、韧带钙化、椎管横截面积变化，对后纵韧带骨化、黄韧带钙化诊断敏感度优于X线，适用于合并骨结构病变的评估。MRI检查：是颈椎病评估的金标准，可清晰显示椎间盘退变程度、突出方向、脊髓受压变形、信号改变、神经根受压情况，对脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病的诊断和手术指征判断具有不可替代的价值；研究显示，MRI显示脊髓受压T2高信号的患者，发生永久性神经功能损伤的风险升高3.2倍。神经电生理检查：包括肌电图、神经传导速度检测，可鉴别周围神经病变（如腕管综合征、肘管综合征），明确神经根损伤定位，对神经根型颈椎病诊断符合率达85%以上。椎动脉超声/脑血管造影：仅用于怀疑椎动脉型颈椎病，需要评估椎动脉通畅度的患者，不作为常规检查。4.2诊断标准颈椎病疼痛的诊断需同时满足以下3项条件：①存在符合各型颈椎病的疼痛及相关临床表现；②影像学显示存在颈椎退行性改变；③影像学改变与临床表现一致，排除其他疾病。各型补充诊断标准：颈型颈椎病：符合临床表现，X线显示颈椎生理曲度改变、椎间隙轻度狭窄，排除颈部外伤、落枕、肩周炎等疾病。神经根型颈椎病：符合根性疼痛表现，Spurling试验/臂丛牵拉试验阳性，MRI显示神经根受压部位与临床表现一致。脊髓型颈椎病：存在脊髓损伤临床表现，MRI显示脊髓受压，排除肌萎缩侧索硬化、脊髓肿瘤等疾病。椎动脉型颈椎病：符合椎-基底动脉供血不足表现，X线显示钩椎关节增生、颈椎节段不稳，排除耳源性、脑源性眩晕。交感型颈椎病：符合交感神经功能紊乱表现，影像学显示颈椎退变、椎间盘节段不稳定，排除原发性高血压、冠心病、更年期综合征等疾病。4.3鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别：1.肩颈上肢疾病：肩周炎、肩袖损伤、胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、肱骨外上髁炎，可通过体格检查、影像学定位鉴别。2.神经系统疾病：脊髓肿瘤、吉兰-巴雷综合征、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化，可通过头颅脊髓MRI、神经电生理检查鉴别。3.血管源性疾病：锁骨下动脉窃血综合征、颈动脉斑块狭窄，可通过血管超声、血管造影鉴别。4.心源性/内脏疾病：冠心病引发的心前区疼痛、偏头痛型血管性头痛，可通过心电图、心脏超声、脑血管检查鉴别。5疼痛评估推荐所有颈椎病疼痛患者治疗前、治疗中、随访期常规进行疼痛评估，评估指标包括：1.疼痛强度评估：推荐首选视觉模拟评分法（VAS）或数字疼痛评分法（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛，评分每升高1分，患者睡眠障碍发生率升高18%。2.功能障碍评估：推荐使用颈椎功能障碍指数（NDI）评估颈部功能，总分越高功能障碍越严重：<4分无障碍，5~14分轻度障碍，15~24分中度障碍，25~34分重度障碍，>34分完全障碍。3.生活质量评估：推荐使用SF-36健康量表评估疼痛对患者生活质量的影响，适用于慢性颈椎病疼痛患者的长期管理。4.心理状态评估：研究显示，慢性颈椎病疼痛患者合并焦虑抑郁的比例达32.8%，对于疼痛病程超过3个月、VAS评分≥4分的患者，推荐常规使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查心理合并症。6治疗颈椎病疼痛治疗遵循「分级干预、阶梯治疗、个体化方案」原则，根据疼痛程度、分型、病程选择对应治疗方案。6.1非手术治疗非手术治疗是所有颈椎病疼痛的基础治疗，90%以上的颈型、神经根型颈椎病疼痛可经非手术治疗获得缓解。6.1.1生活方式干预为一线基础干预措施，所有患者均需执行：①避免长时间低头，建议每低头30分钟活动颈部1~2分钟；②调整桌面高度与倾斜角度，使视线与桌面呈30~45度角；③选择高度合适的枕头，仰卧位枕头高度为本人一拳高，侧卧位为一拳加一拳高度，避免高枕卧位；④避免颈部突然甩动、外伤，注意颈部保暖；⑤每周规律进行颈椎活动训练，累计不少于150分钟。6.1.2运动疗法运动疗法可增强颈部肌肉力量，恢复颈椎稳定性，降低疼痛复发率，推荐在疼痛缓解期规律开展：低强度有氧运动：游泳（尤其是蛙泳）、打羽毛球、慢跑，每周2~3次，每次30分钟，可有效改善颈部肌肉血液循环，研究显示坚持规律游泳12周，颈椎病疼痛复发率降低42%。颈肌抗阻训练：双手交叉放于前额，头部向前用力，双手反向对抗，维持5秒后放松，重复10~15次为一组，每日2组；同理可进行颈部后伸、左右侧屈抗阻训练。牵伸训练：颈部缓慢前屈、后伸、左右侧屈、旋转，每个方向维持10秒，重复5次，每日2次，可改善颈部活动度，缓解僵硬感。注意：急性期疼痛VAS≥5分、脊髓型颈椎病合并颈椎不稳定者，避免过度屈伸、旋转训练，需在康复医师指导下开展运动。6.1.3物理因子治疗适用于轻度至中度疼痛患者，可快速缓解肌肉痉挛，减轻神经根水肿，常用方法包括：高频电疗：超短波、微波，起效快，无创伤，每周3~5次，2周为1疗程，对神经根型水肿引发的疼痛有效率达78%。中低频电疗：经皮神经电刺激（TENS）、干扰电疗，可通过闸门控制学说阻断疼痛传导，居家可使用便携式TENS设备，每日1~2次，每次20分钟。牵引治疗：适用于神经根型颈椎病疼痛，采用坐位或卧位持续牵引，重量从3~5kg开始逐渐增加，每日1~2次，每次15~20分钟，可增宽椎间隙，减轻神经根压迫；脊髓型颈椎病、严重颈椎节段不稳定患者禁用牵引治疗。其他：冲击波治疗适用于合并颈肩部肌肉筋膜炎的患者，温热敷、超声波、红外线治疗可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛。6.1.4药物治疗药物治疗是颈椎病疼痛阶梯治疗的核心组成，根据疼痛程度选择：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为首选抗炎镇痛药，适用于中度及以上疼痛患者，可抑制局部无菌性炎症，减轻疼痛，常用药物包括塞来昔布200mg口服每日1~2次，布洛芬缓释胶囊0.3g口服每日2次，双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg口服每日1次；疗程一般不超过3周，注意胃肠道、心血管不良反应，合并消化性溃疡、严重心血管疾病患者优先选择选择性COX-2抑制剂。阿片类镇痛药：仅用于保守治疗无效的重度急性疼痛，短期使用，不推荐慢性疼痛长期使用，常用药物为盐酸曲马多缓释片50~100mg口服每日2次，需管控不良反应。肌肉松弛剂：适用于合并颈部肌肉痉挛僵硬的患者，可缓解肌肉紧张，减轻疼痛，常用药物盐酸乙哌立松50mg口服每日3次，氯唑沙宗0.2g口服每日3次，不良反应以轻度嗜睡为主。神经营养药物：适用于神经根型、脊髓型颈椎病合并神经损伤、麻木的患者，常用甲钴胺0.5mg口服每日3次，可改善神经代谢，促进神经功能恢复，疗程一般为3个月。脱水剂与糖皮质激素：仅用于神经根型颈椎病急性期严重疼痛、水肿明显的患者，短期使用3~5天，常用甘露醇静脉滴注，或小剂量泼尼松口服，不推荐长期使用。抗焦虑抑郁药物：适用于慢性颈椎病疼痛合并焦虑抑郁状态的患者，常用度洛西汀60mg口服每日1次，可同时改善疼痛和情绪，疗程不少于12周。外用药物：适用于轻度疼痛、不能耐受口服药物不良反应的患者，常用双氯芬酸二乙胺乳胶、氟比洛芬凝胶贴膏外用，局部药物浓度高，全身不良反应少，每日1~2次。6.1.5微创介入治疗微创介入治疗适用于非手术治疗3个月以上无效、中度至重度疼痛、无手术指征或不能耐受开放手术的患者，具有创伤小、恢复快、疗效确切的特点：颈椎神经根阻滞术：是神经根型颈椎病疼痛的一线介入治疗，在超声或X线引导下将糖皮质激素+局麻药注射到神经根受压部位，快速抗炎镇痛，有效率达80%~90%，可维持缓解3~6个月，每年治疗不超过3次。颈椎间盘化学溶解术：适用于颈椎间盘突出导致的神经根型疼痛，经皮穿刺将胶原酶注射到突出椎间盘内，溶解突出的髓核，减轻神经根压迫，长期有效率达75%以上，禁忌用于合并椎管严重狭窄、脊髓受压的患者。低温等离子椎间盘髓核成形术：适用于包容性颈椎间盘突出引发的颈型、神经根型疼痛，经皮穿刺通过等离子射频消融使髓核皱缩，降低椎间盘内压力，缓解疼痛，手术时间约15分钟，术后次日可下地活动，有效率约78%。颈交感神经节阻滞术：适用于交感型颈椎病引发的头痛、颈痛伴随交感神经症状，可调节交感神经功能，改善症状，有效率约70%。6.2手术治疗手术治疗适用于规范非手术治疗3~6个月无效、疼痛严重影响生活质量、出现神经功能损伤的患者，手术原则为解除神经压迫，重建颈椎稳定性。6.2.1手术指征神经根型颈椎病：疼痛剧烈，规范保守治疗无效，VAS评分≥6分，影响日常工作生活，或出现上肢肌力进行性减退，影像学明确显示神经根受压，为手术指征。脊髓型颈椎病：一旦确诊，出现明确脊髓功能损害表现，如行走不稳、四肢麻木无力，建议尽早手术，延迟手术会导致神经功能恢复率下降，研究显示发病1年内手术的患者神经功能改善率为87%，发病3年后手术改善率仅为52%。其他类型：椎动脉型颈椎病反复眩晕发作、晕厥，交感型颈椎病疼痛症状严重，规范保守治疗无效，影像学明确显示颈椎退变压迫相应结构，可选择手术治疗。6.2.2常用手术方式颈前路椎间盘切除融合术（ACDF）：是目前前路手术的金标准，适用于1~2个节段的颈椎间盘突出压迫脊髓、神经根，可彻底切除病变，直接减压，融合后维持颈椎高度，融合率达95%以上。颈前路人工椎间盘置换术（CDR）：适用于年轻（<55岁）、单节段颈椎病患者，可保留颈椎活动度，降低相邻节段退变的发生率，长期随访相邻节段病变发生率较ACDF降低21%。颈后路椎管扩