中国锁骨骨折临床诊疗指南（2025版）

中国锁骨骨折临床诊疗指南（2025版）1指南制定背景锁骨骨折是临床最常见的骨折类型之一，占全身骨折的2.6%~12%，占肩部损伤的44%~66%，中青年男性、老年骨质疏松女性为高发人群。近年来，内固定材料发展、手术技术进步与循证医学证据更新对锁骨骨折诊疗理念产生重要影响，为规范锁骨骨折诊断与治疗流程、优化临床决策、改善患者预后，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会外科学分会骨科学组联合中国创伤骨科联盟，基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实际，制定本指南。本指南推荐强度分为A级（强烈推荐，高质量证据支持）、B级（推荐，中等质量证据支持）、C级（建议，低质量证据支持）。2流行病学与损伤机制2.1流行病学我国锁骨骨折年发病率约为36.5/10万人，发病呈双峰分布：第一高峰为15~24岁中青年男性（占比42%），多由高能量损伤导致；第二高峰为65岁以上老年女性（占比28%），多由低能量跌倒等低能量损伤导致，骨质疏松为主要危险因素。锁骨骨折中约80%~85%发生于锁骨中1/3段，中1/3远端骨折约占15%~20%，近端1/3骨折不足5%。2.2损伤机制间接暴力（约占80%）：多为跌倒时手掌或肩部外侧着地，外力经上肢传导至锁骨，产生剪切应力导致骨折，好发于锁骨中1/3。直接暴力（约占20%）：外力直接打击锁骨区域，多导致粉碎性骨折，骨折端可移位至皮下，易损伤下方血管神经或刺破皮肤形成开放性骨折。病理性骨折：少见，多继发于骨囊肿、骨转移瘤、骨髓炎等骨病，低能量外力即可诱发。3诊断与分型3.1临床表现患者多有明确外伤史，损伤后出现锁骨区域肿胀、疼痛、活动受限，患肢呈保护性姿态（将患侧上肢贴于胸壁、肘关节屈曲悬吊）；可见锁骨区畸形、瘀斑，按压可及骨擦音、异常活动，合并血管神经损伤时可出现患肢感觉减退、肌力下降、桡动脉搏动减弱或消失；开放性骨折可见皮肤破损、骨折端外露。3.2影像学检查1.X线检查：作为首选检查，常规拍摄锁骨正位片，必要时加拍锁骨轴位片、头向倾斜15°~30°位片明确骨折移位方向。可明确骨折部位、类型、移位程度，诊断敏感度约87%，推荐级别A级。对于怀疑存在喙锁韧带损伤的distal锁骨骨折，需拍摄双侧肩关节应力X线片对比：患侧肩锁关节间隙>5mm或与健侧相比差值>2mm，提示喙锁韧带完全断裂，推荐级别A级。2.CT检查：适用于X线显示不清的骨折、怀疑合并关节内损伤、分型不明确的患者，三维CT重建可清晰显示骨折块移位方向、大小以及关节受累情况，指导术前方案制定，推荐级别B级。3.MRI检查：不作为常规检查，怀疑合并肩袖损伤、喙锁韧带/肩锁韧带损伤、血管神经损伤时选择应用，可清晰显示软组织结构损伤情况，推荐级别C级。4.血管造影：仅用于怀疑合并锁骨下动脉/静脉损伤，临床表现为患肢肿胀明显、桡动脉搏动消失、远端皮肤苍白发绀的患者，推荐级别A级。3.3分型临床最常用Robinson分型与Allman分型，具体如下：1.Allman分型：按骨折部位分为三型：Ⅰ型：中1/3骨折，最常见，占比约80%；Ⅱ型：外1/3骨折，占比约15%；Ⅲ型：内1/3骨折，占比约5%。2.Robinson分型：将锁骨骨折按部位、移位程度细化，更适合指导临床治疗，具体为：中段骨折（1型）：1-1为骨折线未延伸至骨干完全，无移位；1-2为完全骨折，移位<1cm或骨折端成角<10°；1-3为完全骨折，移位>1cm或成角>10°。外侧段骨折（2型）：2-1为骨折延伸至肩锁关节，无移位；2-2为完全骨折，喙锁韧带完整，骨折轻度移位；2-3为完全骨折，喙锁韧带断裂，骨折明显移位。内侧段骨折（3型）：3-1为骨折延伸至胸锁关节，无移位；3-2为完全骨折，韧带完整，轻度移位；3-3为完全骨折，韧带断裂，明显移位。4治疗锁骨骨折治疗分为非手术治疗与手术治疗，需根据骨折类型、移位程度、患者年龄与功能需求个体化选择。4.1非手术治疗4.1.1适应证无移位或轻度移位的闭合性锁骨骨折（成角<10°、短缩<1cm）；儿童锁骨骨折（青枝骨折或移位轻微者）；不能耐受手术的高龄体弱患者、合并严重基础疾病无法耐受麻醉手术者；开放性骨折合并严重软组织损伤需先控制感染，再二期处理骨折者。推荐级别A级。4.1.2治疗方法1.固定方式：常用固定方式包括颈腕吊带固定、“8”字绷带固定。研究显示，颈腕吊带固定在缓解早期疼痛、提高患者舒适度方面优于“8”字绷带，血管神经压迫、皮肤压疮等并发症发生率更低（颈腕吊带2.1%vs“8”字绷带11.3%），远期骨折愈合率、肩关节功能无显著差异，推荐无特殊需求的患者首选颈腕吊带固定，推荐级别A级。对于移位明显需要复位的闭合骨折，可采用手法复位后“8”字绷带维持固定，推荐级别B级。固定时间：儿童3~4周，成人6~8周，老年骨质疏松患者可延长至8~10周，固定期间需定期复查X线，及时调整固定松紧度，避免移位加重。2.康复锻炼：固定后即可开始手、腕、肘关节的主动活动；1~2周后逐渐开始肩关节被动钟摆运动；4~6周根据骨折愈合情况逐渐增加肩关节主动活动；8~12周确认骨折愈合后逐步恢复负重与剧烈运动。推荐级别A级。4.2手术治疗4.2.1适应证开放性锁骨骨折，需急诊清创固定；合并血管神经损伤的锁骨骨折；骨折端移位明显，短缩>2cm、成角>20°，或骨折端刺入皮下皮肤张力过高有破溃风险；陈旧性不愈合锁骨骨折；移位明显的外1/3骨折合并喙锁韧带断裂；多发性损伤、浮动肩（合并肩胛颈骨折），需早期活动改善功能；对美观、功能要求较高的中青年患者，不能耐受长期固定者。推荐级别A级。4.2.2常用手术方式1.闭合复位经皮弹性髓内钉固定（TEN）适应证：Robinson1-2、1-3型中段锁骨骨折，骨折线距锁骨远端>2cm的患者，尤其适合体重<80kg、对美观要求较高的中青年患者。推荐级别A级。优势：属于微创技术，切口仅0.5~1cm，出血少，感染风险低（感染发生率约0.8%），骨膜剥离少，骨折愈合率高（可达98%以上），术后取钉方便，美观效果好。Meta分析显示，弹性髓内钉治疗中段锁骨骨折，术后肩关节功能优良率与钢板固定无差异，手术时间更短（平均35minvs58min），并发症发生率更低（4.2%vs12.5%）。注意事项：粉碎性骨折移位明显者需术中精准复位，术后避免早期负重，防止骨折移位；对于锁骨过细、骨质疏松严重的老年患者需谨慎选择。推荐级别B级。2.切开复位锁定钢板固定适应证：各种类型的锁骨骨折，尤其是粉碎性骨折、移位明显的骨折、多段骨折，以及锁骨外侧端、内侧端骨折，是目前临床上应用最广泛的内固定方式。推荐级别A级。优势：可获得解剖复位，钢板固定强度高，可早期进行功能锻炼，骨不连发生率低（约1%~2%），远期肩关节功能优良率可达92%~96%。对于外侧端骨折可采用预塑形锁定钢板、锁骨远端锁定钢板固定，可获得稳定固定；对于内侧端骨折，可选用锁定重建钢板固定。注意事项：传统前方钢板固定需剥离较多骨膜，存在损伤锁骨下血管神经的风险，近年来推荐采用锁骨上方入路置板，可清晰显露骨折端，血管神经损伤风险更低（发生率<0.5%），推荐级别A级。3.锁骨钩钢板固定适应证：NeerⅡ型、RockwoodⅢ型以上的锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位患者。推荐级别A级。优势：可利用钩端遮挡肩峰，维持骨折复位与肩锁关节稳定，固定强度可靠，允许早期功能锻炼。但研究显示，锁骨钩钢板术后肩峰撞击综合征、肩袖损伤、肩关节疼痛发生率可达15%~25%，多数患者骨折愈合后需二次手术取出内固定，推荐级别B级。对于合并肩峰发育异常的患者需谨慎选择。4.微创经皮钢板内固定（MIPO）适应证：移位的中段、外侧段锁骨骨折，在获得稳定固定的同时可减少软组织剥离，保护骨折端血运。推荐级别B级。优势：切口长度仅3~5cm，比传统切开复位钢板更小，出血少，感染风险低，骨折愈合速度更快，美观效果更好，临床研究显示其功能预后与开放钢板无差异，并发症发生率更低。注意事项：对术者技术要求较高，需要掌握透视下复位与钢板置入技术，避免损伤血管神经。5.喙锁韧带重建/固定术适应证：移位明显的NeerⅡ型锁骨远端骨折，喙锁韧带完全断裂者。推荐级别A级。对于骨折块较小无法固定的患者，可采用锁定钢板固定联合喙锁韧带重建，或采用带袢钢板（Endobutton）技术重建喙锁韧带，优势为创伤小，无需二次取出内固定，术后肩关节疼痛发生率低于锁骨钩钢板。临床研究显示，带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，术后1年肩关节Constant评分平均89分，优良率可达94%，并发症发生率约3.8%，优于锁骨钩钢板，推荐级别A级。6.假体置换术适应证：仅用于老年严重粉碎性锁骨内侧端骨折合并胸锁关节脱位、无法固定且症状持续不缓解的患者，不作为常规推荐。推荐级别C级。4.3特殊类型锁骨骨折的治疗1.儿童锁骨骨折：儿童锁骨骨折血运丰富，愈合能力强，多数采用非手术治疗可获得良好预后，即使骨折移位明显、成角较大，也可通过塑形恢复外观与功能，推荐首选颈腕吊带固定，推荐级别A级。仅对于开放性骨折、合并血管神经损伤、骨折端皮肤压迫坏死风险的移位骨折才考虑手术治疗，手术优先选择弹性髓内钉微创固定，避免损伤骨骺，推荐级别B级。2.老年锁骨骨折：老年锁骨骨折多为低能量损伤，骨质疏松明显，对于无移位或轻度移位的骨折，推荐非手术治疗，可早期进行功能锻炼，降低长期固定导致的肩关节僵硬风险；对于移位明显、身体条件允许能够耐受手术的患者，推荐手术治疗，可早期恢复活动，降低卧床并发症发生率，内固定优先选择锁定钢板固定，可获得更好的稳定性，推荐级别A级。研究显示，老年中段锁骨移位骨折手术治疗的功能优良率为89%，显著高于非手术治疗的68%，骨不连发生率无显著差异。3.开放性锁骨骨折：开放性锁骨骨折发生率约2%~5%，按Gustilo分型，Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折可急诊行清创后内固定，一期闭合伤口；Ⅲ型开放性骨折彻底清创后可采用外固定架临时固定，控制感染后二期改为内固定，推荐级别A级。需常规应用抗生素预防感染，清创时间尽可能控制在伤后6~8小时内。4.漂浮肩（锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折）：对于锁骨骨折移位明显的漂浮肩，推荐优先固定锁骨骨折，多数患者可获得肩胛颈骨折的间接复位，稳定后可早期功能锻炼，功能预后良好；如果锁骨固定后肩胛颈骨折仍移位明显（移位>1cm、成角>40°），再考虑同期固定肩胛颈骨折，推荐级别B级。5并发症防治5.1早期并发症1.血管神经损伤：发生率约0.3%~0.8%，多见于移位明显的粉碎性骨折，锁骨下血管、臂丛神经损伤多见，一旦确诊，需急诊手术探查，修复损伤结构，同时固定骨折，推荐级别A级。2.伤口感染：浅部感染发生率约1%~2%，深部感染约0.5%~1%，多见于开放性骨折、糖尿病、免疫力低下患者，浅部感染可予换药、抗生素治疗，控制感染；深部感染需彻底清创，取出内固定（如果骨折未愈合需更换外固定架），应用敏感抗生素治疗，感染控制后二期植骨内固定，推荐级别A级。3.皮肤压疮：多见于“8”字绷带固定患者，发生率约5%~10%，固定时需在腋窝、骨突部位放置衬垫，定期观察皮肤情况，调整松紧度，发生压疮后及时更换固定方式，局部换药处理，推荐级别A级。5.2晚期并发症1.骨不连：非手术治疗骨不连发生率约1%~6%，手术治疗约0.5%~2%，移位明显的骨折、粉碎性骨折、开放性骨折骨不连风险更高。确诊骨不连后需手术治疗，采用切开复位植骨内固定，植骨优先选择自体髂骨植骨，骨愈合率可达95%以上，推荐级别A级。2.骨折畸形愈合：多数轻度畸形愈合无明显症状，无需特殊处理；如果畸形严重，短缩>3cm、成角>30°，出现肩关节疼痛、活动受限、外观畸形明显影响美观，可考虑手术截骨矫形内固定植骨治疗，推荐级别B级。3.内固定相关并发症：包括内固定松动、断裂、移位，以及内固定刺激周围组织导致疼痛，发生率约3%~10%，锁骨钩钢板肩峰撞击发生率最高。如果症状明显，骨折愈合后可取出内固定，推荐级别A级；对于无症状的内固定，老年患者可无需取出，中青年患者可根据需求选择取出，推荐级别B级。4.肩关节僵硬：多见于长期固定的老年患者，主要表现为肩关节活动受限、疼痛，治疗以康复功能锻炼为主，配合物理治疗，多数可恢复；严重僵硬经康复3个月无改善可考虑关节镜下松解治疗，推荐级别B级。5.胸锁/肩锁关节炎：多见于累及关节面的锁骨内/远端骨折，表现为