中国过敏性鼻炎诊疗指南2025版

中国过敏性鼻炎诊疗指南2025版一、流行病学全球过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）患病率为10%~40%，中国开展的多中心大样本流行病学调查显示，我国成人AR自报患病率为17.6%，确诊患病率为10.8%~21.5%，2010-2025年期间发病率以年均0.8%~1.0%的幅度增长，青少年发病率增幅显著，12~17岁青少年群体患病率达25.1%。AR可发生于任何年龄，男性患病率略高于女性（18.1%vs16.9%），高发地区为长江流域、华北平原及东南沿海等花粉、尘螨高暴露区域。AR为IgE介导的I型变态反应性疾病，显著增加哮喘、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、特应性皮炎的发病风险，约40%AR患者合并支气管哮喘，70%哮喘患者合并AR，AR控制不佳可使哮喘急性发作风险提升2.3倍，给公共卫生带来显著经济负担，我国AR患者年均直接诊疗支出约1215元/人。二、发病机制与危险因素（一）核心发病机制AR的核心机制为：特应性个体接触变应原后，变应原抗原信息被抗原递呈细胞捕获处理，激活CD4+Th2细胞，诱导B细胞产生特异性IgE，IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体完成致敏。当机体再次接触相同变应原后，变应原与肥大细胞表面的IgE交联，启动肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎性介质，同时招募嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，引发鼻黏膜血管扩张、通透性增高、腺体分泌增加，出现鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等典型症状。近年来研究证实，气道上皮屏障功能损伤是AR发病的始动环节之一，紧密连接蛋白表达下调可导致变应原更容易侵入黏膜下层激活免疫反应，神经调节功能异常也参与了症状发生，鼻黏膜感觉神经末梢受炎性介质刺激可引发过度神经兴奋，加重鼻痒、打喷嚏症状。（二）主要危险因素1.遗传因素：AR具有明确的多基因遗传倾向，父母一方患AR，子女患病风险为普通人群的2.6倍；父母双方均患AR，子女患病风险提升至4.8倍，已定位的易感位点包括HLA-DPB1、IL-4Rα、TLR4等，参与抗原递呈、炎性信号转导等多个核心环节。2.变应原暴露：我国AR的主要吸入性变应原为尘螨（阳性率59.0%）、花粉（42.8%）、真菌（18.5%）、动物皮屑（12.1%）。尘螨以屋尘螨、粉尘螨为优势种类，广泛存在于床垫、沙发、窗帘等家居环境，适宜生存温度为20~25℃、相对湿度≥60%，全年可诱发症状，季节交替湿度升高时症状加重；花粉以豚草、蒿属、葎草、梧桐、悬铃木为主要致敏花粉，北方地区花粉季集中在3~5月（春季树木花粉）、7~9月（秋季杂草花粉），南方地区花粉季延长至2~10月，气候变化导致花期提前、延长，花粉症患者症状持续时间平均增加12天；真菌以链格孢霉、烟曲霉为主要种类，阴雨潮湿环境下高发，可全年致敏。3.环境与行为因素：大气PM2.5浓度每升高10μg/m³，AR发病风险升高1.12倍，PM2.5可破坏鼻黏膜屏障，放大变应原的致敏效应；吸烟（含二手烟）可使AR发病风险升高1.45倍，儿童期被动吸烟可导致气道屏障发育异常，长期患病风险提升2.1倍；过早使用广谱抗生素、剖宫产分娩可改变肠道菌群，降低免疫耐受能力，AR发病风险分别升高1.3倍、1.28倍。三、诊断与分类分型（一）诊断标准1.典型症状：出现鼻痒、阵发性喷嚏（每次连续≥3个）、清水样鼻涕、鼻塞中2项及以上症状，每日症状累计持续≥1小时，可伴有眼痒、流泪、眼结膜充血等眼部症状。2.变应原检测阳性：满足以下任意一项即可：①皮肤点刺试验（SPT）阳性：风直径比阴性对照大≥3mm；②血清特异性IgE（sIgE）检测阳性：sIgE水平≥0.35IU/ml。同时满足以上两项即可确诊AR，临床怀疑合并其他疾病时可完善鼻内镜检查、鼻窦CT检查，评估鼻黏膜形态、排除结构性病变。（二）分类与分度1.按症状持续时间分类：①间歇性AR：症状发作每周<4天，或连续发作<4周；②持续性AR：症状发作每周≥4天，且连续发作≥4周。2.按症状严重程度分度：①轻度AR：症状轻微，不影响睡眠、日常活动、工作学习，无需药物干预或仅需少量药物即可控制；②中-重度AR：症状明显，影响睡眠、日常活动、工作学习，需要规律药物干预控制症状。（三）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①血管运动性鼻炎：症状与AR类似，但变应原检测阴性，症状发作多与温度变化、情绪波动、刺激性气味相关；②非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征：变应原检测阴性，鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞比例≥10%，对糖皮质激素治疗敏感，需排查合并血液系统疾病；③感染性鼻炎：急性感染性鼻炎多由病毒感染诱发，病程≤10天，可伴发热、全身不适，慢性感染性鼻炎多合并细菌感染，分泌物多为黏脓性；④激素性鼻炎：多因长期使用减充血剂、口服避孕药物、内分泌疾病诱发，停药或调整内分泌后症状可缓解；⑤鼻中隔偏曲、鼻腔异物：多表现为单侧鼻塞，鼻内镜检查可明确鉴别。四、治疗AR的防治原则为“防-治-康”全程管理，核心目标为控制症状、改善生活质量、预防并发症。（一）变应原回避变应原回避是AR防控的基础措施，针对不同变应原采取针对性干预：1.尘螨：保持室内相对湿度<50%，定期清洗更换床上用品，温度≥60℃热水可杀死尘螨，避免使用布艺沙发、地毯等容易积尘的家居物品，不建议常规使用化学杀螨剂。2.花粉：花粉季减少室外活动时间，关闭门窗，外出佩戴防护口罩、防护眼镜，返回室内及时清洁鼻腔、更换外衣，空气中花粉浓度较高时可使用空气净化器过滤花粉。3.宠物皮屑：对宠物皮屑过敏者建议不饲养宠物，如必须饲养需将宠物置于室外饲养，定期清洁宠物毛发，使用带有HEPA滤网的空气净化器。4.真菌：及时清理室内潮湿区域积水，避免囤积陈旧物品，保持室内通风干燥。（二）药物治疗药物治疗是AR的主要控制手段，需根据患者症状分度、发作特点、合并疾病个体化选择，优先选择鼻腔局部给药，降低全身不良反应风险：1.鼻用糖皮质激素（INCS）：是目前治疗AR最有效的一线药物，对AR所有鼻部症状（鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏）均有显著改善作用，同时可改善合并的眼部症状，临床有效率达85%以上。国内常用药物包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，常规剂量每日晨起喷鼻1次，中-重度持续性AR可连续使用3个月以上，安全性良好，局部不良反应主要为鼻腔干燥、鼻出血，多为轻度，通过改变喷药方式（朝向鼻腔外侧壁喷药）、联用鼻腔冲洗可缓解，长期使用未发现明显全身不良反应，儿童、老年患者均可安全使用。2.口服第二代抗组胺药物（OAH2）：为AR一线治疗药物，起效快速，作用持续时间长，可显著改善鼻痒、喷嚏、流涕等症状，对轻度间歇性AR可单独使用，也可与鼻用糖皮质激素联用治疗中-重度AR，临床有效率为70%~80%。常用药物包括氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定等，无明显中枢镇静作用，心脏不良反应风险极低，每日给药1次，疗程根据症状发作时间调整，持续性AR可连续使用4周以上。3.鼻用抗组胺药物：为AR一线治疗药物，局部给药直接作用于鼻黏膜，起效时间更快（15~30分钟），适用于症状间歇性发作的患者，常用药物为氮卓斯汀鼻喷剂，每日2次给药，局部不良反应轻微，少数患者出现口苦，可自行缓解。4.口服白三烯受体拮抗剂（LTRA）：为AR二线治疗药物，可特异性阻断半胱氨酰白三烯受体，减轻气道炎症，尤其适用于合并支气管哮喘的AR患者，也可用于对糖皮质激素治疗反应不佳、以鼻塞为主要症状的AR患者，常用药物为孟鲁司特钠，每日睡前口服1次，安全性良好，近年来警示偶发的精神不良反应（兴奋、睡眠障碍），需要关注，建议有精神疾病病史患者慎用。5.鼻用减充血剂：用于缓解严重鼻塞症状的短期对症处理，可收缩鼻黏膜血管，快速减轻鼻塞，起效时间为10分钟左右，常用药物为羟甲唑啉、萘甲唑啉，连续使用不超过7天，长期使用可引发药物性鼻炎，禁止儿童、妊娠期女性使用。6.肥大细胞膜稳定剂：为AR辅助治疗药物，起效较慢，安全性高，多用于轻症AR或预防发作，常用药物为色甘酸钠鼻喷剂，每日3~4次给药，妊娠期患者可酌情使用。7.鼻腔冲洗：为AR基础辅助治疗措施，可清除鼻腔分泌物、变应原、炎性介质，减轻黏膜水肿，改善鼻黏膜纤毛功能，可单独用于轻症AR，也可作为药物治疗的辅助手段。常用冲洗液为生理盐水或2.3%高渗盐水，每日1~2次，高渗盐水缓解鼻塞水肿效果更优，连续使用不超过4周，避免长期使用引发鼻黏膜干燥。8.抗IgE抗体、抗IL-5/IL-5R抗体等生物制剂：用于常规药物、变应原特异性免疫治疗控制不佳的重度难治性AR合并哮喘患者，可显著降低血清游离IgE水平，减轻全身变态反应，奥马珠单抗在我国获批用于过敏性哮喘合并AR，临床数据显示可使76%的难治性AR患者症状评分下降≥50%。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是唯一可以改变AR自然进程的病因治疗方式，通过逐渐增加变应原提取物的剂量，诱导机体产生免疫耐受，停止治疗后仍可长期维持疗效，可预防AR进展为哮喘，降低新变应原致敏风险。1.适应症与禁忌症：适应症：①尘螨、花粉等明确吸入性变应原致敏的AR患者；②药物治疗无法有效控制症状的中-重度持续性AR；③合并轻度过敏性哮喘的患者。禁忌症：①未控制的重度哮喘或哮喘急性发作期；②合并严重自身免疫性疾病、免疫缺陷、恶性肿瘤；③妊娠期间不启动AIT治疗，已耐受治疗的患者可继续；④对变应原提取物严重过敏史；⑤年龄<5岁不推荐皮下注射免疫治疗。2.给药方式：目前临床常用给药途径为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），我国获批的标准化变应原制剂主要为尘螨制剂，蒿属花粉变应原制剂已完成III期临床即将上市：①SCIT：常规治疗分为剂量递增阶段和维持阶段，总疗程3~5年，多中心临床数据显示，SCIT治疗尘螨过敏性AR的总体有效率为78%~85%；②SLIT：分为皮下滴剂和舌下片剂，患者可居家用药，安全性优于SCIT，全身不良反应发生率约为SCIT的1/5，总疗程同样需要3~5年，总体有效率为75%~82%。3.不良反应管理：SLIT多为轻度局部不良反应（口腔瘙痒、肿胀），多在治疗1~2周自行缓解；SCIT局部不良反应包括注射部位红肿、瘙痒，全身不良反应多为轻度荨麻疹、鼻炎发作，严重过敏反应发生率约为0.1%/1万次注射，治疗需在具备急救条件的医疗机构进行，注射后需观察30分钟方可离开。（四）外科治疗外科治疗为AR的辅助治疗手段，用于规范药物和免疫治疗无效、合并鼻腔结构性病变、严重影响生活质量的患者，治疗目的为改善鼻腔通气引流、降低鼻黏膜高反应性，不能改变AR的变态反应进程，术前需充分评估手术获益，严格把握适应症：1.常用术式包括：①选择性神经切断术：翼管神经切断术、鼻后神经切断术，适用于以大量清水样流涕为主要症状的AR，近期有效率约70%~80%，可显著改善流涕、鼻塞症状，主要不良反应为眼干，发生率约5%~10%；②下鼻甲部分切除术/低温等离子消融术：适用于合并下鼻甲肥大、药物治疗无法缓解鼻塞的AR，可缩小下鼻甲体积改善通气，保留鼻黏膜功能；③鼻中隔矫正术：适用于合并鼻中隔偏曲、影响鼻腔通气引流的患者。（五）合并疾病的处理AR患者多合并其他变应性疾病，需要采取上下气道同治原则：①合并支气管哮喘：需同时评估上下气道，使用鼻用糖皮质激素联合口服白三烯受体拮抗剂、哮喘控制药物，AIT适用于AR合并轻中度哮喘的患者，可同时改善鼻炎和哮喘症状；②合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉：在AR治疗基础上，规律使用鼻用糖皮质激素，药物控制不佳可选择鼻窦手术，术后坚持长期随访管理；③合并过敏性结膜炎：在AR治疗基础上，联合使用抗组胺滴眼液或糖皮质激素滴眼液控制眼部症状。五、特殊人群管理（一）儿童AR儿童AR患病率逐年升高，可影响儿童睡眠、学习，长期鼻塞可影响颌面发育，诊疗需注意：优先选择生理盐水鼻腔冲洗作为基础干预，药物优先选择儿童适应症明确的鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松适用于3岁以上，丙酸氟替卡松适用于4岁以上）、第二代口服抗组胺药物（西替利嗪适用于6月龄以上，氯雷他定适用于2岁以上），剂量按照体重调整，避免使用鼻用减充血剂。5岁以上明确尘螨过敏的患儿可尽早启动AIT治疗，可降低儿童期哮喘发病风险。（二）妊娠期AR妊娠期AR发病率约为20%~30%，部分患者原有AR症状可加重，需优先采取变应原回避、鼻腔冲洗等非药物干预，必须用药时选择美国FDA妊娠分级B类药物，可谨慎使用口服氯雷他定（B级）、鼻用布地奈德（B级），避免使用口服白三烯受体拮抗剂、变应原免疫治疗，禁止使用鼻用减充血剂。（三）老年AR老年AR多合并高血压、糖尿病、前列腺增生等基础疾病，需避免使用有镇静作用的第一代抗组胺药物，避免使用鼻用减充血剂引发血压升高，优先选择鼻用糖皮质激素、第二代无镇静作用的口服抗组胺药物，注意评估药物相互作用。六、疾病管理与患者教育AR为慢性疾病，需要长期管理，推荐建立AR患者慢病档案，根据季节变应原浓度预测提前1~2周启动预防性用药，减少症状急性发作；引导患者做好症状日记，根据症状控制情况调整治疗方案，对于控制良好的中-重度AR，可采取降级治疗（减少药物剂量/给药频率），症状反复时升级治疗。患者教育是AR管理的核心内容，需纠正患者常见认知误区：①纠正“AR是小病不用治”的误区，告知AR控制不佳会引发哮喘、鼻窦炎等并发症，严重影响