中国糖尿病诊疗指南

中国糖尿病诊疗指南一、流行病学与疾病定义（一）流行病学根据2020年中国居民营养与慢性病状况监测数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.9%，其中男性患病率12.6%、女性11.1%，城市人群患病率14.6%显著高于农村的10.3%；糖尿病知晓率为43.3%，治疗率为49.2%，控制率仅为35.6%，整体防控形势严峻。我国糖尿病流行特征以2型糖尿病为主（占比≥90%），1型糖尿病占比约5%，特殊类型糖尿病占比不足5%，近年来儿童青少年2型糖尿病患病率上升至0.8%，成为新的防控重点。（二）疾病定义与分类糖尿病是一组由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖可导致眼、肾、神经、心脏、血管等多组织器官慢性进行性损害、功能减退甚至衰竭。我国目前采用WHO（1999年）病因学分型体系：1.1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导性和特发性；2.2型糖尿病：以胰岛素抵抗伴胰岛素进行性分泌不足为核心病理改变；3.特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品诱导、感染、其他遗传综合征伴糖尿病等8个亚类；4.妊娠糖尿病（GDM）：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，不包含孕前已诊断的糖尿病（即糖尿病合并妊娠）。二、诊断标准（一）糖尿病诊断标准（静脉血浆葡萄糖水平）诊断标准空腹血糖（mmol/L）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（HbA1c，%）糖尿病典型症状+随机血糖≥11.1--典型症状+空腹血糖≥7.0--典型症状+OGTT2h血糖-≥11.1-典型症状+HbA1c（我国已批准作为诊断标准）--≥6.5（二）糖尿病高危人群与糖尿病前期诊断1.高危人群界定（满足任意1项即为高危）：年龄≥40岁；BMI≥24kg/m²或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）；既往有糖尿病前期病史；一级亲属中有2型糖尿病家族史；有巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史或妊娠糖尿病史；高血压（血压≥140/90mmHg或已接受降压治疗）；血脂异常（HDL-C<0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L或已接受调脂治疗）；动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史；长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物、糖皮质激素治疗；多囊卵巢综合征患者。2.糖尿病前期诊断标准：满足任意1项即可诊断：空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1~<7.0mmol/L，OGTT2h血糖<7.8mmol/L；糖耐量异常（IGT）：空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT2h血糖7.8~<11.1mmol/L。三、糖尿病二级预防与筛查对糖尿病高危人群建议每年检测1次空腹血糖，血糖处于糖尿病前期范围者每6个月检测1次空腹血糖或OGTT，可联合检测HbA1c早期筛查。对超重肥胖、有糖尿病家族史等高危因素的儿童青少年，建议从10岁开始定期筛查血糖。一级预防：针对糖尿病前期人群，生活方式干预为核心措施，建议：每日总热量减少300~500kcal，减少精制碳水化合物、饱和脂肪摄入，增加膳食纤维摄入；每周累计进行≥150分钟中等强度有氧运动，体重减轻至少5%可降低2型糖尿病发病风险达58%；对生活方式干预6个月以上血糖仍不达标者，可给予二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或GLP-1受体激动剂干预，降低发病风险。四、2型糖尿病治疗策略（一）治疗目标1.总体目标：控制高血糖及代谢紊乱，消除糖尿病症状，预防急性并发症，延缓慢性并发症发生发展，降低致死致残率，改善患者生活质量。2.个体化血糖控制目标：一般成人2型糖尿病控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；病程短、无并发症、未合并心血管疾病的年轻患者可采取更严格目标（HbA1c<6.5%）；高龄、合并严重并发症、频发低血糖的患者，可适当放宽目标（HbA1c<8.0%）。3.综合控制目标：除血糖外，需同时控制血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L（合并ASCVD者<1.8mmol/L），体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²范围。（二）生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿治疗全程：1.医学营养治疗：计算每日总热量，成年休息状态者25~30kcal/(kg·d)，轻体力劳动30~35kcal/(kg·d)，中体力劳动35~40kcal/(kg·d)，重体力劳动>40kcal/(kg·d)，肥胖者适当减少热量摄入，消瘦者适当增加。碳水化合物占总热量50%~65%，选择升糖指数低的碳水化合物来源；蛋白质占15%~20%，肾功能正常者可适当增加蛋白质占比，优质蛋白占总蛋白一半以上；脂肪占20%~30%，限制饱和脂肪、反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪占比。每日膳食纤维摄入≥25g，戒烟限酒，食盐摄入≤5g/d。2.运动干预：每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（每分钟心率达到（220-年龄）×50%~70%），包括快走、慢跑、游泳、骑车等，每次运动持续≥10分钟；每周可安排2~3次抗阻运动，改善肌肉量与胰岛素敏感性。运动需避开低血糖时段，血糖>16.7mmol/L、合并严重并发症、急性并发症者暂缓剧烈运动。（三）药物治疗1.口服降糖药物二甲双胍：2型糖尿病一线首选用药，可降低HbA1c0.5%~1.5%，同时减轻体重，改善胰岛素抵抗；起始剂量500mg/d，1~2周递增至最佳有效剂量2000mg/d，不良反应主要为胃肠道反应，肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）禁用，eGFR30~45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹减量使用。α-糖苷酶抑制剂：作用于肠道延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖，适合以碳水化合物为主食人群，可降低HbA1c0.5%~0.8%，不增加体重，不诱发低血糖；常用阿卡波糖50mg/次，三餐前嚼服，不良反应为胃肠胀气。磺脲类药物：促胰岛素分泌剂，降低HbA1c1.0%~1.5%，低血糖风险较高，格列美脲起始剂量1mg每日一次，根据血糖调整剂量，禁用于1型糖尿病、酮症酸中毒。格列奈类：餐时促泌剂，降低餐后血糖，起效快作用时间短，低血糖风险低于磺脲类，瑞格列奈0.5~1mg餐前15分钟服用。DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平，降低HbA1c0.4%~0.9%，安全性良好，不增加体重，不诱发低血糖，常用西格列汀100mg每日一次。SGLT2抑制剂：通过抑制肾脏近端小管葡萄糖重排异排糖，降低HbA1c0.5%~1.0%，同时减轻体重、降低血压，具有明确心血管、肾脏获益；合并ASCVD、慢性肾脏病、心力衰竭的2型糖尿病患者优先选用；常用达格列净10mg每日一次，不良反应为泌尿生殖系统感染，eGFR<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用。噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂，降低HbA1c0.7%~1.0%，不良反应为体重增加、水肿，心力衰竭患者禁用。GLP-1受体激动剂（注射制剂）：通过激活GLP-1受体降糖，降低HbA1c0.5%~1.5%，同时显著减轻体重，具有明确心血管获益，合并ASCVD、肥胖的患者优先选用，周制剂如司美格鲁肽每周注射一次，依从性良好，不良反应主要为一过性胃肠道反应。2.胰岛素治疗适应证：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征；严重感染、创伤、急性心脑血管事件等应激状态；手术围手术期；妊娠糖尿病；口服降糖药物失效的2型糖尿病；新诊断2型糖尿病HbA1c≥9.0%伴高血糖症状；慢性并发症进展需要胰岛素治疗。治疗方案：1型糖尿病需终身胰岛素替代治疗，推荐基础+餐时胰岛素方案或胰岛素泵持续皮下胰岛素输注；2型糖尿病胰岛素治疗可采用基础胰岛素联合口服药，或预混胰岛素每日2~3次注射，起始剂量0.1~0.3U/(kg·d)，根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量，根据餐后血糖调整餐时胰岛素剂量。低血糖防治：糖尿病患者血糖<3.9mmol/L即可诊断低血糖，轻度低血糖可口服15g碳水化合物（如半杯含糖果汁、3块方糖），15分钟后复测血糖仍低需再次补充，严重低血糖需静脉输注葡萄糖治疗，治疗过程需调整降糖方案，避免再次发作。（四）代谢手术治疗对于BMI≥27.5kg/m²的2型糖尿病患者，经规范生活方式与药物治疗血糖仍控制不佳，可考虑代谢手术；BMI25.0~27.4kg/m²者经多学科评估后可慎重选择，手术方式包括袖状胃切除术、胃旁路术，术后需长期随访营养状态与血糖变化。五、糖尿病急性并发症识别与处理（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱因包括感染、胰岛素中断治疗、应激状态，临床表现为多饮多尿加重、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快伴烂苹果味，严重者意识障碍，诊断标准为血糖>13.9mmol/L、血酮体>3.0mmol/L、血pH<7.3、HCO₃⁻<15mmol/L，处理原则为大量静脉补液（第一个24小时补液量3000~5000ml）、小剂量胰岛素持续静脉滴注（0.1U/(kg·h)）、纠正电解质紊乱与酸中毒、去除诱因。（二）高渗高血糖综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者，诱因包括感染、脱水、使用利尿剂等，临床表现为严重脱水、意识障碍，诊断标准为血糖≥33.3mmol/L、血渗透压≥320mOsm/L、血酮体无明显升高、pH>7.3，处理原则为快速补液（优先补充等渗溶液）、小剂量胰岛素降糖、纠正电解质紊乱，死亡率高于DKA。六、慢性并发症与合并症管理（一）糖尿病大血管病变糖尿病患者ASCVD风险升高2~4倍，所有糖尿病患者每年至少评估1次ASCVD风险，对于合并高血压、血脂异常者，在生活方式干预基础上，给予降压药物（优先ACEI/ARB类）、他汀类调脂药物治疗，高危患者加用抗血小板药物（阿司匹林75~100mg/d）一级预防，确诊ASCVD者需规范二级预防，HbA1c控制目标适当放宽，同时优先选择具有心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。（二）糖尿病肾病（DKD）1型糖尿病患者病程5年以上、所有2型糖尿病患者确诊后需每年筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）与估算肾小球滤过率（eGFR），糖尿病肾病诊断标准为UACR≥30mg/g，eGFR进行性下降，排除其他肾脏疾病。治疗方面，推荐ACEI/ARB类降压，控制尿蛋白，血糖控制优先选择SGLT2抑制剂，eGFR达标即可使用，可延缓肾病进展，降低终末期肾病风险，进入终末期肾病者需透析或肾移植治疗。（三）糖尿病视网膜病变所有糖尿病患者确诊后需每年进行眼底筛查，非增殖期视网膜病变可每半年随访，增殖期视网膜病变需及时干预，包括激光光凝、抗VEGF药物注射、玻璃体切割手术，良好控制血糖、血压可延缓病变进展。（四）糖尿病周围神经病变患者可表现为对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常，诊断依靠症状、体征、神经传导速度检查，治疗需控制血糖，给予甲钴胺等神经营养药物，疼痛明显者可给予普瑞巴林、加巴喷丁等镇痛药物对症治疗。（五）糖尿病足病糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，轻者表现为足部溃疡、感染，重者导致坏疽，是我国非外伤性截肢的首位原因，所有糖尿病患者每年进行足部检查，筛查高危足，对于足部溃疡需积极清创、控制感染、改善血供、换药处理，高危患者需指导正确足部护理，避免烫伤、外伤。七、特殊人群管理（一）妊娠糖尿病妊娠24~28周进行75gOGTT筛查，诊断标准为空腹血糖≥5.1mmol/L、1h血糖≥10.0mmol/L、2h血糖≥8.5mmol/L，任意一项达标即可诊断。血糖控制目标为空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后2h血糖≤6.7mmol/L、HbA1c<5.5%，生活方式干预不达标者首选胰岛素治疗，禁用口服降糖药物，产后6~12周重新筛查血糖，明确糖代谢状态。（二）儿童青少年2型糖尿病诊断标准与成人一致，治疗首先生活方式干预，HbA1c≥7%起始二甲双胍治疗，血糖不达标可联合基础胰岛素，需定期监测血糖、不良反应，避免过度肥胖。（三）老年糖尿病年龄≥65岁的糖尿病患者，需根据健康状态分层制定血糖目标：健康状态良好者HbA1c<7.5%，健康状态中等者<8.0%，健康状态差（合并多器官