中国肾性贫血诊疗指南

中国肾性贫血诊疗指南一、定义与流行病学肾性贫血是指各类肾脏疾病导致红细胞生成素（EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成与代谢所导致的贫血，是慢性肾脏病（CKD）患者常见并发症之一。根据国际CKD分期标准，CKD1~5期患者肾性贫血患病率随肾功能下降逐渐升高：中国CKD患者流行病学调查数据显示，CKD1期贫血患病率约22.0%，CKD2期约37.0%，CKD3期约45.0%~55.0%，CKD4期约70.0%~90.0%，CKD5期（透析患者）超过90.0%。肾性贫血可显著增加CKD患者心血管事件、全因死亡风险，加速CKD进展至尿毒症，同时降低患者认知功能与生活质量，是影响CKD患者预后的核心危险因素之一。二、病因与发病机制（一）EPO生成不足健康成人约90%的EPO由肾脏肾小管周围间质成纤维细胞合成，CKD患者肾单位进行性纤维化丢失，功能性成纤维细胞减少，导致EPO合成绝对不足；同时，CKD状态下炎症因子、活性氧可抑制低氧诱导因子（HIF）通路活性，即使肾组织缺氧也无法有效上调EPO表达，导致EPO相对生成不足，是肾性贫血发生的核心机制。（二）铁代谢紊乱铁储备绝对不足或铁利用障碍是肾性贫血第二大病因。CKD患者铁缺乏原因包括：1.摄入不足：尿毒症毒素导致胃肠道黏膜水肿，食欲下降，铁摄入吸收减少；2.丢失过多：透析患者血液管路残留失血、频繁采血化验、消化道隐性出血等，维持性血液透析患者每年额外失铁量可达1000~2000mg；3.铁利用障碍：CKD患者普遍存在微炎症状态，炎症因子诱导肝脏合成铁调素升高，铁调素可阻断巨噬细胞铁释放、抑制肠道铁吸收，导致循环中铁无法被骨髓利用，即功能性缺铁，占CKD贫血患者铁缺乏的60%以上。（三）尿毒症毒素与红细胞寿命缩短健康红细胞寿命约120天，CKD5期非透析患者红细胞寿命缩短至约70~90天，透析患者约60~80天。尿毒症毒素如胍类、中分子物质可破坏红细胞膜稳定性，增加红细胞脆性，同时可抑制骨髓红系增殖；部分毒素还可诱发脾功能亢进，加速红细胞破坏。（四）继发性因素包括继发性甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺激素可抑制骨髓红系造血、促进纤维化）、慢性失血、铝中毒、叶酸/维生素B12缺乏、合并感染/炎症、恶性肿瘤、药物（如ACEI/ARB可轻度抑制EPO生成，免疫抑制剂可影响骨髓造血）等。三、诊断与评估（一）贫血诊断标准依据世界卫生组织（WHO）标准，成年男性Hb＜130g/L，非妊娠成年女性Hb＜120g/L，妊娠女性Hb＜110g/L即可诊断贫血。中国人群循证数据提示该标准适用于中国CKD患者肾性贫血诊断。（二）筛查频率推荐CKD1~3期患者每1~3个月筛查1次，CKD4~5期非透析患者每1~2个月筛查1次，维持性透析患者每1个月筛查1次；起始贫血治疗或调整治疗方案后每2~4周筛查1次，达标后维持治疗期间可按上述频率筛查。（三）评估项目1.血常规与网织红细胞计数：明确贫血程度与红系增殖状态，推荐平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）作为分型参考，肾性贫血多为正细胞正色素性贫血，合并缺铁可表现为小细胞低色素性，合并叶酸/B12缺乏可表现为大细胞性。2.铁代谢指标：评估铁状态核心指标包括血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）。推荐非透析患者：SF＜100μg/L或TSAT＜20%诊断为绝对缺铁；透析患者：SF＜200μg/L或TSAT＜20%诊断为绝对缺铁；SF100~500μg/L（非透析）、200~500μg/L（透析）且TSAT＜20%诊断为功能性缺铁。对于炎症状态患者，推荐检测血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR），sTfR＞1mg/L提示真性铁缺乏，不受炎症状态影响。3.病因学筛查：需排除营养性贫血（血清叶酸、维生素B12检测）、溶血性贫血（网织红细胞、乳酸脱氢酶、胆红素、Coombs试验）、出血性贫血（大便潜血、内镜检查必要时）、血液系统原发疾病（骨髓穿刺必要时），同时明确患者CKD分期、炎症状态（超敏C反应蛋白）、甲状旁腺功能（全段甲状旁腺激素iPTH）等合并症情况。四、治疗目标根据中国肾性贫血诊疗循证证据，推荐肾性贫血治疗达标范围：Hb110~130g/L，不推荐Hb维持超过130g/L。过高的Hb水平可增加高血压、血栓栓塞、心血管事件发生风险，尤其对于合并心血管基础疾病的老年患者风险更为显著；Hb低于110g/L会增加贫血相关不良预后风险，因此需维持在合理区间。五、治疗方案（一）病因纠正与基础治疗1.营养管理：推荐CKD患者保证每日铁摄入10~15mg，合并缺铁者可适当增加，优先摄入血红素铁（红肉、动物血制品等），对于摄入不足或吸收障碍者额外补充口服铁剂前可考虑补充维生素C促进铁吸收。同时常规监测叶酸、维生素B12水平，缺乏者及时补充。2.炎症与合并症管理：积极控制感染，降低微炎症状态，纠正继发性甲状旁腺功能亢进，避免不必要的失血，优化透析方案清除中分子尿毒症毒素，减少红细胞破坏。（二）铁剂治疗铁剂治疗是肾性贫血治疗的基础，无论是否接受EPO刺激剂（ESAs）治疗，存在铁缺乏的患者均需启动铁剂补充。1.口服铁剂：适用人群：非透析CKD患者、未合并严重功能性缺铁的透析患者。常用制剂包括琥珀酸亚铁（0.1g/片，每日1~3次，餐后服用）、富马酸亚铁、多糖铁复合物等。推荐每日补充元素铁100~200mg。注意事项：口服铁剂常见胃肠道不良反应（恶心、便秘、腹泻），可从小剂量起始逐渐加量，餐后服用可降低不良反应发生率；避免与铁调铜、钙剂、磷结合剂同服，间隔至少2小时。疗程：口服铁剂治疗4周后复查铁代谢指标与Hb，若有效可继续维持治疗，无效者改为静脉铁剂治疗。2.静脉铁剂：适用人群：①维持性血液透析/腹膜透析患者；②口服铁剂不耐受、吸收障碍患者；③功能性缺铁、需要快速纠正缺铁的患者；④ESAs治疗反应差，考虑存在铁缺乏的患者。常用方案：中国常用静脉铁剂包括蔗糖铁、右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁：蔗糖铁：总补铁剂量按公式计算：总补铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储备铁量（500mg）。首次给药予20~50mg测试剂量，无过敏反应后，血液透析患者可每次透析给药100mg，直至补足总剂量；后续维持治疗每1~2周给药50~100mg。羧基麦芽糖铁：可单次给予总补铁剂量（最多1000mg），无需多次给药，对于透析外患者便利性更高，过敏风险低于右旋糖酐铁。注意事项：静脉铁剂给药前需常规给予测试剂量，给药过程需配备急救设备，应对过敏性休克；过敏风险：右旋糖酐铁＞蔗糖铁＞羧基麦芽糖铁；存在活动性感染时禁用静脉铁剂，感染控制后再启动补充。监测：静脉铁剂补铁完成后2周复查铁代谢指标，达标后改为维持治疗，维持目标为SF维持在200~500μg/L，TSAT维持在20%~50%，不推荐SF持续高于800μg/L，过高的铁储备可增加氧化应激与感染风险。（三）EPO刺激剂（ESAs）治疗ESAs是肾性贫血传统核心治疗药物，通过外源性补充EPO促进骨髓红系增殖分化。1.适用人群：Hb＜100g/L的CKD肾性贫血患者，已经纠正铁缺乏后仍未达标者；Hb＞100g/L但存在明显贫血症状者可个体化考虑启动治疗。2.常用制剂与给药方案：短效重组人促红素（rHuEPO）：血液透析患者推荐静脉给药，半衰期约4~8小时，初始剂量每周100~150IU/kg，分2~3次给药；非透析与腹膜透析患者推荐皮下给药，生物利用度更高，初始剂量每周80~120IU/kg，分2~3次给药。长效ESAs：包括达依泊汀α、聚乙二醇化促红素，半衰期延长至24~48小时，初始给药每2周1次，达标后可改为每4周1次给药，依从性显著优于短效制剂，适合非透析与透析患者长期维持治疗。3.剂量调整：初始治疗后每2~4周复查Hb，Hb每月升高幅度10~20g/L为理想，若每月升高＜10g/L，排除铁缺乏等因素后可将ESAs剂量增加25%；若Hb升高超过20g/L/月或Hb接近130g/L，将剂量减少25%~50%，必要时暂停给药。4.ESAs低反应性处理：约10%~15%患者给予常规剂量ESAs无法达标，定义为ESAs低反应性，常见原因包括铁缺乏、炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、营养不良、骨髓纤维化、抗EPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等。处理原则：首先排查病因，纠正铁缺乏与炎症，优化甲状旁腺功能，增加ESAs剂量或更换剂型（皮下更换静脉、短效更换长效），PRCA患者需停用ESAs，必要时给予免疫抑制治疗或肾移植。5.不良反应监测：常见不良反应为高血压，约20%~30%患者可出现血压升高，尤其Hb快速升高时更易发生，需调整降压药物，控制Hb升高速度；其他包括血栓栓塞、癫痫发作、纯红细胞再生障碍等，需定期监测。（四）低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）HIF-PHI是新型口服肾性贫血治疗药物，通过抑制HIF脯氨酰羟化酶，稳定内源性HIF表达，生理性促进EPO合成与释放，同时下调铁调素水平，促进铁吸收与利用，兼顾改善EPO生成不足与铁代谢紊乱两大核心机制。1.适用人群：所有分型的肾性贫血患者，尤其适用于：①非透析CKD患者口服治疗，依从性高；②ESAs低反应性患者；③合并炎症状态、功能性缺铁患者；④对ESAs过敏患者。目前中国获批上市的HIF-PHI包括罗沙司他、达普司他、伐度司他。2.给药方案：罗沙司他：初始剂量按体重给药：体重＜60kg者每次70mg，体重≥60kg者每次100mg，每周3次口服，可不受进食影响。达普司他：初始剂量每次1mg，每周3次口服，最大剂量每周不超过3mg。伐度司他：初始剂量每次5mg，每日1次口服。3.剂量调整：同ESAs，每2~4周监测Hb，根据Hb水平调整剂量，维持Hb在110~130g/L区间。HIF-PHI降低铁调素作用显著，部分单纯铁缺乏患者可单药治疗纠正贫血，无需额外补充铁剂；合并绝对缺铁患者仍建议补充铁剂，优先口服，必要时静脉补充。4.安全性与注意事项：HIF-PHI总体安全性良好，常见不良反应包括高钾血症、血压异常、丙氨酸氨基转移酶升高，多数为轻度可耐受。对于合并恶性肿瘤病史的患者，因HIF通路可能促进肿瘤血管生成，需充分评估获益风险后个体化使用；透析患者使用HIF-PHI无需调整给药途径，口服即可维持稳定Hb；多项中国循证研究显示，HIF-PHI纠正贫血疗效不劣于ESAs，对铁代谢改善更优，尤其适合合并炎症与功能性缺铁患者。（五）输血治疗输血仅用于肾性贫血的急救挽救治疗，不推荐作为常规贫血治疗手段，因为输血可抑制内源性EPO生成，增加过敏、感染、铁过载、同种异体抗体致敏（影响后续肾移植配型）风险。输血指征：①严重贫血合并急性溶血、出血，出现血流动力学不稳定、重要脏器缺氧表现（如急性心梗、脑缺氧）；②Hb＜60g/L，合并明显贫血症状，药物治疗无法快速纠正；③拟行手术或侵入性操作需要快速提升Hb。推荐尽量输注去白细胞悬浮红细胞，根据患者耐受情况小剂量输注，避免Hb过度升高。（六）透析患者肾性贫血特殊管理维持性血液透析患者失血是贫血加重的重要原因，推荐优化透析管路抗凝方案，减少透析后管路残血，推广自体血液回输，减少不必要的采血化验，降低医源性失血。腹膜透析患者铁缺乏发生率略低于血液透析，但仍需规律监测铁代谢，HIF-PHI口服治疗便利性优于ESAs，适合腹膜透析患者长期管理。肾移植术后患者贫血发生率约30%~40%，原因包括免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）骨髓抑制、慢性移植肾肾病、排斥反应等，治疗原则同普通CKD患者，优先纠正病因，选择HIF-PHI或ESAs治疗，注意评估免疫抑制剂影响。六、特殊人群管理（一）老年CKD患者老年患者常合并心血管基础疾病、糖尿病，对缺氧耐受性差，同时血栓风险更高，推荐治疗目标Hb维持在110~120g/L即可，不建议追求高Hb水平；初始治疗剂量适当减少，缓慢提升Hb，密切监测血压与血栓事件。（二）糖尿病肾病患者糖尿病肾病是中国CKD首位病因，糖尿病肾病患者肾性贫血发生更早，CKD3期患病率可达60%以上，且常合并胰岛素抵抗与微炎症，ESAs反应性差，优先推荐HIF-PHI治疗，更有利于纠正贫血，同时需密切监测血糖与血钾变化。（三）妊娠合并CKD患者妊娠女性生理状态下Hb会因血液稀释降低，治疗目标为Hb维持在105~115g/L，优先选择口服铁剂纠正缺铁，必要时给予静脉铁剂，ESAs属于妊娠B类药物，可