中国食管癌诊疗指南

中国食管癌诊疗指南一、流行病学与病因学推荐（一）流行病学数据中国食管癌发病与死亡位居全球首位，2020年中国新发食管癌病例约32万例，死亡病例约30万例，发病率位居恶性肿瘤第6位，死亡率位居恶性肿瘤第4位；病理类型以鳞状细胞癌为主，占比90%以上，腺癌占比不足10%，发病存在显著地域差异，河南、河北、山西太行山区，江苏苏中，四川盆地，闽粤交界地区为高发区，发病高峰年龄为45~80岁，中位发病年龄约65岁，男性发病率约为女性的2.5倍。（二）病因学推荐1.明确致病因素推荐：吸烟与重度饮酒是食管鳞癌明确的独立危险因素，吸烟者食管鳞癌发病风险是不吸烟者的3~5倍，重度饮酒者（日均酒精摄入≥40g）发病风险是非饮酒者的1.5~4倍，二者联合暴露发病风险提升至10倍以上；亚硝胺类化合物、霉变食物中的黄曲霉毒素是高发区主要致癌因素；过烫饮食、腌制食物摄入、营养不均衡（缺乏维生素A、维生素B₂、锌、硒）、口腔卫生不良是明确的相关危险因素；食管腺癌主要致病因素为胃食管反流病、Barrett食管、肥胖，推荐对上述高危人群定期筛查。2.遗传易感推荐：约10%食管癌存在家族聚集性遗传易感性，携带胚系突变（如BRCA2、TP53、CHEK2）人群发病风险显著升高，推荐对有食管癌家族史的一级亲属开展早筛。二、筛查与早诊推荐（一）筛查人群界定推荐对40岁及以上，且符合以下任意一项高危人群开展筛查：①食管癌高发区居住人群；②有食管癌或上消化道恶性肿瘤家族史；③有食管癌前病变（食管上皮内瘤变、Barrett食管）或癌前疾病（反流性食管炎、贲门失弛缓症、腐蚀性食管狭窄）病史；④存在吸烟、重度饮酒、过烫饮食等不良生活习惯持续≥10年。（二）筛查技术推荐1.初筛推荐：推荐采用食管脱落细胞学检查（细胞刷取样联合液基薄层细胞学检测）联合胃蛋白酶原、胃泌素-17血清学检测作为高发区人群初筛手段，灵敏度约70%~85%，特异度约80%~90%；也可采用普通白光食管内镜作为初筛，条件允许时优先推荐消化内镜检查。2.确诊推荐：胃镜下活检组织病理检查是食管癌确诊金标准；推荐对高危人群采用碘染色放大内镜筛查，对食管黏膜着色异常区域靶向活检，可将早期食管癌检出率提升至90%以上，对碘染色阴性病灶进一步行窄带成像（NBI）、蓝激光成像（BLI）观察微血管结构，鉴别良恶性病变；不推荐常规PET-CT用于早期食管癌筛查。（三）筛查间隔推荐1.内镜筛查阴性、无高危因素者，推荐每3年复查1次；存在高危因素者推荐每1~2年复查1次。2.轻度异型增生者，推荐每1年复查内镜随访；中度及重度异型增生者，推荐行内镜下切除或每6个月复查内镜随访。三、诊断与分期推荐（一）诊断流程所有疑似食管癌患者需依次完成：①临床病史采集与体格检查；②影像学检查评估病灶范围与转移状态；③内镜活检明确病理诊断；④TNM分期确定治疗方案。（二）影像学检查推荐1.CT检查：推荐颈胸部增强CT联合腹部增强CT，评估原发肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移状态及远处脏器转移，对T分期准确率约60%~80%，对N分期准确率约50%~75%。2.超声内镜（EUS）：推荐EUS用于评估早期食管癌T分期，对T1期肿瘤浸润深度鉴别准确率约80%~90%，显著优于CT，同时可评估区域淋巴结转移，对可疑转移淋巴结可行EUS引导下细针穿刺活检。3.MRI检查：推荐颈胸段食管癌怀疑椎管、颈部软组织浸润时行增强MRI检查，软组织分辨率优于CT。4.PET-CT检查：推荐对可切除的局部晚期食管癌（cT2~cT4，任何N）术前分期评估，对远处转移检出灵敏度约85%、特异度约90%，优于常规CT检查，不推荐早期食管癌常规应用。5.食管钡餐造影：推荐无法耐受内镜检查的患者明确病变位置与长度，初步评估梗阻状态。（三）病理诊断推荐1.标本类型：内镜活检标本、内镜切除标本、手术切除标本均需行常规HE染色、免疫组化检测明确病理类型，病理分型按照WHO消化系统肿瘤分类（2019版）执行，食管鳞癌分为高、中、低分化，腺癌参照胃癌分级标准。2.分子检测推荐：推荐局部晚期及转移性食管癌行常规PD-L1表达检测，采用TPS/CPS评分；推荐不可手术的晚期患者行错配修复缺陷（dMMR）、微卫星不稳定性（MSI）检测；推荐有条件的单位对晚期患者行全外显子测序，筛选靶向治疗与免疫治疗获益人群，目前不推荐常规检测EGFR、HER2作为一线治疗指征，仅临床试验中开展相关探索。（四）TNM分期推荐采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版食管癌TNM分期系统，核心分期标准如下：T分期：Tx原发肿瘤无法评估；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌/上皮内瘤变；T1a肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层；T1b肿瘤侵及黏膜下层；T2肿瘤侵及固有肌层；T3肿瘤侵及食管外膜；T4a侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜；T4b侵及邻近器官（主动脉、椎体、气管等）。N分期：Nx区域淋巴结无法评估；N0无区域淋巴结转移；N11~2枚区域淋巴结转移；N23~6枚区域淋巴结转移；N3≥7枚区域淋巴结转移。M分期：M0无远处转移；M1远处转移。四、治疗推荐（一）早期食管癌（T1N0M0）治疗推荐1.T1a期病变：推荐内镜下切除，包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD），ESD可完整切除直径＞2cm的病灶，切缘阴性率高于EMR，5年生存率可达95%以上，不推荐常规补充手术切除；病灶多发、合并脉管浸润、切缘阳性无法二次切除者，推荐外科手术切除。2.T1b期病变：①无脉管浸润、分化良好、切缘阴性的T1b-SM1（肿瘤侵及黏膜下层上1/3），可选择内镜下切除后密切随访；②T1b-SM2~SM3（侵及黏膜下层中、下1/3）、合并脉管浸润、低分化病灶，推荐外科手术切除，可选择开放手术或微创胸腔镜手术，淋巴结清扫推荐至少清扫≥15枚区域淋巴结，对于拒绝手术或基础疾病无法耐受手术者，可选择根治性放化疗。（二）可切除局部食管癌（cT1N+M0，cT2~cT4aN0~N+M0）治疗推荐1.分期分层治疗：颈段食管癌距环咽肌＜5cm者，优先推荐根治性放化疗，放化疗后肿瘤退缩不佳者可行挽救性手术切除；胸段食管鳞癌，优先推荐外科手术联合辅助治疗或新辅助治疗后手术。cT1N+、cT2N0M0患者，可选择直接手术切除+系统淋巴结清扫；cT2N+及cT3~cT4a任何N患者，推荐新辅助放化疗/新辅助化疗后再行手术切除，基于CROSS研究与中国NEOCRTEC5010研究结果，新辅助放化疗可使患者术后5年生存率提升10%~15%，优于直接手术。2.新辅助治疗方案推荐：①新辅助放化疗：放疗剂量40~50Gy/20~25f，同步化疗推荐铂类联合氟尿嘧啶，或紫杉醇联合铂类方案，放化疗结束后4~6周行手术切除；②新辅助化疗：对于无法耐受同步放化疗的患者，可选择2~3周期铂类联合氟尿嘧啶或紫杉醇联合铂类方案化疗，化疗结束后3~6周行手术切除；不推荐常规新辅助免疫治疗用于可切除食管癌，仅推荐在临床试验中探索。3.手术方式推荐：①胸段食管癌优先推荐微创McKeown食管癌切除术（三切口）或Sweet手术（经左胸切口），微创胸腔镜手术围手术期并发症发生率低于开放手术，远期生存期与开放手术相当；②胸中下段食管癌可选择经食管裂孔食管癌切除，或机器人辅助食管癌切除，淋巴结清扫要求符合标准：胸中上段食管癌需行颈部+胸部+腹部三野淋巴结清扫，胸中下段食管癌可选择胸部+腹部二野淋巴结清扫，要求清扫淋巴结数目不少于15枚，保证分期准确性。4.辅助治疗推荐：①直接手术术后病理为pN0，R0切除者，无需辅助治疗，定期随访；②直接手术术后病理为pN+、R1/R2切除者，推荐行辅助放化疗，放疗剂量50~56Gy，同步联合铂类为基础的化疗；③新辅助放化疗后R0切除者，无论术后病理分期如何，均无需术后辅助放化疗，对于肿瘤退缩不佳（TRG评分2~3级）、ypN+患者，可选择术后辅助免疫治疗（仅临床试验推荐）。（三）不可切除局部晚期食管癌（cT4bM0）治疗推荐推荐根治性同步放化疗，放疗剂量为50.4~60Gy/28~30f，同步化疗采用紫杉醇联合铂类或氟尿嘧啶联合铂类方案，PS评分0~1分患者完成同步放化疗后，可选择免疫治疗巩固维持（基于PACIFIC研究数据，PD-L1阳性患者可获益）；同步放化疗后肿瘤完全缓解者定期随访，肿瘤残留或进展者经评估可切除者行挽救性手术切除，无法切除者进入姑息治疗。（四）转移性食管癌（M1）治疗推荐1.一线治疗推荐：PD-L1CPS≥10：优先推荐PD-1抑制剂联合铂类+氟尿嘧啶方案化疗，基于CheckMate648研究，该方案可显著延长中位总生存期至13.2个月，优于单纯化疗；对于PD-L1高表达CPS≥50，也可选择PD-1抑制剂单药治疗，适合无法耐受联合化疗的患者。PD-L1CPS＜10：推荐PD-1抑制剂联合铂类+氟尿嘧啶方案化疗，PS评分0~1分患者均可耐受，中位生存期优于单纯化疗。存在严重合并症无法耐受免疫联合化疗者，选择单纯铂类联合氟尿嘧啶或紫杉醇联合铂类化疗。2.二线治疗推荐：一线未接受免疫治疗者，优先推荐PD-1抑制剂单药治疗；一线接受免疫治疗进展者，选择紫杉类单药化疗，或伊立替康单药化疗；合并dMMR/MSI-H患者，优先推荐PD-1抑制剂单药治疗。对于HER2阳性的食管腺癌，推荐二线治疗联合抗HER2靶向治疗。3.姑息支持治疗推荐：对于食管梗阻患者，推荐置入食管支架解除梗阻改善进食，也可选择姑息性放疗缩小肿瘤缓解梗阻；骨转移患者推荐局部放疗联合双膦酸盐/地舒单抗控制骨相关事件；疼痛患者按照WHO三阶梯镇痛原则规范镇痛，同步给予营养支持、心理干预改善生活质量。（五）放化疗毒副反应防治推荐1.放射性食管炎：推荐治疗期间清淡流质饮食，避免刺激性食物，出现Ⅲ级放射性食管炎需暂停放疗，给予糖皮质激素+抗生素+营养支持治疗，愈合后恢复放疗。2.化疗相关胃肠道反应：推荐常规使用5-HT3受体拮抗剂联合NK-1受体拮抗剂预防呕吐，化疗后给予肠内营养支持纠正营养不良。3.免疫相关不良反应：按照CTCAE5.0分度处理，Ⅰ度不良反应暂停免疫治疗，观察处理；Ⅱ度及以上不良反应给予糖皮质激素治疗，严重不良反应需永久停药并转诊至专科治疗。五、随访推荐（一）随访时间安排治疗结束后2年内，推荐每3个月随访1次；2~5年内，每6个月随访1次；5年以上，每年随访1次。（二）随访内容推荐1.每次随访：完善病史采集、体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、SCC、CA19-9）检测。2.每6