中国切口疼痛诊疗指南(2025版)

中国切口疼痛诊疗指南(2025版)1概述切口疼痛是外科手术后最常见的急性不良应激事件，发生率约为40%~80%，其中中重度疼痛占比达35%~50%。术后切口疼痛控制不佳可引发交感神经兴奋，导致血压升高、心动过速，增加心肌耗氧与心血管事件风险；还会限制患者呼吸运动，降低肺通气容量，增加术后肺不张、肺部感染的发生率；同时会抑制胃肠蠕动，延长排气排便时间，影响切口愈合，显著延长住院时间，约10%~20%的急性切口疼痛会进展为慢性切口慢性疼痛，严重影响患者远期生活质量。为规范中国人群外科术后切口疼痛的诊疗流程，优化镇痛方案，改善患者预后，中华医学会外科学分会麻醉学组与中国医师协会疼痛科医师分会组织全国多学科专家，基于近年来国内外高质量循证医学证据（纳入12项RCT研究、8项真实世界研究、3项Meta分析，证据等级Ⅰ级15项，Ⅱ级8项），结合中国临床实践更新本指南，供临床参考。2定义与分类2.1定义切口疼痛特指手术切开皮肤、皮下组织、肌肉、脏器等组织后，损伤部位释放炎症介质刺激伤害感受器，引发的定位明确的急性疼痛，属于急性伤害感受性疼痛范畴，部分可合并神经病理性疼痛成分。2.2分类1.按病程分类：①急性切口疼痛：发生于术后1周内，为组织损伤直接引发的即刻疼痛；②慢性切口疼痛：疼痛持续超过3个月，排除切口感染、肿瘤复发等病因后可诊断，发生率约10%~20%，多见于开胸手术、腹部大手术、乳腺切除手术。2.按疼痛性质分类：①伤害感受性切口疼痛：由切口局部炎症刺激引发，静息时减轻，活动、咳嗽时加重；②神经病理性切口疼痛：由手术损伤皮神经引发，表现为刺痛、烧灼痛、痛觉过敏，占慢性切口疼痛的40%~60%。3评估原则与方法切口疼痛评估是镇痛管理的基础，需遵循常规评估、动态评估、量化评估、全面评估的原则，所有患者术后24h内每4h评估1次，中重度疼痛患者每1~2h评估1次，镇痛干预后30~60min复评。常用评估方法如下：3.1数字疼痛评分量表（NRS）适用人群：≥8岁、意识清楚的患者，是目前临床首选评估工具。评分范围0~10分：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。循证数据显示NRS与疼痛客观应激反应的相关性达0.78，信度系数0.92，准确性优于其他量表。3.2面部表情疼痛量表（FPS-R）适用人群：儿童（3~8岁）、老年人、语言障碍、认知功能障碍的患者，共6个面部表情，对应0~10分评分，信度系数0.85，适合特殊人群的快速评估。3.3行为疼痛评估量表（BPS）适用于机械通气、无法自主表达的ICU患者，从面部表情、上肢运动、呼吸机顺应性3个维度评分，总分3~12分，≥5分提示需要镇痛干预，灵敏度84%，特异度82%。3.4全面评估内容除疼痛强度外，需同时评估：①疼痛性质、发作时间、加重缓解因素；②对呼吸、循环、睡眠、活动的影响；③患者年龄、基础疾病、药物过敏史、阿片类药物耐受史；④切口愈合情况，排除感染、血肿、裂开等病理性因素引发的疼痛。4多模式镇痛原则多模式镇痛是目前切口疼痛管理的核心原则，通过联合不同作用机制的镇痛药物和方法，阻断疼痛传导通路，发挥镇痛协同作用，减少单一药物剂量，降低不良反应发生率。多模式镇痛可使中重度切口疼痛发生率降低约40%，慢性切口疼痛发生率降低约30%，推荐所有外科手术患者常规应用。具体实施原则：1.优先采用区域阻滞、切口局部浸润等非阿片类镇痛方法，减少全身阿片类药物用量；2.联合应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂等不同机制的药物；3.预防性镇痛：术前或切皮前给予镇痛干预，预防外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物用量；4.个体化镇痛：根据患者手术类型、疼痛程度、基础疾病、耐受情况调整方案，避免镇痛不足或过度镇痛。5非药物治疗5.1心理干预术前开展健康宣教，告知患者切口疼痛的发生规律与镇痛方法，缓解焦虑情绪，可降低术后NRS评分0.5~1.5分，减少镇痛药物需求15%~20%。推荐常规开展术前心理疏导，对高焦虑风险患者可联合术中镇静、术后认知干预。5.2物理治疗1.冷敷：术后48h内切口局部冷敷，每次15~20min，每2~4h1次，可收缩血管，减少炎症渗出，降低疼痛敏感性，可使NRS评分降低1~2分，推荐用于四肢、体表、剖宫产手术后切口镇痛。2.经皮电神经刺激（TENS）：通过低电压电流刺激切口周围皮肤，阻断疼痛信号传导，无药物不良反应，可降低静息NRS评分0.8~1.2分，减少阿片类用量约20%，推荐用于对药物镇痛耐受差、合并contraindication患者的辅助镇痛。5.3体位护理腹部、胸部手术后指导患者采取半卧位，减少切口张力，活动、咳嗽时用手按压切口，可降低活动时疼痛评分1~2分，推荐常规应用。6药物治疗6.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，减轻切口局部炎症反应，是多模式镇痛的基础用药，可减少阿片类药物用量20%~40%，降低NRS评分1~2分，推荐所有无禁忌证的患者常规应用。用法用量：术前30min口服塞来昔布200~400mg，术后每12h口服200mg；或静脉给予氟比洛芬酯50~100mg，每12h1次；帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12h1次，疗程不超过5天。禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、重度心力衰竭、阿司匹林哮喘、妊娠晚期。注意事项：老年患者（>65岁）、既往消化道溃疡病史患者需预防性应用胃黏膜保护剂，连续用药不超过7天，监测肝肾功能与凝血功能。6.2阿片类药物阿片类药物是中重度切口疼痛的一线用药，通过中枢阿片受体发挥强镇痛作用，根据患者疼痛强度个体化给药：1.轻度疼痛：不推荐常规全身应用阿片类药物；2.中度疼痛：可给予弱阿片类药物，如曲马多缓释片50~100mg口服，每12h1次，或哌替啶（不推荐反复应用）；3.重度疼痛：给予强阿片类药物，常用方案：①患者静脉自控镇痛（PCIA）：吗啡1mg/ml，背景剂量0~1mg/h，单次剂量1mg，锁定时间10min；或舒芬太尼0.5~1μg/ml，背景剂量0.5~2μg/h，单次剂量1~2μg，锁定时间10~15min；②口服给药：羟考酮缓释片5~10mg每12h1次，根据疼痛调整剂量。不良反应管理：恶心呕吐发生率约20%~30%，推荐术前预防性给予5-HT受体拮抗剂；便秘发生率约40%，常规给予缓泻剂预防；呼吸抑制发生率<1%，多见于老年、肾功能不全患者，需监测呼吸频率与血氧饱和度，纳洛酮可逆转。注意事项：阿片类药物耐受患者需增加给药剂量，不推荐肌肉注射给药，血药浓度波动大，镇痛效果不稳定。6.3对乙酰氨基酚通过中枢抑制前列腺素合成发挥镇痛作用，不良反应发生率低，可与NSAIDs、阿片类药物联合应用，增强镇痛效果，推荐剂量：成人每日总量不超过2g，疗程不超过7天，严重肝功能不全患者禁用，肾功能不全患者减量。6.4NMDA受体拮抗剂氯胺酮为NMDA受体拮抗剂，可预防中枢敏化，增强阿片类镇痛效果，减少阿片类用量，降低慢性切口疼痛发生率，推荐用于大手术、阿片耐受患者的多模式镇痛，用法：亚麻醉剂量（0.1~0.5mg/kg）术中静脉输注，术后以0.05~0.2mg/(kg·h)维持，不推荐大剂量应用，避免精神不良反应。6.5加巴喷丁/普瑞巴林钙通道调节剂，可抑制神经异位放电，用于合并神经病理性成分的切口疼痛，尤其可降低慢性切口疼痛的发生率，推荐用法：术前1晚口服普瑞巴林150mg，术后每日150~300mg分2次口服，疗程1~2周；加巴喷丁术前300mg口服，术后每日300~900mg分3次口服，不良反应为头晕、嗜睡，老年患者减量。6.6局部麻醉药用于切口局部浸润镇痛，常用罗哌卡因，浓度0.2%~0.5%，长效持续时间6~12h，可单独应用于小手术，或作为多模式镇痛的组成部分，推荐切皮前浸润或关闭切口时浸润，可降低术后24hNRS评分约1.5分，减少阿片用量约30%。7有创操作镇痛7.1切口局部浸润+连续导管输注适用范围：体表手术、剖宫产手术、腹部开放手术，操作方法：关闭切口时，将多孔导管置入皮下筋膜层，注射0.2%罗哌卡因10~20ml，术后持续输注0.2%罗哌卡因2~5ml/h，可维持48~72h镇痛，镇痛效果优于PCIA，阿片用量减少50%以上，不良反应极少，适合对阿片类药物耐受差的患者。Meta分析显示该方法可使术后慢性疼痛发生率降低25%。7.2区域神经阻滞适用范围：四肢手术、胸壁手术、乳腺手术、剖宫产手术，超声引导下神经阻滞定位准确，成功率达95%以上，可有效阻断切口部位疼痛传导，如臂丛神经阻滞用于上肢手术，股神经、坐骨神经阻滞用于下肢手术，腹横肌平面阻滞（TAP）用于腹部手术，前锯肌平面阻滞用于胸壁手术，髂腹下-髂腹股沟神经阻滞用于腹股沟手术。推荐切皮前实施预防性阻滞，可降低术后24~48hNRS评分2~3分，显著减少全身镇痛药物用量。7.3硬膜外镇痛适用范围：开胸手术、腹部大手术、下肢大手术，尤其是合并高血压、冠心病的患者，可有效缓解切口疼痛，改善术后肺功能，减少心血管事件风险。常用方案：0.1%~0.15%罗哌卡因复合芬太尼2~4μg/ml，背景剂量2~4ml/h，单次剂量1~2ml，锁定时间15min，镇痛效果确切，缺点为存在硬膜外血肿、低血压、尿潴留风险，凝血功能障碍、脊柱畸形患者禁用。8不同科室常见手术切口镇痛推荐方案8.1普外科手术小手术（脂肪瘤切除、腹股沟疝修补）：推荐方案：切皮前局部浸润0.5%罗哌卡因，术前口服塞来昔布400mg，术后按需口服对乙酰氨基酚，无需阿片类药物。中等手术（胆囊切除、胃大部切除、结肠癌根治）：推荐方案：多模式镇痛，术前口服塞来昔布400mg+普瑞巴林150mg，超声引导腹横肌平面阻滞（0.375%罗哌卡因20~30ml），术后NSAIDs持续静脉/口服给药，PCIA阿片类药物作为rescue镇痛，可使静息NRS<3分，运动NRS<5分。大手术（胰腺癌根治、肝癌切除）：推荐方案：硬膜外镇痛联合NSAIDs，或连续腹横肌平面阻滞联合PCIA，亚麻醉剂量氯胺酮术中辅助应用，降低慢性疼痛风险。8.2骨科手术四肢手术（骨折内固定、关节置换）：推荐方案：超声引导神经阻滞联合NSAIDs，连续神经阻滞置管术后输注0.2%罗哌卡因，可维持48h镇痛，减少阿片用量，利于早期功能锻炼，对全身影响小，适合老年患者。脊柱手术：推荐方案：多模式镇痛，术前口服加巴喷丁+NSAIDs，切口局部浸润罗哌卡因，术后PCIA阿片类联合NSAIDs，避免硬膜外镇痛增加硬膜外血肿风险。8.3胸外科手术开胸手术、胸腔镜手术：开胸手术慢性切口疼痛发生率高达30%~50%，推荐方案：硬膜外镇痛或超声引导前锯肌平面阻滞/椎旁阻滞，联合NSAIDs+阿片类，术前加用普瑞巴林，降低慢性疼痛发生率，该方案可使术后肺功能提升15%~20%，减少肺部并发症。8.4妇产科手术剖宫产手术：推荐方案：切口局部浸润+腹横肌平面阻滞，联合NSAIDs，术后按需给予对乙酰氨基酚，避免阿片类药物对哺乳的影响，严重疼痛可给予小剂量阿片类PCIA，停药后24h可恢复哺乳。妇科盆腔大手术：推荐方案：连续硬膜外镇痛联合NSAIDs，利于术后胃肠功能恢复。8.5心胸外科手术心脏手术（正中开胸）：推荐方案：超声引导竖脊肌平面阻滞联合NSAIDs+PCIA，可有效缓解胸骨切口疼痛，减少阿片用量，降低术后呼吸抑制风险，利于早期拔管。9特殊人群切口镇痛管理9.1老年患者（≥65岁）老年患者肝肾功能减退，药物清除减慢，对阿片类药物敏感性增加，呼吸抑制风险升高，推荐方案：优先选择区域阻滞+局部镇痛，减少全身阿片类用量，NSAIDs需减量，每日剂量不超过常规剂量的2/3，监测肾功能与消化道出血风险，阿片类药物从低剂量开始滴定，避免镇静过度。9.2儿童患者推荐根据体重计算药物剂量，优先选择非药物干预+局部浸润+区域阻滞，NSAIDs用于≥6个月儿童，对乙酰氨基酚用于≥3个月儿童，阿片类药物需密切监测呼吸与血氧饱和度，避免过量。9.3妊娠与哺乳期患者禁忌NSAIDs（妊娠早中期慎用，晚期禁用），禁用阿片类药物长期应用，优先选择局部浸润、区域阻滞，镇痛药物选择对乙酰氨基酚，必要时给予小剂量吗啡，舒芬太尼PCIA，停药24h后可哺乳，普瑞巴林、加巴喷丁哺乳期慎用。9.4肝肾功能不全患者轻度不全：NSAIDs减量，阿片类选择经肝代谢少的药物（如吗啡减量，芬太尼无需调整剂量）；中度不全：禁用NSAIDs，选择对乙酰氨基酚每日不超过1g，阿片类减量滴定；重度不全：仅用局部镇痛，必要时小剂量阿片类，密切监测不良反应。9.5慢性疼痛/阿片耐受患者术前长期应用阿片类药物的患者，术后镇痛剂量需比常规剂量增加30%~100%，推荐联合氯胺酮、普瑞巴林增强镇痛效果，多模式联合区域阻滞，减少阿片类用量。10慢性切口疼痛的诊疗急性切口疼痛控制不佳是慢性切口疼痛的首要危险因素，发生率约10%~20%，危险因素包括：术前焦虑、急性中重度疼痛、手术损伤皮神经、再次手术。诊断需排除切口感染、肿瘤复发、异物残留等病因，治疗推荐：1.药物治疗：合并神经病理性疼痛者首选普瑞巴林/加巴喷丁，联合NSAIDs或低剂量阿片类药物，局部外用利多卡因贴剂，可缓解局部烧灼痛，无全