中国皮肌炎诊疗指南2025版

中国皮肌炎诊疗指南2025版一、术语定义1.皮肌炎（DM）：是一种特发性炎症性肌病，以对称性近端肌无力、特征性皮肤损害为核心表现，可累及肺、心脏、消化道等多器官，合并恶性肿瘤风险显著高于普通人群。2.临床无肌病性皮肌炎（CADM）：具有DM特征性皮肤损害，持续6个月以上无肌无力、肌酶升高证据，部分患者可出现亚临床肌损伤，进展为经典DM比例约10%~30%。3.特发性炎性肌病相关间质性肺疾病（IIM-ILD）：DM最常见的致死性并发症，约40%DM患者合并ILD，其中CADM合并快速进展型ILD（RP-ILD）比例可达60%以上。4.肌炎特异性自身抗体（MSA）：仅在特发性炎性肌病中出现，与DM特定临床表型、预后直接相关，包括抗MDA5抗体、抗Mi-2抗体、抗TIF1γ抗体、抗NXP2抗体、抗SRP抗体等。5.肌炎相关性自身抗体（MAA）：可出现在特发性炎性肌病及其他自身免疫病中，包括抗Ro-52抗体、抗U1RNP抗体等。二、流行病学我国DM发病率为（0.5~8.4）/10万人口，发病呈双峰分布，第一个高峰为10~15岁儿童，第二个高峰为45~65岁成人，女性发病率约为男性的2倍。恶性肿瘤相关DM占成人DM的15%~30%，40岁以上人群恶性肿瘤合并率可达40%以上；我国DM患者ILD整体患病率为36.2%，抗MDA5抗体阳性患者ILD患病率超过90%，RP-ILD病死率达40%~60%。三、病因与发病机制DM病因尚未完全明确，目前认为系遗传易感性基础上，环境触发产生自身免疫异常所致：1.遗传因素：HLA-DR3、HLA-DR52等位基因与DM发病显著相关，HLA-DRB10301与抗Mi-2抗体阳性DM相关，HLA-DRB11202与抗MDA5抗体阳性DM相关。2.环境因素：紫外线照射、感染（EB病毒、柯萨奇病毒、细小病毒B19、军团菌）、药物（他汀类、非甾体抗炎药、肿瘤坏死因子抑制剂、检查点抑制剂）、硅尘接触为明确诱发因素。3.免疫机制：CD4+T细胞、浆细胞样树突状细胞浸润皮肤，MHCI分子异常表达于肌纤维，促炎因子（IFN-α、IFN-γ、IL-6、TNF-α）大量分泌，MSA介导的自身免疫反应共同参与发病过程。四、临床表现（一）皮肤损害1.特征性皮损：①向阳性皮疹：眶周对称性水肿性淡紫红色斑，发生率约60%；②Gottron丘疹：指指关节、掌指关节伸侧扁平紫红色鳞屑性丘疹，周边可伴皮肤萎缩，发生率约70%，为DM特异性皮损；③Gottron征：肘膝关节伸侧、髋部等四肢突出部位对称性红斑鳞屑性皮疹；④披肩征：颈前V区、颈后肩部弥漫性红斑，呈披肩样分布；⑤技工手：双手外侧掌面皮肤角化、粗糙、脱屑，类似技术工人手部改变，抗MDA5抗体阳性者多见。2.非特异性皮损：皮肤异色症、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤溃疡、脂膜炎、钙质沉着（儿童DM多见，发生率约10%~20%）、脱发。（二）肌肉损害对称性近端肌无力为核心表现，常累及肩胛带肌、骨盆带肌，表现为举臂抬肩困难、下蹲起立困难，累及颈肌可出现抬头无力，累及咽喉肌可出现吞咽困难、发音不清，心肌受累可出现心律失常、心力衰竭，呼吸肌受累可出现呼吸困难。约10%~20%患者出现肌痛，晚期可出现肌萎缩。（三）系统损害1.肺损害：是DM首位致死原因，表现为：①间质性肺疾病：轻者表现为活动后干咳、胸闷，重者快速进展为呼吸衰竭，抗MDA5抗体阳性者易发生RP-ILD，中位进展时间不足3个月；②吸入性肺炎：咽喉肌受累误吸所致，为ILD常见合并症，显著增加死亡风险。2.心脏损害：发生率约20%~40%，多为无症状性心肌损伤，表现为心律失常、ST-T段改变，少数可出现暴发性心肌炎、心力衰竭，合并心肌炎者病死率超过30%。3.消化道损害：发生率约10%~30%，表现为吞咽困难、反流性食管炎、胃肠动力下降，严重者可出现消化道溃疡、出血。4.全身症状：可出现发热、乏力、体重下降，合并恶性肿瘤者更为显著。5.关节损害：约30%患者出现对称性多关节痛，少数出现关节侵蚀性破坏。（四）特殊类型皮肌炎1.临床无肌病性皮肌炎（CADM）：占DM的10%~20%，仅存特征性皮损，无肌损害表现，约40%合并ILD，抗MDA5阳性者RP-ILD风险高。2.副肿瘤性皮肌炎：占成人DM的15%~30%，DM发病前后2年内发现恶性肿瘤，切除肿瘤后DM症状可缓解。我国最常见合并肿瘤为肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、胃癌、卵巢癌。3.儿童皮肌炎（JDM）：占儿童特发性炎性肌病的85%以上，钙质沉着、血管炎、胃肠道溃疡发生率高于成人，合并恶性肿瘤比例不足3%。4.重叠综合征型皮肌炎：合并系统性红斑狼疮、系统性硬化症、干燥综合征、类风湿关节炎等其他结缔组织病，临床同时存在两种疾病表现。五、辅助检查（一）血清学检查1.肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）为常规检测项目，90%活动期经典DM存在肌酶升高，CK升高幅度与肌炎活动度基本一致；CADM患者肌酶多正常。2.自身抗体检测：抗体类型阳性率临床关联抗MDA5抗体15%~30%皮肤溃疡、CADM、ILD，易发生RP-ILD，病死率高，2024年我国多中心研究显示其阳性患者1年生存率为54.1%抗Mi-2抗体15%~25%经典DM，皮损显著，ILD发生率低，合并肿瘤风险低，预后好抗TIF1γ抗体10%~20%成人DM恶性肿瘤风险升高，相对风险为普通人群的7.2倍，儿童DM合并钙化风险高抗NXP2抗体5%~15%肌肉损伤重，吞咽困难发生率高，成人患者合并恶性肿瘤风险升高抗SRP抗体5%~10%急性起病重度肌炎，心肌受累常见，对激素治疗反应差抗Ro-52抗体30%~40%合并ILD风险升高，常与其他MSA共存3.炎症指标：活动期DM可出现血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，部分患者ESR/CRP升高与ILD活动相关。（二）影像学检查1.肌肉磁共振成像（MRI）：对于肌酶正常的CADM、疑似DM患者，推荐行骨盆带+肩胛带肌MRISTIR序列检查，可发现亚临床肌炎水肿信号，诊断敏感度约85%、特异度约90%，是CADM重要诊断依据，也可用于评估肌炎活动度。2.胸部高分辨率CT（HRCT）：所有DM确诊患者均需行胸部HRCT排查ILD，早期ILD可表现为磨玻璃影、网格影，以胸膜下、肺底分布为主，进展期可出现蜂窝肺，对诊断敏感度达90%以上。抗MDA5抗体阳性患者建议每1~3个月复查胸部HRCT，警惕RP-ILD发生。3.18F-FDGPET-CT：对于年龄＞40岁、抗TIF1γ/抗NXP2抗体阳性、不明原因体重下降的DM患者，推荐行PET-CT排查隐匿性恶性肿瘤，灵敏度约85%~90%，优于常规影像学检查。（三）肺功能检查所有DM患者均需完善肺功能检查，包括用力肺活量（FVC）、一氧化碳弥散量（DLco），DLco下降是早期ILD敏感指标，FVC变化是评估ILD治疗反应、预后的核心指标，建议ILD患者每3~6个月复查肺功能。（四）肌电图对于疑似DM患者，肌电图可提示肌源性损害，敏感度约70%~80%，对于肌酶正常的CADM可辅助判断亚临床肌损伤，不作为首选筛查项目。（五）肌肉活检对于临床表现不典型、诊断困难的患者可行肌肉活检，病理可见肌纤维变性坏死、炎症细胞浸润、MHCI异常表达，可明确诊断；皮肤活检对不典型皮损的诊断有辅助价值。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准推荐采用2017年EULAR/ACR特发性炎性肌病分类诊断标准，结合MSA检测、肌肉MRI调整诊断：1.确诊DM：满足①：特征性皮损（向阳性皮疹+Gottron丘疹/Gottron征）；加②任意一条：对称性近端肌无力，肌酶升高，肌电图提示肌源性损害，肌肉MRI提示肌炎水肿，肌肉活检符合炎性肌病改变，即可确诊经典DM；仅存在特征性皮损，无肌损害证据，肌肉MRI无明显水肿，可确诊CADM。2.诊断分层提示：MSA阳性可支持DM诊断，无需肌肉活检即可确诊，MSA阴性患者需结合病理、影像学结果综合判断。（二）鉴别诊断1.重症肌无力：表现为波动性肌无力，活动后加重、休息后减轻，晨轻暮重，新斯的明试验阳性，乙酰胆碱受体抗体阳性，无特征性皮损、肌酶正常，可鉴别。2.进行性肌营养不良：有阳性家族史，儿童期起病，进展缓慢，肌萎缩显著，无特征性皮损，基因检测可明确诊断。3.激素性肌病：长期使用糖皮质激素治疗后出现近端肌无力，肌酶多正常，肌肉MRI无明显炎性水肿，激素减量后症状逐渐缓解，可鉴别。4.感染性肌病：病毒、细菌感染后出现肌痛肌无力，多急性起病，感染控制后症状逐渐缓解，无特征性皮损，自身抗体阴性。5.系统性红斑狼疮：可有面部红斑，但多为对称性蝶形红斑，无Gottron丘疹、向阳性皮疹，存在抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，肌损害少见，可鉴别。6.药物性肌损伤：有明确他汀、检查点抑制剂等用药史，停药后肌酶、肌无力逐渐恢复，无特征性DM皮损，MSA多阴性，可鉴别。七、病情评估1.皮肤损害评估：采用DM皮肤疾病活动度评分（CDASI），总分0~200分，分数越高提示皮损活动度越高。2.肌肉损害评估：采用徒手肌力检查（MMT）评分，总分0~10分，同时结合肌酶水平、肌肉MRI评估活动度。3.ILD评估：①风险分层：低危：抗MDA5阴性，FVC≥80%预计值，HRCT无ILD；中危：抗MDA5阴性，合并ILD，FVC≥70%预计值，无明显呼吸困难；高危：抗MDA5阳性，合并ILD，FVC＜70%预计值，或HRCT提示病变进展；②活动度评估：采用改良呼吸困难指数（mBMI）结合FVC、HRCT、氧分压综合评估。4.恶性肿瘤风险分层：高风险：年龄＞40岁、MSA提示肿瘤相关抗体（抗TIF1γ、抗NXP2）阳性、不明原因体重下降、ESR/CRP持续升高、难治性皮疹肌炎，推荐每年筛查肿瘤，连续筛查3年。5.整体活动度评分：采用国际肌炎评估与临床研究组（IMACS）制定的核心set评分，包括疾病活动度、损伤程度评分，用于整体评估病情。八、治疗DM治疗目标为控制炎症、改善器官功能、减少并发症、降低病死率、改善生活质量，需根据病情分层个体化治疗。（一）一般治疗活动期卧床休息，避免劳累，避免紫外线直射，防晒对于控制皮损十分重要，吞咽困难患者需调整进食姿势，避免误吸，合并钙质沉着、溃疡者需局部清创换药，长期使用激素需补充钙剂、维生素D，预防骨质疏松。（二）药物治疗1.糖皮质激素：为一线首选治疗药物：对于轻中度活动期无ILD、无严重肌损害：泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，晨起顿服，症状缓解、肌酶下降后逐渐缓慢减量，每2~4周减量10%，减至10~15mg/d后维持治疗1~2年以上，根据病情调整维持剂量。对于重度肌炎、系统受累：甲泼尼龙琥珀酸钠500~1000mg/d静脉冲击治疗，连用3~5天，后续改为口服泼尼松维持，快速减量过程中需密切监测病情活动。皮损明显者可局部外用糖皮质激素软膏、钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）控制局部症状。激素不良反应包括感染、骨质疏松、消化道溃疡、血糖升高、高血压，需常规预防监测。2.改善病情抗风湿药（DMARDs）：所有活动期DM患者，除非轻症单纯皮损，均需尽早联合免疫抑制剂，减少激素用量，降低复发风险：环磷酰胺（CTX）：用于合并ILD尤其是RP-ILD、重度肌炎，推荐剂量：诱导期400~600mg/m²，每2~4周静脉滴注1次，累计剂量不超过8~10g，维持期每3个月1次；对于RP-ILD可予500~800mg/m²每2周冲击1次，连续3次后调整为每月1次。我国多中心研究显示，CTX联合激素治疗抗MDA5阳性ILD，1年生存率较单纯激素提高22.3%。硫唑嘌呤（AZA）：用于轻中度稳定期ILD、肌炎维持治疗，剂量1~2mg/(kg·d)口服，用药前建议检测TPMT基因多态性，规避严重骨髓抑制风险。吗替麦考酚酯（MMF）：用于合并ILD、肌炎的维持治疗，剂量1~2g/d口服，耐受性好，骨髓抑制发生率低，适合长期维持，研究显示MMF治疗IIM-ILD的6个月缓解率可达60%以上。他克莫司/环孢素：钙调磷酸酶抑制剂，对于合并ILD、激素抵抗型肌炎有效，可联合激素使用，他克莫司目标血药浓度5~10ng/ml，环孢素目标血药浓度100~150ng/ml，尤其适用于合并肾功能正常的ILD患者。甲氨蝶呤（MTX）：用于经典DM无ILD的肌炎、皮损治疗，剂量10~15mg/周口服，补充叶酸5~10mg/周减少不良反应，合并活动性ILD不推荐首选MTX。羟氯喹（HCQ）：用于控制DM皮损，尤其适用于CADM单纯皮损患者，剂量200~400mg/d口服，长期使用需定期监测眼底。3.生物制剂：对于难治性DM、激素联合免疫抑制剂治疗无效的患者，推荐使用生物制剂：抗CD20单抗（利妥昔单抗）：推荐用于难治性ILD、难治性肌炎、抗SRP抗体阳性重症肌炎，多项队列研究显示利妥昔单抗可使40%~60%难治性IIM-ILD获得病情缓解，用法：375mg/m²每周1次，连用4次，或1000mg静脉滴注，间隔2周重复，每6个月维持治疗。JAK抑制剂：托法替布、巴瑞替尼，对于抗MDA5阳性DM合并ILD，尤其是RP-ILD，具有显著疗效，2023年我国前瞻性研究显示，托法替布联合免疫抑制剂治疗抗MDA5阳性RP-ILD，1年生存率可达70%以上，显著优于传统治疗。推荐剂量：托法替布5mg每日2次口服，巴瑞替尼4mg每日1次口服，监测感染、血栓不良反应。抗IL-6受体单抗（托珠单抗）：对于合并系统炎症、重症肌炎、难治性ILD，有一定疗效，尤其适用于CRP显著升高的活动期患者，推荐剂量8mg/kg每4周静脉滴注。4.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：推荐用于重症DM、激素抵抗型肌炎、合并严重感染不能耐受免疫抑制剂的患者，剂量2g/kg，分2~5天静脉滴注，每月1次，连用3~6次，对于难治性皮疹、吞咽困难疗效确切。5.靶向降解药物：针对难治性抗MDA5阳性DM，emerging证据显示口服PROTAC药物的临床研究正在开展，目前暂不推荐常规使用。（三）特殊类型DM的治疗1.抗MDA5阳性合并RP-ILD：建议尽早起始联合治疗：激素+CTX+JAK抑制剂，或激素+CTX+IVIG，对于氧合进行性下降的患者，可考虑给予血浆置换，必要时启动体外膜肺氧合（ECMO）支持，待病情缓解后改用MMF