中国食管癌诊疗指南（2024版）

中国食管癌诊疗指南（2024版）一、流行病学与高危人群筛查（一）流行病学特征2024年国家癌症中心最新数据显示，我国食管癌年新发病例约32.4万，年死亡病例约25.8万，发病率和死亡率分别居所有恶性肿瘤第6位和第4位。病理类型存在显著地域差异：太行山区、苏北地区、川北地区等高发区90%以上为鳞状细胞癌（ESCC），东部沿海经济发达地区腺癌（EAC）占比逐年升高，目前已达15%~20%。发病高危因素明确：ESCC与吸烟、重度饮酒、烫食摄入（≥65℃）、亚硝胺暴露、口腔卫生不良、HPV16/18感染相关；EAC主要危险因素为胃食管反流病（GERD）、Barrett食管、肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟。（二）高危人群定义符合以下任意1项者即为食管癌高危人群，需启动筛查：①年龄≥40岁；②长期居住于食管癌高发区；③有食管癌家族史；④有吸烟史（吸烟指数≥400年支）或重度饮酒史（酒精摄入量≥15g/日，持续≥5年）；⑤有头颈部或呼吸道鳞状细胞癌病史；⑥有Barrett食管、GERD、贲门失弛缓症、腐蚀性食管狭窄病史；⑦有喜食烫食、腌制食品、霉变食物等不良饮食习惯。（三）筛查方案1.初筛：采用食管癌细胞学富集检测（食管拉网法或磁控胶囊食管细胞学检测）联合血清肿瘤标志物（SCC、CYFRA21-1、CEA、p53自身抗体），初筛阳性者进一步行内镜检查。磁控胶囊食管细胞学检测对高级别上皮内瘤变及以上病变的敏感度达90.2%，特异度达94.7%，适用于大规模人群初筛。2.精筛：普通白光内镜（WLE）联合碘染色（卢戈液）及指示性活检是ESCC筛查的金标准，碘染色后不着色区且边界清晰者提示鳞状上皮异常，活检确诊率达98%以上。对于EAC高危人群，采用WLE联合窄带成像（NBI）+共聚焦激光显微内镜（CLE），对Barrett食管相关不典型增生的诊断敏感度达92.6%，可避免不必要的多点活检。3.筛查频次：高危人群每2年筛查1次，首次筛查发现低级别上皮内瘤变者每年复查1次，高级别上皮内瘤变者需立即干预。二、诊断与分期（一）临床表现早期食管癌多无特异性症状，部分患者可出现进食哽咽感、胸骨后异物感、烧灼感或隐痛；进展期典型症状为进行性吞咽困难、体重下降、胸痛；晚期可出现声音嘶哑（喉返神经受累）、呛咳（食管气管瘘）、呼吸困难（纵隔受累）、骨痛（骨转移）等表现。（二）影像学检查1.食管钡餐造影：作为初筛检查，可显示食管黏膜紊乱、充盈缺损、龛影、管腔狭窄等表现，对颈段、胸上段食管病变的定位价值优于内镜，对食管蠕动功能的评估为内镜检查补充。2.颈胸腹部增强CT：食管癌分期的常规检查手段，可评估病变外侵深度（T分期准确率72%~85%）、区域淋巴结转移（N分期准确率65%~78%）、远处脏器转移（肝、肺、肾上腺转移检出率≥90%）。2024版新增推荐：增强CT薄层扫描（层厚≤1mm）联合三维重建可进一步提高T、N分期准确率，尤其适合评估胸段食管与主动脉、气管的关系。3.食管超声内镜（EUS）：T、N分期的最优检查手段，T分期准确率达85%~92%，对区域淋巴结转移的诊断敏感度达84%，特异度达89%，可引导淋巴结穿刺活检明确性质。EUS对黏膜下病变的鉴别价值显著优于CT及普通内镜。4.PET-CT：推荐用于Ⅲ~Ⅳ期患者排除远处转移，对常规CT未发现的隐匿性淋巴结转移、远处转移的检出率达15%~20%，可指导放疗靶区勾画及术后复发风险评估，对于放化疗后疗效评估的价值优于常规影像学检查。5.颈部超声：常规评估颈深、锁骨上淋巴结转移情况，引导可疑淋巴结穿刺活检，敏感度达88%。（三）病理诊断1.活检标本诊断：需明确病理类型（鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、神经内分泌癌等）、分化程度、是否存在脉管癌栓、神经侵犯，并常规行PD-L1表达检测（CPS评分）、错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测。对于疑似上皮内瘤变的活检标本，需标注病变累及范围及深度。2.根治性切除标本诊断：除上述指标外，需明确肿瘤浸润深度（pT分期）、清扫淋巴结总数及阳性淋巴结数（pN分期）、切缘状态（近端、远端、环周切缘），环周切缘阳性定义为肿瘤距切缘＜1mm。术后标本需加做HER2检测（仅针对食管腺癌及食管胃结合部腺癌SiewertⅠ/Ⅱ型），HER2阳性定义为免疫组化3+，或免疫组化2+经FISH检测证实基因扩增。（四）分期标准采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版食管癌TNM分期系统，结合我国人群数据新增食管鳞癌分期补充说明：pN1期定义为1~2枚区域淋巴结转移，pN2期为3~6枚，pN3期为≥7枚；食管胃结合部腺癌Siewert分型：Ⅰ型（肿瘤中心位于食管胃结合部上方1~5cm）按食管癌分期，Ⅱ型（位于上方1cm至下方2cm）按食管胃结合部癌分期，Ⅲ型（位于下方2~5cm）按胃癌分期。三、多学科综合治疗策略（一）早期食管癌（Tis~T1aN0M0）1.内镜下治疗：为首选方案，绝对适应证为：肿瘤局限于黏膜上皮层（M1、M2）、无脉管癌栓、分化程度为中-高分化、水平切缘无残留。根据病变特征选择术式：≤2cm的平坦型病变首选内镜下黏膜切除术（EMR）；＞2cm或累及食管环周3/4以上的病变首选内镜下黏膜下剥离术（ESD），ESD术后整块切除率达95%以上，5年总生存率（OS）≥95%。2.ESD术后补充治疗指征：术后病理提示肿瘤浸润至黏膜肌层（M3）或黏膜下浅层（SM1，浸润深度＜200μm）、合并脉管癌栓、分化程度为低分化、水平或垂直切缘阳性者，需补充外科手术或根治性放疗；拒绝补充治疗者需每3个月复查内镜+EUS，密切随访1年。3.外科手术指征：肿瘤浸润至黏膜下深层（SM2及以上）、合并淋巴结转移、病变累及食管环周且内镜下治疗后狭窄风险极高者，可行微创食管切除术（MIE），胸腹腔镜联合MIE的5年OS与开放手术相当，术后并发症发生率降低20%以上。（二）可切除局部进展期食管癌（T1b~T4aN0~N+M0）1.新辅助治疗联合手术：为标准治疗方案：食管鳞癌：推荐新辅助同步放化疗（nCRT），方案为放疗剂量40~41.4Gy/20~23次，同步化疗采用紫杉醇（135mg/m²，d1）+顺铂（75mg/m²，d1），每21天1周期，共2周期。nCRT后4~6周行手术切除，术后pCR率达40%~49%，5年OS达59%，显著优于单纯手术（47%）。2024版新增推荐：PD-L1CPS≥10的鳞癌患者，可在nCRT基础上加用PD-1单抗免疫治疗，术后pCR率可提升至58%，3年无病生存率（DFS）提升12%。食管腺癌：推荐新辅助化疗（nCT）或nCRT，nCT方案为奥沙利铂（130mg/m²，d1）+卡培他滨（1000mg/m²bid，d1~d14），每21天1周期，共3周期，术后5年OS达50%，优于单纯手术（38%）；对于T3~T4a或N+的腺癌患者，nCRT较nCT可进一步降低局部复发率15%。2.术后辅助治疗：未行新辅助治疗的患者：术后病理为pT2及以上或N+的鳞癌患者，推荐术后辅助化疗（紫杉醇+顺铂，4周期），5年OS较观察组提升9%；pT3~T4a或N+的腺癌患者，推荐术后辅助放化疗。新辅助治疗后术后的患者：鳞癌患者术后未达pCR者，推荐PD-1单抗辅助免疫治疗1年，3年DFS提升17%；腺癌患者术后HER2阳性者，推荐曲妥珠单抗联合化疗辅助治疗1年，5年OS提升13%。（三）不可切除局部进展期食管癌（T4bN0~N+M0）1.根治性同步放化疗：为标准方案，放疗剂量60~66Gy/30~33次，同步化疗采用紫杉醇+顺铂或氟尿嘧啶+顺铂方案，2年OS达40%~45%。2024版新增推荐：PD-L1CPS≥1的患者，同步放化疗后联合PD-1单抗巩固治疗1年，3年OS提升22%。2.姑息性放疗：针对无法耐受同步化疗的患者，可行单纯根治性放疗（60~66Gy），或短程姑息放疗（30Gy/10次）缓解吞咽困难、疼痛等症状，症状缓解率达70%以上。（四）晚期/转移性食管癌（Ⅳ期）1.一线治疗：鳞癌：PD-L1CPS≥10者，首选PD-1单抗联合紫杉醇+顺铂方案，中位OS达17.2个月，较单纯化疗提升6.3个月；PD-L1CPS1~9者，PD-1单抗联合化疗中位OS达13.9个月，优于单纯化疗（10.6个月）；PD-L1CPS＜1者，推荐常规化疗（紫杉醇+顺铂或氟尿嘧啶+顺铂）。腺癌：PD-L1CPS≥5者，PD-1单抗联合奥沙利铂+卡培他滨方案，中位OS达16.5个月；HER2阳性者，首选曲妥珠单抗+PD-1单抗+奥沙利铂+卡培他滨方案，中位OS达21.1个月，显著优于传统抗HER2联合化疗方案（16.0个月）。2.二线及以上治疗：一线未使用免疫检查点抑制剂的患者，优先推荐PD-1/PD-L1单抗单药治疗，客观缓解率（ORR）达15%~20%，中位OS达8.5~10.2个月。一线免疫治疗进展的患者，可选择安罗替尼、阿帕替尼等抗血管生成小分子靶向药物，ORR达18%，中位无进展生存期（PFS）达4.1个月；合并HER2扩增的腺癌患者可选择DS-8201等ADC药物，ORR达55%，中位OS达17.8个月。存在FGFR2扩增、NTRK融合等少见靶点突变的患者，可选择对应的靶向药物治疗。3.姑息支持治疗：合并严重吞咽困难者可行食管支架置入、胃造瘘术改善营养状况；骨转移患者可行局部放疗联合地舒单抗、唑来膦酸治疗减少骨相关事件；恶性胸腔积液患者可行胸腔穿刺引流联合胸腔灌注化疗或免疫药物控制积液进展。四、随访策略（一）随访时间根治性治疗后前2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次，5年以后每年随访1次。对于新辅助治疗后未达pCR、术后切缘阳性、淋巴结转移数目≥3枚的高危患者，前2年每2个月随访1次。（二）随访内容每次随访需询问症状、行体格检查、血清肿瘤标志物检测；每6个月行颈胸腹部增强CT检查；每年行胃镜检查，明确吻合口及食管黏膜复发情况；疑似复发或转移患者及时行PET-CT、活检明确诊断。（三）复发干预局部区域复发患者，若既往未