中国乳腺癌诊疗指南2025版

中国乳腺癌诊疗指南2025版一、乳腺癌筛查与风险分层（一）一般风险人群筛查一般风险人群定义为无乳腺癌家族史、无乳腺基因致病突变、无乳腺放疗史的人群，推荐筛查方案：1.40~44岁：每年1次乳腺超声检查，对超声BI-RADS4类及以上病灶补充乳腺X线（钼靶）检查，不推荐常规乳腺MRI筛查。2.45~69岁：每1~2年1次乳腺X线联合乳腺超声检查，乳腺X线对微钙化敏感度达95%以上，适合钙化型病灶检出；致密型乳腺人群必须联合乳腺超声提升检出率。3.70岁及以上：每2年1次筛查，预期寿命不足10年者可停止筛查。截至2024年全国乳腺癌筛查数据显示，该方案对一般风险人群乳腺癌检出敏感度达82.1%，特异度91.3%。（二）高风险人群筛查高风险人群定义满足以下任一条件：①携带BRCA1/BRCA2、TP53、PTEN等乳腺癌致病基因胚系突变；②一级亲属确诊乳腺癌，且本人携带致病突变；③10~30岁接受过胸部放疗；④Lifetime风险≥20%（基于中国乳腺癌风险预测模型评估）。推荐筛查方案：1.每年1次乳腺MRI检查，MRI对早期乳腺癌检出敏感度达97%，优于钼靶及超声，适合年轻高风险人群筛查。2.每半年1次乳腺超声检查补充，不推荐单独超声或钼靶作为主要筛查手段。3.携带BRCA1突变人群建议从30岁开始筛查，BRCA2突变人群从35岁开始筛查；胸部放疗人群从放疗结束后8年开始筛查，不晚于40岁。（三）风险分层管理基于中国人群乳腺癌危险因素构建风险分层模型：低危（<10%lifetime风险）：维持常规筛查；中危（10%~20%lifetime风险）：每1~1.5年筛查1次；高危（≥20%lifetime风险）：进入高风险筛查方案，对BRCA突变高危人群可在充分知情同意后，推荐预防性双侧乳腺切除，可降低90%以上的乳腺癌发生风险。二、诊断与分期（一）病理学诊断所有乳腺病灶活检必须获得组织病理学诊断，不推荐仅依靠细胞学诊断进行后续治疗：1.核心针穿刺活检（CNB）为首选，诊断准确率达96%~99%，可准确检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67等生物学标志物，误差率<3%。2.切除活检仅用于核心针穿刺无法明确诊断的病灶。3.生物学标志物检测规范：要求ER、PR检测采用免疫组化（IHC），阳性阈值定义为≥1%肿瘤细胞核染色，Allred评分系统用于半定量评估；HER2检测优先采用IHC，IHC3+判定为阳性，IHC0/1+判定为阴性，IHC2+必须经原位杂交（ISH）确认，ISH阳性判定为HER2扩增，即HER2阳性；Ki-67阳性指数以10%、20%、30%为分层界值，用于分子分型区分。（二）影像学分期1.早期乳腺癌：原发肿瘤≤2cm、临床淋巴结阴性、无远处转移症状者，不推荐常规行胸腹部CT、骨扫描、头颅MRI检查，避免过度检查。2.局部晚期乳腺癌：原发肿瘤>5cm、临床腋窝淋巴结阳性、HER2阳性或三阴性乳腺癌，推荐行胸部CT、腹部超声/CT、骨扫描检查排除远处转移，可疑中枢神经系统症状者补充头颅MRI。3.复发转移性乳腺癌：所有复发转移患者必须完成全面分期检查，包括胸部增强CT、腹部增强CT/核磁、骨扫描、盆腔超声，可疑骨转移者需补充病灶CT/MRI确认，头颅MRI作为常规检查排除无症状脑转移。（三）TNM分期（AJCC8版，中国临床适配版）T分期：Tx原发肿瘤无法评估，T0无原发肿瘤证据，Tis原位癌（导管原位癌、小叶原位癌），T1肿瘤最大径≤20mm，T1mi≤1mm，T1a1~5mm，T1b5~10mm，T1c10~20mm；T2肿瘤最大径>20~50mm；T3肿瘤最大径>50mm；T4肿瘤侵犯胸壁或皮肤（T4a侵犯胸壁，T4b皮肤溃疡/卫星结节/皮肤水肿，T4c同时侵犯胸壁和皮肤，T4d炎性乳腺癌）。N分期：pN0无区域淋巴结转移，pN11~3枚腋窝淋巴结转移，pN24~9枚腋窝淋巴结转移，pN3≥10枚腋窝淋巴结转移或锁骨下/锁骨上淋巴结转移或内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移。M分期：M0无远处转移，M1远处转移。分子分型：分为4类：①LuminalA型：ER阳性、PR阳性（≥20%）、HER2阴性、Ki-67<20%；②LuminalB型：分为HER2阴性型（ER阳性、HER2阴性，满足Ki-67≥20%或PR<20%任一）、HER2阳性型（ER阳性、HER2阳性，任何Ki-67、任何PR）；③HER2阳性型：ER阴性、PR阴性、HER2阳性；④三阴性乳腺癌（TNBC）：ER阴性、PR阴性、HER2阴性。三、新辅助治疗（一）适应症1.肿块>2cm的三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌，推荐首选新辅助治疗，可提升病理完全缓解（pCR）率，改善长期生存。2.肿块>5cm或腋窝淋巴结阳性的Luminal型乳腺癌，可选择新辅助治疗降期，提升保乳率。3.有保乳意愿但肿瘤体积与乳房体积比例大无法保乳者，新辅助治疗降期后可实施保乳手术。（二）方案推荐1.三阴性乳腺癌：标准方案为蒽环联合紫杉类，优先选择剂量密集方案：AC-T（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²q14d×4周期，序贯紫杉醇175mg/m²q14d×4周期），或TCb（紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC=6q3w×6周期）；铂类可加入新辅助方案，对携带BRCA突变患者，推荐AC-T序贯卡铂，pCR率可达60%~70%，优于不含铂方案；免疫治疗：PD-L1CPS≥10%的早期三阴性乳腺癌，推荐在化疗基础上联合帕博利珠单抗新辅助治疗，后续继续帕博利珠单抗辅助治疗，3年无事件生存率（EFS）可达84.5%，高于单纯化疗的76.8%。2.HER2阳性乳腺癌：标准方案为化疗联合抗HER2双靶向治疗：TCbHP（紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC=6+曲妥珠单抗8mg/kg负荷量后6mg/kg维持+帕妥珠单抗420mg负荷量后360mg维持q3w×6周期），pCR率可达70%以上，优于单靶向治疗的50%左右；肿瘤负荷较小（T1bN0）患者可选择THP方案，避免蒽环类心脏毒性；不推荐新辅助治疗中省略抗HER2治疗。3.Luminal型乳腺癌：优先选择含蒽环、紫杉的方案，激素受体高表达、低增殖（Ki-67<10%）的绝经后患者，可选择新辅助内分泌治疗：芳香化酶抑制剂（AI）治疗3~6个月，评估疗效后手术，客观缓解率可达60%以上，耐受性优于化疗。四、手术治疗（一）早期乳腺癌手术1.保乳手术：适应症为：①单发肿瘤，肿瘤最大径≤3cm（经新辅助降期后符合条件也可保乳）；②肿瘤边缘距乳头>2cm，无广泛钙化灶；③保乳意愿强烈，术后可完成全乳放疗。切缘阴性定义为：标本边缘无肿瘤细胞浸润，浸润性癌切缘≥1mm，导管原位癌切缘≥2mm即可，不要求扩大切除至5mm以上，避免不必要的乳房外形损伤。保乳手术联合全乳放疗的长期生存与全乳切除相当，10年总生存率差异<2%，复发率低于10%，推荐符合条件患者优先选择保乳手术。2.全乳切除+前哨淋巴结活检（SLNB）：SLNB适应症为临床腋窝淋巴结阴性患者，准确率95%~98%，假阴性率<5%，SLNB阴性患者可避免腋窝淋巴结清扫（ALND），显著降低上肢淋巴水肿发生率（从30%降至5%以下）。SLNB阳性患者的处理：①1~2枚SLNB宏转移，全乳切除术后可选择腋窝放疗替代ALND，不影响总生存，降低淋巴水肿风险；②≥3枚SLNB转移必须行ALND；SLNB微转移、孤立肿瘤细胞，术后辅助全身治疗覆盖情况下不推荐ALND。3.乳房重建：全乳切除术后推荐根据患者意愿分期或即刻重建，即刻重建不增加复发风险，不影响后续辅助治疗开展；重建方式可选择假体植入、自体组织皮瓣重建，根据患者体型、合并症选择。（二）局部晚期乳腺癌手术初始不可手术的局部晚期乳腺癌，经新辅助治疗降期后，可行全乳切除+腋窝淋巴结清扫，术后必须补充胸壁+锁骨上区放疗。五、辅助治疗（一）辅助化疗1.适应症：①三阴性乳腺癌，T1b及以上必须行辅助化疗；②HER2阳性乳腺癌，T1b及以上必须行辅助化疗联合抗HER2治疗；③Luminal型淋巴结阳性患者必须行化疗，Luminal型淋巴结阴性，满足以下任一条件推荐化疗：肿瘤>2cm、组织学分级3级、Ki-67≥30%、复发风险评分RS>26分。2.方案推荐：低危患者（Luminal型，淋巴结1~3枚阴性，肿瘤<2cm，Ki-67<20%）：TC方案（多西他赛75mg/m²+环磷酰胺600mg/m²q3w×4周期），替代AC方案，耐受性更好，疗效相当。中高危患者：AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺×4周期，序贯紫杉醇×4周期），剂量密集方案（q14d）优于常规q3w方案，10年总生存率提升约5%，对三阴性乳腺癌获益更显著；三阴性乳腺癌，BRCA突变患者可在AC-T基础上补充卡铂；HER2阳性患者，所有需要化疗者联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向治疗。老年（≥70岁）合并基础疾病患者，不推荐强毒性方案，根据复发风险选择温和方案或省略化疗，优先评估耐受性。（二）辅助抗HER2治疗1.适应症：所有HER2阳性浸润性乳腺癌，无论分期，只要肿瘤>1cm均需辅助抗HER2治疗，T1mi~T1aN0可根据患者意愿选择。2.方案推荐：高复发风险（淋巴结阳性、淋巴结阴性但肿瘤>2cm、激素受体阴性）：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶向治疗1年，5年无病生存率（DFS）可达86.4%，优于单曲妥珠单抗的81.7%；低复发风险（淋巴结阴性、肿瘤<2cm）：可选择单曲妥珠单抗治疗1年。疗程推荐为1年，不推荐缩短至6个月，延长至2年无额外生存获益。心脏毒性管理：治疗前基线评估左室射血分数（LVEF），LVEF<50%禁用抗HER2治疗，治疗中每3个月监测LVEF，LVEF下降>10%且低于50%暂停治疗，恢复后可继续。（三）辅助内分泌治疗1.绝经前患者：高危患者（淋巴结≥4枚转移、组织学分级3级、Ki-67高表达）：推荐卵巢功能抑制（OFS）联合AI治疗5年，5年DFS可达75%，优于他莫昔芬单药的65%；OFS可选择促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），每28天1次，或手术去势，GnRHa为首选。中危患者：OFS联合AI或他莫昔芬，根据复发风险选择；低危患者：他莫昔芬10mgbid口服5年即可。完成5年治疗后仍未绝经，且为中高危复发风险患者，可延长内分泌治疗至10年。2.绝经后患者：初始治疗推荐AI治疗5年，优于他莫昔芬，10年总生存率提升约3%；不能耐受AI者（严重骨关节不良反应），可换用他莫昔芬。低危患者：他莫昔芬5年也可选择；高危患者（淋巴结≥4枚转移），完成5年AI治疗后，可延长AI治疗至10年，降低对侧乳腺癌及远处复发风险。HR阳性HER2阴性患者，21基因复发风险评分RS>26分推荐化疗联合内分泌，RS<11分可仅内分泌治疗，11~25分根据临床特征选择。（四）辅助放疗1.保乳术后：所有浸润性癌保乳术后必须行全乳放疗，切缘阳性无法再次手术者行全乳切除+胸壁放疗；低危老年患者（≥70岁，T1N0，ER阳性）可在术后内分泌治疗基础上省略放疗，局部复发率<5%，不影响总生存。2.全乳切除术后：适应症：①原发肿瘤>5cm；②淋巴结转移≥4枚；③1~3枚淋巴结转移合并高危因素（组织学分级3级、脉管侵犯、切缘阳性、年轻<40岁）；推荐照射胸壁+锁骨上淋巴引流区，腋窝淋巴结清扫后不常规照射腋窝，避免增加上肢淋巴水肿风险。3.放疗分割：常规分割为50Gy/25次，大分割分割为40Gy/15次，疗效相当，缩短疗程，优先推荐大分割放疗。六、复发转移性乳腺癌治疗（一）总体治疗原则复发转移性乳腺癌不可治愈，治疗目标为延长生存、改善生活质量、控制症状；优先选择对脏器功能损伤小、不良反应轻的方案，根据分子分型选择治疗方案，鼓励患者参加临床试验。（二）各分型治疗方案1.Luminal型HR阳性HER2阴性：优先选择内分泌治疗，仅在快速进展、脏器危象、内分泌治疗耐药时选择化疗。一线治疗：绝经后患者，CDK4/6抑制剂（哌柏西利、阿贝西利、达尔西利）联合AI，中位无进展生存（PFS）可达24~28个月，显著优于AI单药的12~15个月；一线治疗失败后，换用氟维司群联合CDK4/6抑制剂，中位PFS可达15个月；BRCA突变患者，PARP抑制剂（奥拉帕利、氟唑帕利）优于化疗，中位PFS约18个月；存在PIK3CA突变患者，选择Alpelisib联合氟维司群，中位PFS可达11个月，优于氟维司群单药的5.7个月。绝经前患者：CDK4/6抑制剂联合AI联合OFS，疗效与绝经后一致。2.HER2阳性复发转移性乳腺癌：一线治疗：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类化疗，中位总生存（OS）可达57.1个月，优于单靶向联合化疗的40.8个月，为标准一线方案。二线治疗：T-DXd（德曲妥珠单抗）为首选，中位PFS可达28.8个月，OS达34.8个月，优于T-DM1；无法获得T-DXd者可选择T-DM1，中位PFS约10个月；三线及后线，可选择T-DXd，或吡咯替尼联合卡培他滨，中位PFS约12个月。脑转移患者，T-DXd对脑转移客观缓解率可达56%，优于传统方案，推荐优先使用。3.三阴性复发转移性乳腺癌：一线治疗：PD-L1CPS≥1%患者，化疗联合帕博利珠单抗，中位OS可达23个月，优于单纯化疗的16.1个月；PD-L1阴性患者，可选择吉西他滨联合顺铂，中位PFS约7个月。BRCA突变患者：优先选择PARP抑制剂奥拉帕利单药，中位PFS约7个月，优于化疗。抗体药物偶联物（ADC）：Trop-2ADC戈沙妥珠单抗，用于二线及后线治疗，中位OS可达12.1个月，优于传统化疗的6.7个月，推荐为二线首选；PD-1抑制剂联合化疗用于PD-L1阳性患者后线也可获益。脑转移患者：优先局部放疗联合全身治疗，Trop-2ADC对脑转移也有一定活性。（三）支持治疗所有晚期患者推荐全程管理疼痛、营养不良、恶心呕吐、心理焦虑等症状，骨转移患者推荐定期使用双膦酸盐或地舒单抗，降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫）发生率，地舒单抗优于双膦酸盐，不良反应更轻；中枢神经系统转移患者，根据转移灶数目选择立体定向放疗或全脑放疗，联合全身治疗延长生存。七、特殊类型乳腺癌诊疗（一）小叶原位癌（LCIS）LCIS为乳腺癌癌前病变，不推荐常规手术切除，影像学随访每年1次乳腺MRI；高危患者可选择他莫昔芬预防性用